宮腔鏡切除經聚焦超聲消融降型后子宮肌瘤(FIGO II～III)的療效及安全性臨床研究*

吳敏，何玉春，何佳，陳澤，王雅溱，李曉輝，張代碧，李海燕，郭旭，冉峰，雷婷婷

629000四川 遂寧,遂寧市中醫院暨遂寧市婦幼保健院 婦產科

子宮平滑肌瘤是最常見的女性生殖系統良性腫瘤之一，其發病率在不同種族存在差異，但普遍認為育齡期婦女的25%～40%罹患子宮肌瘤[1]。子宮肌瘤的臨床表現有經量增多、經期延長、貧血、尿頻、尿急，甚至影響女性的生育狀況，造成不孕、流產和早產等。子宮肌瘤引起的癥狀與位置和大小有關，針對不同位置的子宮肌瘤，常采取不同的治療方式。

根據國際婦產科聯盟(Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO)對子宮肌瘤的分型描述，0型為帶蒂黏膜下肌瘤，Ⅰ型、Ⅱ型為無蒂黏膜下肌瘤，其中Ⅰ型子宮肌瘤體積向肌層擴展≤50%，Ⅱ 型子宮肌瘤體積向肌層擴展>50%，Ⅲ型肌瘤為緊貼子宮內膜的肌壁間肌瘤，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5 mm[2]。宮腔鏡下子宮肌瘤電切術(transcervical resection of myoma,TCRM)通過人體自然腔道，能切除部分0～Ⅱ型肌瘤，因其具有低創傷、出血較少、保護子宮肌壁解剖學結構、手術時間短、快速恢復、并且能夠縮短術后等待妊娠時間等優點，近年來已成為黏膜下肌瘤的標準術式[3]。但對于肌瘤直徑過大(>5 cm)、肌瘤分型較高(≥Ⅲ型)及肌瘤內血供豐富的病灶，直接經宮腔鏡下切除手術困難大、時間長、出血多[4]。對于肌壁間肌瘤(Ⅲ型)或體積過大的黏膜下肌瘤(FIGO Ⅰ～Ⅱ型)的處理，宮腔鏡存在禁忌癥，常采用經腹或腹腔鏡行肌瘤剔除術，沒有生育要求者行子宮切除術。但經腹或腹腔鏡下肌瘤剔除術會破壞漿肌層，延長術后等待妊娠時間，增加妊娠期子宮破裂等不良妊娠結局的發生率，且腹腔鏡對于未凸向于漿膜層肌瘤治療存在一定局限性。雖然全子宮切除術可徹底治愈子宮肌瘤，但手術創傷較大、術后改變女性正常解剖結構、影響女性內分泌功能、喪失生育力以及有導致盆腔粘連風險[5]。遂寧市中醫院前期研究顯示：經過聚焦超聲消融手術(focused ultrasound ablation surgery,FUAS)預處理，可使部分Ⅱ～Ⅲ型(FIGO分型)肌瘤凝固壞死的同時實現快速降型，即Ⅱ型、Ⅲ型肌瘤降型為Ⅰ型、Ⅱ型肌瘤，使部分不具備TCRM適應證的Ⅱ型和Ⅲ型肌瘤患者獲得TCRM的機會。可在去除病灶的同時保留子宮漿肌層完整性，縮短術后等待妊娠時間，同時可以獲得病理診斷[6]。雖然有前期FUAS對子宮肌瘤降型的可行性及初步降型率的相關研究，但子宮肌瘤FUAS降型后行TCRM切除的治療方式尚無相關安全性及療效分析報道。

本文擬通過回顧性研究，將TCRM切除子宮黏膜下肌瘤(FIGO 0～Ⅱ)作為對照組，與經FUAS降型后接受TCRM切除子宮肌瘤(FIGO Ⅱ～Ⅲ型)的治療情況進行比較，進一步探索FIGO Ⅱ～Ⅲ型子宮肌瘤降型后行TCRM手術的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 將2020年1月至2022年1月在遂寧市中醫院經FUAS降型后行TCRM手術的患者納入試驗組(FUAS+TCRM組)，同期符合宮腔鏡適應證常規行TCRM的0～Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤患者納入對照組(TCRM組),收集患者肝腎功能、絕育手術史、年齡、BMI、宮腔粘連、術前合并基礎疾病情況等臨床資料。全部患者在治療前均簽署知情同意書；術前均經宮腔鏡+盆腔MRI聯合評估肌瘤位置及大小。

1.1.2 納入排除標準

1.1.2.1 TCRM組篩選標準 1)0型子宮黏膜下肌瘤；2)肌瘤直徑≤5.0 cm的Ⅰ～Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤；3)有子宮肌瘤伴隨臨床癥狀，如經期延長、月經量增多、貧血等；4)具備隨訪條件。排除標準：1)直徑>5 cm的Ⅰ～Ⅱ型(FIGO分型)子宮肌瘤，Ⅲ～Ⅶ型(FIGO分型)的子宮肌瘤；2)有宮腔鏡治療禁忌證：如宮頸無法充分擴張、生殖道感染急性期等；3)嚴重內科疾病不能耐受手術；4)疑似或確診惡性腫瘤。

1.1.2.2 FUAS+TCRM組篩選標準 1)肌瘤直徑>5 cm的Ⅱ型肌瘤(FIGO分型)；2)有癥狀的FIGO Ⅲ型肌瘤(FIGO分型)；3)有子宮肌瘤伴隨臨床癥狀，如月經量增多、經期延長、貧血等；4)具備隨訪條件。排除標準：1)≤5 cm的Ⅰ～Ⅱ型黏膜下肌瘤，0型子宮黏膜下肌瘤，無癥狀的Ⅲ型肌瘤，Ⅳ～Ⅶ肌瘤(FIGO分型);2)有FUAS或宮腔鏡治療禁忌證：如無法建立安全聲通道、宮頸無法充分擴張、生殖道感染急性期；3)嚴重內科疾病不能耐受手術的；4)子宮腺肌瘤；5)疑似或確診惡性腫瘤。

1.1.3 手術方法 FUAS治療：所有患者在治療前晚口服聚乙二醇電解質散清潔洗腸，行皮膚準備，術前3天膀胱鍛煉。治療前常規備皮，治療過程中通過灌入溫生理鹽水調節膀胱容積，以獲得安全的聲通路。FUAS治療采用JC200型(中國重慶海扶醫療科技股份有限公司生產)聚焦超聲腫瘤治療系統。FUAS治療由具有豐富臨床經驗的專業醫生進行，治療前行機載彩超定位靶區與鄰近組織(膀胱、腸管)的關系，制定適當的治療計劃。治療由病灶深部靠腳側開始治療，焦點距離病灶邊界至少1 cm。術中根據患者反應以及病灶灰度的變化實時調整聲功率及治療節奏。

TCRM手術均在床旁超聲監護下進行。采用Storz單極高頻電發生器為能源，無糖尿病病史患者膨宮介質使用常溫5%葡萄糖，有糖尿病病史使用甘露醇為膨宮介質。膨宮壓力通常為80～100 mmHg，灌流液流速通常為260～400 mL/min，電切功率約80 W，電凝功率約60 W。術前晚于宮頸管內放置一次性使用宮頸擴張用模具預處理，術時患者取膀胱截石位，采用插管全身麻醉，取出宮頸管內宮頸擴張模具，常規消毒鋪巾，依次擴張宮頸至11～12號擴宮棒，置入宮腔鏡電切裝置，行TCRM手術。

FUAS+TCRM組均于FUAS術后1～4日內行宮腔鏡檢查，若降型成功，則行TCRM。于肌瘤表面切割劃開內膜及肌層，若肌瘤凸向宮腔不明顯，使用靜滴縮宮素或泵入垂體后葉素或通過電切鏡進出宮腔，暫停操作，改變宮內壓，促使子宮收縮進而擠壓肌瘤凸向宮腔，然后逐步電切、卵圓鉗夾取肌瘤組織。術后宮腔內安置球囊壓迫止血(非常規)。術中持續心電監護監測生命體征，每半小時行動態血氣分析檢測電解質及指尖血糖，記錄膨宮液出入量，出現電解質紊亂或水中毒等即刻停止手術。

TCRM組：常規行TCRM治療，對于0型黏膜下肌瘤，宮腔鏡下找到肌瘤根蒂部進行切割，鉗夾取出瘤體即可，肌瘤體積較大無法直接夾取出時，在宮腔內將瘤體進行分次切割后再切斷瘤蒂夾出。Ⅰ～Ⅱ型黏膜下肌瘤：電極在肌瘤側方表面交替切割，在瘤體表面形成溝槽樣結構，然后用卵圓抓鉗鉗夾并取出瘤體。切割過程中若無法完全切除，術中酌情泵入縮宮素或垂體后葉素促進子宮收縮，使得肌瘤組織突出于宮腔便于完全切除。

1.2 監測指標

1)一般情況：對患者年齡、BMI、術前宮腔粘連情況、基礎疾病情況、肌瘤體積進行對比分析；2)TCRM手術時間：根據麻醉記錄單上記錄的手術開始、結束時間作為手術時間；3)TCRM術中出血量：通過術前術后血紅蛋白變化情況及術中出血情況評估出血量；4)病灶大小：通過MRI檢查測量三徑值，左右徑(L)、前后徑(W)、上下徑(D)，肌瘤體積計算公式：0.5223×L×W×D(cm3)；5)膨宮液：統計術中使用膨宮液量(L)；6)并發癥：TCRM術中每隔30 min行血氣分析及指尖血糖檢測，記錄發生相應并發癥時間及并發癥類型，包括電解質紊亂、過度水化綜合征(transurethral resection of the prostale,TURP)、子宮穿孔等。

1.3 臨床療效評價指標

1)肌瘤切除率：床旁超聲聯合宮腔鏡術后即刻評估宮腔內肌瘤切除率；2)臨床癥狀改善情況：采用子宮肌瘤健康相關生活質量問卷(UFS-QOL量表)及月經量PBAC量表進行評估。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 人群特征

共81例患者符合篩選條件，納入分析，其中TCRM組患者53例，FUAS+TCRM組28例。所有患者肝腎功能正常，無絕育手術史。兩組患者的年齡、BMI、宮腔粘連、基礎疾病情況差異均無統計學意義(P>0.05)；FUAS+TCRM組病灶體積[35.65(18.98～73.38)]cm3明顯大于TCRM組[6.11(1.09～11.80)]cm3，差異有統計學意義(P<0.01)(表1)。

表1 兩組患者的一般情況對比

2.2 手術情況

手術時間：FUAS+TCRM組所使用手術時間[56.50(42.25～74.50)]min明顯長于TCRM組[35.00(28.00～48.00)]min，差異有統計學意義(P<0.01)。膨宮液量：FUAS+TCRM組所使用膨宮液量[13.50(4.25～20.00)]L多于TCRM組[7.25(4.75～10.00)]L，差異有統計學意義(P=0.011)。兩組患者的術中出血量[40.00(10.00～55.00) mLvs30.00(20.00～50.00) mL]差異無統計學意義(P=0.656)(表2)。

表2 兩種治療方式的術中情況對比

TCRM組中有2例因發生水中毒即刻停止手術操作，肌瘤未完全切除。 FUAS+TCRM組中有2例未達到一次性完全切除，這兩例病例肌瘤體積均超過150 cm3，其中1例因術中發生低鈉血癥，即刻終止手術，肌瘤殘留約50%，1例因肌瘤體積過大(189.49 cm3)、手術時間過長、術中使用膨宮液超25 000 mL，終止手術，擇期行第二次手術切除完全。兩種治療方式的切除率比較差異無統計學意義(96.22%vs96.42%，P=1.000)(表3)。

表3 兩組治療方式子宮肌瘤切除率比較N(%)

2.3 PBAC評分情況

同組患者比較其術前術后的PBAC評分，差異均具有統計學意義(P<0.01)，說明經過兩種治療方式，兩組患者月經量情況均得到顯著改善；橫向比較兩組患者間術前PBAC評分，FUAS+TCRM組術前月經PBAC評分值高于TCRM組，差異有統計學意義(P=0.019)，而兩組患者間術后PBAC值差異無統計學意義(P=0.145)，表明FUAS+TCRM組患者術前月經量多、貧血等癥狀更嚴重，而術后兩組患者月經情況對比差異無統計學意義(表4)。

表4 兩種治療方式月經量改變情況PBAC評分

2.4 生活質量情況

同組患者的術前、術后UFS-QOL評分比較，差異均有統計學意義(P<0.01)，表明兩種方式均能改善患者UFS-QOL生活質量評分；橫向比較，兩組患者間術前UFS-QOL評分差異均無統計學意義(P>0.05)，經過不同治療方式后，兩組患者間的術后UFS-QOL評分差異無統計學意義(P>0.05)(表5、6)。

表5 兩種治療方式子宮肌瘤健康相關生活質量問卷評分比較(UFS部分)

表6 兩種治療方式子宮肌瘤健康相關生活質量問卷評分比較(QOL部分)

2.5 并發癥情況

兩種治療方式的并發癥(包括：TURP、術中電解質紊亂、子宮穿孔、術后感染、術后宮腔粘連)發生率差異均無統計學意義(P=1.000)(表7)。

表7 兩組治療方式并發癥統計N(%)

3 討 論

3.1 TCRM治療子宮黏膜下肌瘤的適應證及局限性

目前公認子宮黏膜下肌瘤的標準術式為TCRM，該手術方式能夠有效緩解子宮肌瘤所致月經異常等臨床癥狀，可恢復患者的生育功能、改善因黏膜下肌瘤所致的妊娠疾病[3]。臨床研究表明，TCRM手術對于月經癥狀的緩解率約70%～99%[7-9]，能有效改善患者經量增多、陰道流血、排液、感染等癥狀，其療效患者滿意。對于有生育要求的患者，在術后較短時間內即可妊娠[3]，且不必承擔妊娠期不良結局，如子宮破裂等風險。但子宮肌瘤經宮腔鏡治療適應證有其明顯的局限性，對于肌瘤體積過大、直徑>5 cm、血供豐富的黏膜下肌瘤，緊貼內膜的有癥狀的子宮肌瘤(FIGO Ⅲ型)，宮腔鏡手術難度大，并發癥明顯增加，存在較多手術禁忌證。前期文獻報道，有學者回顧性分析了13例有癥狀的Ⅲ型子宮肌瘤單純接受宮腔鏡治療的術后效果[10]，有3例出現術后陰道大量出血，4例接受二次手術，3例發生宮腔粘連，研究證實手術難度較高，需要有經驗的醫師操作，在臨床診療中不易推廣。

3.2 巨大子宮黏膜下肌瘤術前預處理方式前期臨床研究

臨床研究表明，通過對較大的子宮黏膜下肌瘤進行術前預處理，使肌瘤縮小后再進行手術，可降低TCRM手術難度、減少術中出血量及并發癥的發生[11]，增加一次性切除率及減少宮腔粘連，對于保護患者生育功能、保護器官完整性具有重要的意義[12]。術前使用促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a)預處理后，可抑制肌瘤生長，有縮小肌瘤的效果。研究顯示，GnRH-a預處理3～6個療程肌瘤縮小20%～77%[13-14]。但GnRH-a預處理僅能縮小肌瘤體積，但不能減少血供，TCRM治療過程中若破壞大血管仍有較高的TURP綜合征發生風險，同時GnRH-a屬于強效HPO軸抑制劑，患者容易出現低雌激素綜合征，如潮熱、盜汗、失眠等不良反應。因體內低雌激素環境，TCRM術后內膜菲薄，生長緩慢，發生宮腔粘連的幾率升高[15]。部分對于GnRH-a不敏感的肌瘤可能瘤體縮小不明顯，常常需要等待較長時間，影響患者生活質量[7、9-10]。此外，也有采用 OPPIuM技術，即宮腔鏡下切除肌瘤部分包膜，等待2月后肌瘤凸向宮腔降型后爭取TCRM機會，但該研究成功的肌瘤體積較小，直徑為(2.9±0.8) cm，2例失敗病例中，肌瘤直徑均>4 cm[16]，對于更大的肌瘤是否同樣有效，目前尚未見相關臨床研究報告。目前臨床療效確切、可操作性強、副反應小的預處理方法尚未明確。

3.3 FUAS治療子宮肌瘤原理及降型作用的初步研究

FUAS治療子宮肌瘤的臨床療效已得到廣泛認可，其原理是利用超聲波在人體的良好穿透性，將超聲波能量聚焦于體內肌瘤靶點上，通過將超聲波的機械效應轉化為熱效應，使焦點處肌瘤組織溫度瞬間升至60～100℃而發生凝固性壞死，從而實現體外對體內病灶的精準治療，并且不損傷周圍正常組織。FUAS治療后，壞死的肌瘤組織可被周圍結構吸收，病灶縮小，從而達到緩解癥狀的目的[17-18]。前期本中心在FUAS治療子宮肌瘤臨床研究中發現[6]，FIGO Ⅱ～Ⅲ型子宮肌瘤經FUAS治療后不僅能達到無創消融的作用，還具有對肌瘤快速降型的效果。其原理為：FUAS治療后使≥5 cm的Ⅱ型肌瘤以及部分Ⅲ型肌瘤(貼近內膜)降型為Ⅰ型、Ⅱ型，消融降型后肌瘤凸向宮腔，且肌瘤包膜大部分血供被消融，使得肌瘤經宮腔鏡下切除成為可能。

3.4 經TCRM途徑切除FUAS降型后的子宮肌瘤(FIGO Ⅱ～Ⅲ)的療效及安全性探討

本研究顯示，經過FUAS的預處理，肌瘤消融后可達到快速降型的目的，使患者短時間內即可獲得TCRM的機會。本研究結果顯示：FUAS+TCRM組治療前肌瘤體積[35.65(18.98～73.38)] cm3顯著大于TCRM組[6.11(1.09～11.80)] cm3，手術時間[56.50(42.25～74.50)minvs35.00(28.00～48.00) min]及術中使用膨宮液量[13.50(4.25～20.00)Lvs7.25(4.75～10.00)L]也均明顯高于常規TCRM手術，但兩組患者的術中出血量、術中術后并發癥發生率差異無統計學意義，顯示FUAS通過消融肌瘤，使肌瘤發生凝固性壞死，阻斷肌瘤血供，從而降低TCRM術中出血風險，保持術中術野清晰，一定程度上降低了宮腔鏡手術難度，而沒有增加宮腔鏡手術并發癥的發生率。研究同樣證實，兩組患者術后1～12月隨訪中，患者子宮肌瘤伴隨癥狀(UFS-QOL量表、月經PBAC評分)均得到緩解，生活質量明顯改善。此外，FUAS對于肌瘤的快速降型作用，縮短患者等待手術時間，減少了患者在肌瘤降型過程中發生排瘤等不適感，同時減少此過程中子宮內膜感染，伴發宮腔粘連的風險。因此本研究認為，FUAS+ TCRM作為一種新型的安全、有效的治療方式，臨床療效確切，為此類非宮腔鏡適應證的肌瘤患者(≥5 cm的Ⅱ型肌瘤以及貼近內膜的Ⅲ型肌瘤)提供了新的治療決策。對于短期內有妊娠需求的女性來說，縮短了術后等待妊娠時間，本研究隨訪過程中發現已有1例患者成功妊娠并生產。

3.5 本研究不足之處

本研究仍有以下不足之處：1)本研究為回顧性研究，篩選納入的患者的基線資料存在偏差，可能影響研究結果；2)本研究因納入病例較少，無法進行多因素統計分析，統計方法存在一定局限性，擬在后續研究中收集大樣本進行進一步統計分析；3)本研究術后隨訪時間尚短，僅對術中情況及術后(1～12月)并發癥進行回顧性研究分析，對于術后遠期內膜恢復情況，尤其是妊娠率及妊娠結局等，缺乏進一步的隨訪數據；4)本研究初步結果顯示FUAS治療使體積較大的Ⅱ型及貼近內膜的Ⅲ型肌瘤降型后，經TCRM切除的治療方式安全、可行，后續擬進一步開展前瞻性研究，進行多中心、大樣本量、隨訪時間較長的深入研究。

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