磁共振IDEAL-IQ對AFP陰性肝細胞癌和局灶性結節性增生的診斷價值

李少朋，鄧克學

作者單位：中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)南區影像中心，合肥 230032

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是肝臟最常見原發惡性腫瘤，中國人群多發生在乙肝肝硬化基礎上，惡性程度高、預后較差[1]。肝臟局灶性結節性增生(focal nodular hyperplasia，FNH)發病率僅次于肝臟海綿狀血管瘤，大都沒有乙肝病史，可以長期隨訪無需手術[2]。兩者均為肝臟局灶性富血供病變，結合影像學表現及實驗室檢查鑒別不難，但部分HCC患者實驗室檢查腫瘤標志物甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)正常，影像學表現與FNH有部分重疊之處，給兩者鑒別診斷帶來了難題。由于兩者病理基礎不同，目前主要利用肝臟特異性對比劑釓塞酸二鈉增強磁共振[3]、體素內不相干運動擴散加權成像[4]、紋理分析[2]及人工智能[5]等來進行鑒別。磁共振量化技術非對稱回波的最小二乘估算法迭代水脂分離(iterative decomposition of water and fat with echo asymmetry and least squares estimation quantification sequence，IDEAL-IQ)序列是由GE公司研發的可以定量測量組織內鐵、脂肪等含量的序列，目前該序列主要集中在肝臟、脾臟、骨髓等臟器的脂肪含量和鐵沉積程度定量研究[6-8]，在HCC 中的應用研究目前未見文獻報道。肝臟報告與影像數據系統(The Liver Imaging Reporting And Data System，LI-RADS)提出診斷HCC主要征象包括動脈期非環狀高強化、強化包膜、非周邊廓清、超閾值生長，病灶內乏鐵和脂肪變性分別是次要非特異性和特異性征象[9]。本研究擬利用該序列定量分析AFP陰性HCC和FNH病灶中脂肪變性和鐵缺失和程度，探討這兩種HCC次要征象在兩者中的鑒別診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年7月至2021年12月我院經手術病理證實的28例HCC和11例FNH病例，另4例FNH經影像學診斷(動脈期明顯攝取、后期持續強化或應用肝膽特異性對比劑肝膽期強化，病灶內出現瘢痕并延遲強化[10])證實。納入標準：(1)腫瘤指標AFP 陰性；(2)肝內單發病灶；(3)沒有合并門靜脈瘤栓和周圍淋巴結轉移；(4)病灶最大徑大于1 cm；(5)經手術病理證實或符合影像學診斷標準。排除標準：(1)臨床及影像資料不完整；(2)磁共振檢查前接受相關治療。本研究經過本院醫學倫理委員會批準(批準文號：2022-RE-031)，免除受試者知情同意。

1.2 MR檢查方法與圖像分析

患者就診后均行磁共振掃描(Discovery MR750，3.0 T，GE Healthcare，USA)，檢查前所有患者均空腹6 h以上。采用48通道相控陣腹部表面線圈，腹部綁定呼吸門控進行呼吸觸發，掃描序列包括常規腹部平掃序列[T1加權成像(T1 weighted imaging，T1WI)、T2 加權成像(T2 weighted imaging，T2WI)]和IDEAL-IQ 序列。IDEAL-IQ序列掃描參數：TR=6.6 ms，TE=1.7 ms，層厚=5 mm，帶寬=111 kHz，FOV=44 cm×44 cm，矩陣=256×256，翻轉角=3°，NEX=1.00，一次屏氣掃描32層。

將圖像傳至AW 4.7 工作站，利用后處理軟件測量相關參數。為了獲得IDEAL-IQ 序列脂肪分數(fat fraction，FF)值及R2*弛豫率值，2 名高年資腹部影像科醫生(1 名具有9 年工作經驗，1 名具有15 年工作經驗)將感興趣區放置于病灶內。參考平掃、彌散及增強圖像，如果病灶表現為均質性，沿著病灶邊緣徒手繪制感興趣區，避開周圍血管或膽管結構；如果病灶表現為不均質性，當病灶直徑＞3 cm 時，3 個相同大小的感興趣區置于病灶最大層面，避開出血囊變區域，計算均值；當病灶直徑＜3 cm 時，選取病灶最大層面放置感興趣區，感興趣區大小超過病灶最大截面1/2。同時，盡量選取肝門水平肝右前葉、右后葉及左內葉各放置相同大小的感興趣區(約150 mm2)，避開血管、膽管及病灶，計算背景肝組織FF 及R2*弛豫率值。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 AFP陰性HCC與FNH臨床、影像資料

HCC 組男23 例，女5 例，年齡42～78 (61.8±10.4)歲。FNH 組男7 例，女8 例，年齡22～36 (28.1±5.9)歲。HCC 組合并乙肝病史20 例，FNH 組合并乙肝病史4 例。HCC 組病灶最大徑1.7～13.6 (5.5±3.1) cm；FNH 組病灶最大徑3.5～9.6(5.3±2.1) cm，差異無統計學意義(P＞0.05) (表1)。HCC 組6 例由于明顯脂肪變性在T1WI、T2WI 壓脂序列病灶呈混雜信號，正反相位序列可見信號減低，余22例HCC及FNH在T1WI呈稍低信號、T2WI 壓脂序列呈稍高信號；HCC 組6 例病灶中心出現瘢痕，FNH 組9 例病灶中心出現瘢痕；HCC 組19 出現包膜信號，FNH 組2 例出現包膜信號。9 例HCC 增強掃描病灶表現為持續性強化，19例表現為“快進快出”強化方式(表2)；其中13例行肝臟特異性對比劑磁共振增強掃描，4在肝膽特異期表現為等/高信號；15例FNH組均行肝臟特異性對比劑增強MR掃描，均表現為持續性強化方式，肝膽特異期表現為等/高信號。

表1 AFP陰性HCC與FNH臨床相關資料

表2 AFP陰性HCC與FNH MR表現

2.2 一致性檢驗

兩位觀察者AFP 陰性HCC 組和FNH 組病灶、背景肝組織FF值及R2*測量結果一致性檢驗見表3、4。兩位觀察者所得參數結果組內相關系數均＞0.75，說明FF、R2*測量結果重復性較好，可以進行下一步統計學分析。

表3 兩位醫生HCC組不同參數測量ICC結果(±s)

表3 兩位醫生HCC組不同參數測量ICC結果(±s)

注：HCC：肝細胞癌；ICC：組內相關系數；FF：脂肪分數；CI：置信區間。

R2*病灶(Hz)R2*肝臟(Hz)HCC組觀察者1觀察者2 ICC值95% CI FF病灶(%)8.51±6.34 8.04±6.02 0.973 0.942～0.988 FF肝臟(%)3.94±2.40 3.69±2.21 0.954 0.897～0.979 57.69±10.49 58.06±10.06 0.969 0.934～0.985 20.89±5.59 21.33±5.95 0.924 0.843～0.964

表4 兩位醫生FNH組不同參數測量ICC結果(±s)

表4 兩位醫生FNH組不同參數測量ICC結果(±s)

注：FNH：局灶性結節性增生；ICC：組內相關系數；FF：脂肪分數；CI：置信區間。

FNH組觀察者1觀察者2 ICC值95% CI FF病灶(%)2.47±1.16 2.70±1.24 0.962 0.761～0.99 FF肝臟(%)4.40±3.33 4.05±3.07 0.986 0.921～0.996 R2*病灶(Hz)R2*肝臟(Hz)23.56±6.45 22.60±5.86 0.933 0.804～0.978 42.54±5.45 41.99±5.78 0.901 0.843～0.983

表5 AFP陰性HCC與FNH病灶、肝臟R2*及FF測量結果(±s)

表5 AFP陰性HCC與FNH病灶、肝臟R2*及FF測量結果(±s)

注：AFP：甲胎蛋白；HCC：肝細胞癌；FNH：局灶性結節性增生；R2*：弛豫率值；FF：脂肪分數。

t P R2*HCC 21.15±5.80 57.87±10.37 2.98±1.08 8.28±5.76 4.02±2.54 FNH 22.79±6.07 40.76±4.07 1.90±0.50 2.56±1.25 4.23±3.32 0.396＜0.001＜0.001＜0.001 0.814病灶(Hz)R2*肝臟(Hz)R2*肝臟/R2*病灶FF病灶(%)FF肝臟(%)0.808-5.922-4.432-5.032-0.237

2.3 AFP陰性HCC與FNH R2*弛豫率、FF及ROC曲線

表6 病灶脂肪分數及肝臟R2*/病灶R2*值鑒別AFP陰性HCC與FNH的效能

3 討論

3.1 本研究的創新性

根據LI-RADS，HCC 病灶內鐵缺失和脂肪變性是其次要征象，而FNH組病灶內是否合并脂肪變性既往文獻曾有報道[11]，是否存在鐵缺失未見報道。目前檢測肝臟及病灶脂肪、鐵沉積改變方法主要包括雙能CT、MR 功能成像序列如磁共振波譜(magnetic resonance spectroscopy，MRS)、雙回波序列及磁敏感加權成像(susceptibility weighted imaging，SWI)等[12-15]。雙能CT和MRS可以準確量化，但CT 具有輻射而MRS 的掃描及后處理技術要求較高；雙回波序列及SWI 可以分別顯示脂肪及鐵沉積情況，但不能準確量化。磁共振IDEAL-IQ 序列掃描采用高效并行成像技術，一次屏氣掃描(16 s 左右)經重建后可以得到包括FF 圖、R2*弛豫率圖、水像、脂像、正相位和反相位六組圖像，并且由于去除了T2*效應、磁場不均勻性、T1磁豫等，不僅可以顯示病灶是否合并脂肪變性，且脂肪含量測定結果更加準確[16]。本研究首次提出利用IDEAL-IQ序列顯示并定量評估HCC、FNH 病灶內脂肪變性及鐵沉積程度的可行性，對指導臨床鑒別AFP陰性HCC和FNH有一定的臨床意義。

3.2 AFP陰性HCC與FNH臨床資料及常規影像學差異

HCC 和FHN 均為肝臟局灶性富血供占位性病變，HCC 患者大部分有乙肝病史，腫瘤標志物AFP 升高；FNH 患者基本沒有肝臟相關病史，AFP 值正常。AFP 數值的不同在兩者鑒別診斷中有重要價值，但部分HCC患者沒有乙肝丙肝等病史或者AFP值處于正常值范圍。FNH 發病年齡30～50 歲多見[17]，HCC 發病年齡不等，譚玉英等[18]報道兩者之間年齡差異無統計學意義。本研究兩組患者年齡差異較大，筆者推測與目前入職需常規體檢而意外發現有關，發病年齡均較輕。

FNH影像學檢查可以發現中心瘢痕并出現延遲強化，這是FNH 的重要影像學特征和診斷依據，但部分病灶并無中心瘢痕[19]，本組15例FNH有6例未見明確中心瘢痕形成，HCC組6例病灶可見中心瘢痕，這給鑒別診斷帶來了一定困難。HCC病灶周圍由于纖維結締組織增生而形成包膜，本組28例有19例出現包膜；FNH雖然較少出現包膜，少數由于周圍肝實質受壓、炎性反應等而出現，本組15 例FNH 有2 例出現包膜。磁共振肝臟特異性對比劑釓塞酸二鈉作為一種靶向對比劑，功能正常的肝細胞可以攝取對比劑[20]，其應用提高了HCC 與FNH 診斷的準確率；但具有一定的局限性比如費用較高，掃描過程需要患者多次憋氣配合等；此外，約10%高分化HCC 腫瘤組織可以表達有機陰離子轉運多肽，肝膽特異期也可以部分攝取表現為等信號[21]，這與FNH的表現有部分重疊之處。

3.3 IDEAL-IQ 序列在AFP 陰性HCC 與FNH 中的鑒別診斷價值及病理基礎

HCC病灶內脂肪變性與血供變化有關，在HCC發生發展過程中，供血血管逐步由門靜脈過渡至肝動脈，這一過程中病灶出現供血血管減少、血供不足的情況，腫瘤細胞由于沒有足夠的血液供應處于乏氧狀態影響代謝而出現脂肪變性[27]。Matondang等[28]報道了一組HCC合并脂肪變性的病例，均是高或中分化HCC；隨著腫瘤進展，腫瘤合并脂肪變性變得少見。肝臟占位性病變中，合并脂肪變性更多見于HCC，且多發生于早期階段、預后較好[29-30]。FNH不是真正的腫瘤性病變，極少出現脂肪變性，部分學者認為少數FNH出現脂肪變性可能與脂肪肝背景有關或者病變壓迫周圍肝組織導致缺血或尚不明確的副產物等[11]，主要見于比較少見的不典型FNH[31]。本組28例HCC病灶FF值明顯高于FNH組(P＜0.05)，其中只有6例HCC在正反相位序列出現信號減低，余22例HCC及15例FNH正反相位序列均未見信號改變，反映了定量測量FF值對顯示病灶脂肪變性及鑒別診斷的重要價值。

本研究不足之處：(1) FNH 組病例數較少，可能會引起結果偏倚，未來進一步擴大樣本量，并與病理相結合分析影像學特征；(2) HCC 組高分化及中-高分化病例占1/3，低分化HCC只有1 例，沒有對HCC 組進行病理學分級、比較不同病理級別HCC與FNH之間參數的差別，今后擴大病例數量后比較不同級別HCC之間及其與FNH的差異。

綜上所述，AFP 陰性HCC 與FNH 在增強CT 或MRI 表現為富血供病變，影像學特點有一定的重疊之處。磁共振IDEAL-IQ序列參數FF值、肝臟R2*/病灶R2*值在兩者之間具有良好的鑒別診斷效能，對于鑒別困難的HCC 和FNH 是很好的補充，且IDEAL-IQ序列掃描時間短，具有較高的臨床應用價值。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。