1例復發卵巢Sertoli-Leydig細胞瘤的臨床診療分析

成星函，胡婷，徐世強，石宇，余健，劉洋，張國楠

610041成都，四川省腫瘤醫院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學醫學院 婦科腫瘤中心(成星函、胡婷、徐世強、石宇、余健、張國楠),腫瘤精準檢測中心(劉洋)

1 病史摘要

患者，女，38歲，因“輸卵管高級別漿液性腺癌外院不全術后化療后復發術后8周期化療后二次復發2周期化療后1+月”于2021年8月首次入我院?；颊?013年10月21日因“停經3月，檢查發現盆腔腫物10天”在外院行“經腹右側輸卵管切除+左側卵巢腫物剝除術+腸粘連松解術”，術后病理診斷示：1)(右輸卵管)癌，傾向高級別漿液性腺癌；2)(左卵巢)低級別漿液性腺癌，部分區域高級別?；颊咭蛴袕娏疑蠖芙^補充手術，術后予紫杉醇+順鉑方案化療9周期，2014年6月27日化療結束，療效評價為：完全緩解(complete response，CR)。2015年6月復查發現盆腔腫物，于2015年6月25日在外院行“經腹全子宮切除術+右側卵巢切除術+左側附件切除術+大網膜切除術+闌尾切除術+盆腔淋巴結清掃術+腹主動脈旁淋巴結取樣術+小腸病損切除術+腸吻合術”，術后病檢示：1)<左、右卵巢>、<大網膜>及<腸管>漿膜和肌壁均查見高級別漿液腺癌，結合病史及免疫組化結果，考慮為右輸卵管癌累及至上述組織及器官；癌未累及所送<闌尾>、<子宮>、<左、右>盆側壁手術切緣和<所切腸管>兩端手術切緣；癌未轉移至所送各組淋巴結，宮頸、宮內膜未見癌累及。IHC：ER++、PR+++、WT-1++、CK7+++、P53+、NapsinA散在+、CD15-、CK20-、Ki67陽性率約50%。術后予紫杉醇+順鉑方案化療8周期，2016年1月19日化療結束，療效評價為：CR。后定期隨診，2021年5月復查彩超再次發現盆腔腫物，CA125 156.10U/mL，進一步行全身PET/CT示：盆腔右側份團塊狀軟組織密度占位(3.7 cm×3.6 cm×3.7cm)，氟脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose，FDG)代謝異?；钴S，貼右側盆壁走行，考慮腫瘤轉移所致。于2021年6月10日、2021年7月2日在外院行2周期化療：紫杉醇(白蛋白結合型)+卡鉑。2021年7月22日查CA125 129.50U/mL，遂至我院進一步治療。

既往史：無特殊。

婚育史：初潮14歲，3～7天/1月～6月，月經量較少，顏色正常，無明顯痛經史。未婚，G0P0?；颊哂诔醮问中g治療及化療后仍存在月經不規律，于2014年曾因“閉經”使用黃體酮治療后月經來潮，否認促排卵等其他用藥史。

家族史：無特殊。

入院查體：內科查體無特殊。專科檢查：外陰陰性，陰道暢，黏膜光滑，斷端愈合良好，未見明顯新生物；三合診：盆腔偏右側可捫及一長徑約4 cm質硬包塊，固定，活動度差。直腸黏膜光滑，未捫及明顯新生物。

入我院后診治經過：完善相關檢查，2021年8月9日查人附睪蛋白4 36.76 pmol/L(參考值0～140 pmol/L)，血清CA125 94.87 U/mL(參考值0～40 U/mL)，CA199及CEA正常。2021年8月11日全腹MRI平掃+增強：盆腔右側軟組織腫塊(大小約4.2 cm×4.0 cm)，與鄰近乙狀結腸及盆壁分界不清，考慮腫瘤。2021年8月11日我院病理會診結果：(右側輸卵管、左側卵巢)低分化癌，請完善消化道檢查，并行免疫組化輔助分型。但患者拒絕行胃鏡、腸鏡檢查。排除禁忌后，于2021年8月12日至2021年10月10日行二次復發后的第3、4、5周期化療，方案：多柔比星脂質體+卡鉑+貝伐珠單抗。2021年8月20日我院病理會診訂正報告(第二次報告)：(右側輸卵管、左側卵巢)腫瘤，鑒別診斷包括低分化癌，幼年性顆粒細胞瘤，午非氏管腫瘤。建議借患者歷次所有切片會診以進一步明確。腫瘤細胞免疫表型：-1：ER(灶區+)，P53(野生型)，PAX-8(-)，CK7(-)，CK20(-)，P16(-)，PR(-)，Ki67(+，約30%)，WT1(+)，CEA多克隆(-)，HNF-1β(-)，Napsin A(-)，Brg-1(SMARCA4)(+)，CDX-2(-)，GATA-3(-)。-8：P53(異質性表達>90%+)，Ki67(+，約2%)，WT1(+)，GATA-3(-)，TTF-1(-)，CD10(個別+)，CR(+)，Inhibin-a(-)，CD99(-)，SF1(類固醇相關因子)(+)，Ckpan(AE1/AE3)(+)；特殊染色：-1：AB-PAS(-)。-8：AB-PAS(-)。2021年9月10日查 CA125 60.17 U/mL，2021年10月8 日查CA125 46.93 U/mL；2021年11月12日查CA125 65.15 U/mL。2021年11月12日全腹MRI平掃+增強：盆腔右側軟組織腫塊(大小約4.1 cm×4.0 cm，圖1)，與鄰近乙狀結腸及盆壁分界不清。掃及約T10、11椎體信號及強化不均，較前新增，請結合骨掃描。2021年11月15日全身骨掃描：1)右側約第4前肋、右踝關節、右足背、左脛骨平臺代謝增高灶(20天前患者因外傷導致右足、右踝骨折、錯位，行固定保守治療中)，良性可能，請結合臨床；2)全身其余骨骼未見明顯代謝異常征象。患者二次復發5周期化療后療效評價為：疾病穩定(stable disease,SD)，經MDT討論，患者為鉑敏感復發，無進展間期(progression-free survival,PFS)5年余，ECOG評分 0分，初次腫瘤細胞減滅術術后無殘留，此次復查影像學未見明顯腹水，AGO評分陽性；綜合評估，患者有再次腫瘤減滅術的手術指征，且達到滿意減瘤水平的機率較大，經充分溝通并排除禁忌后，于2021年11月19日在全麻下行“經腹再次腫瘤細胞減滅術(盆腔病灶切除術+乙狀結腸腸段切除及轉移病灶切除術)+乙狀結腸-直腸端端吻合+盆腔粘連松解術”。術中見：盆腔充血水腫，小腸與腹前壁及膀胱廣泛致密粘連致腹腔盆腔封閉，分離腸管與腹前壁、膀胱粘連后見骶骨前方有一腫物，大小約5.0 cm×5.0 cm，質硬，固定，侵及部分乙狀結腸，并與盆底及周圍組織致密粘連，部分小腸之間致密粘連，盆腹腔腹膜、膈肌表面、肝臟表面及其它各腸管表面未見明顯種植灶，在胃腸外科協助下達到無肉眼殘留病灶。于2021年11月29日行術后第1周期化療，方案：多柔比星脂質體+卡鉑。2021年11月30日術后病理診斷報告：1)<盆腔腫瘤>惡性腫瘤，伴間質廣泛黏液，結合病史，不除外低分化癌伴治療后改變，鑒別診斷包括性索間質腫瘤(sex cord-mesenchymal tumor,SCST)及間葉源性腫瘤，待免疫組化協助診斷; 2)<遠斷端><近斷端><乙狀結腸腸段>未見腫瘤累及。2021年12月3日外院切片會診補充報告(第三次報告)：2013-10-21手術蠟塊3個、2015年6月25日手術HE切片(B15-06742)36張：惡性腫瘤，SCST。結合歷次形態學及免疫組化結果，符合中分化Sertoli-Leydig細胞瘤(Sertoli-Leydig cell tumor,SLCT)。腫瘤細胞免疫表型：-1：ER(灶區+)，P53(野生型)，PAX-8(-)，CK7(-)，CK20(-)，P16(-)，PR(-)，Ki67(+，約30%)，WT1(+)，CEA多克隆(-)，HNF-1β(-)，Napsin A(-)，Brg-1(SMARCA4)(+)，CDX-2(-)，GATA-3(-)。-8：P53(異質性表達>90%+)，Ki67(+，約2%)，WT1(+)，GATA-3(-)，TTF-1(-)，CD10(個別+)，CR(+)，Inhibin-a(-)，CD99(-)，SF1(類固醇相關因子)(+)，Ckpan(AE1/AE3)(+)；特殊染色：-1：AB-PAS(-)。-8：AB-PAS(-)。2021-12-03二次腫瘤細胞減滅術術后標本：補充報告(第二次報告)：<盆腔腫瘤>惡性腫瘤，SCST。結合歷次形態學及免疫組化結果，符合中分化SLCT。腫瘤細胞免疫表型：Ckpan(AE1/AE3)(+)，CK7(個別+)，CK20(-)，PAX-8(-)，CR(+)，Inhibin-a(個別+)，SF1(類固醇相關因子)(-)，S100(少量+)，Brachyury(-)，FOXL2(-)，Brg-1(SMARCA4)(+)，INI-1(+)，WT1(+)，Desmin(+)，Ki67(+，約15%)，CgA(-)，Syn(±)(HE染色詳見圖2)。

圖1 盆腔軟組織腫塊MRI特征

圖2 再次腫瘤細胞減滅術切除盆腔腫瘤HE染色圖片

2 討 論

成星函(主治醫師)：患者系38歲女性，因“輸卵管高級別漿液性腺癌二次復發2周期化療后1+月”于2021年8月首次入我院?；颊?013年初次手術時為不全手術，僅行“右輸卵管切除+左卵巢腫物剝除術”，術后病理示輸卵管高級別漿液性腺癌，因有強烈生育要求，拒絕行再次手術，術后補充9周期化療。1年后出現復發，行腫瘤細胞減滅術+化療。5年余后二次復發，病灶位于盆腔，院外行紫杉醇白蛋白+卡鉑化療2周期。因療效不佳到我院進一步診治。考慮患者為鉑敏感復發治療后，更換方案為多柔比星脂質體+卡鉑+貝伐珠單抗，治療3周期后復查全腹MRI，盆腔腫塊無明顯變化，療效評價為SD。經MDT討論后行再次腫瘤細胞減滅術，術后10天開始化療，方案：多柔比星脂質體+卡鉑。結合患者此次術后病理標本，與病理科詳細溝通，追問患者既往病史，患者于初次手術前存在月經稀發、多毛(主要表現為雙下肢小腿毛發濃密)，再結合患者初次腫瘤細胞減滅術術后病理切片，結合IHC，診斷為：中分化SLCT。遂更正診斷為卵巢中分化SLCT二次復發化療后術后1周期化療后，目前討論該患者的下一步診療思路以及該案例的經驗教訓。

徐世強(主任醫師)：卵巢SLCT是一種少見的SCST，由支持細胞和間質細胞組成，僅占所有原發性卵巢腫瘤的0.2%[1]。SLCT可發生于任何年齡段的女性，但40歲以下多見。SLCT多發生于單側卵巢，僅1.5%為雙側發病[1]。臨床上，SLCT的癥狀和體征主要與內分泌異常有關，SLCT是最常見的致男性化腫瘤，約有33%～38%的SLCT患者有雄激素過多癥的表現，如多毛、聲音低啞、痤瘡、脫發、喉結增大、聲調低沉、陰蒂肥大等一系列男性化體征[2]。也有部分SLCT患者表現為雌激素過高的體征，如性早熟、功能失調性子宮出血、絕經后陰道流血等，有文獻報道，年輕女性更常見雄激素過多癥的表現，而老年女性更常見雌激素過高的表現[3]。由于SLCT發病隱匿，且為罕見病例，故術前診斷困難，主要診斷依據是男性化表現和盆腔包塊，病理診斷仍是金標準。目前對于該病的相關文獻報道較少，多為臨床個案報道?；仡櫾摶颊卟∈罚〕梯^長，2013年初診時，月經稀發及多毛癥狀未被重視，術后病理提示輸卵管癌?；颊叱醮沃廖以壕驮\時已于院外行2次手術治療，術后均行輔助化療，且院外2次術后病理結果均支持輸卵管癌，入我院后病理科會診存在疑難，需借歷次所有切片會診以鑒別診斷。因患者年輕、治療意愿迫切，綜合患者既往病史，仍考慮高級別漿液性癌可能性大，遂按相關指南治療。期間多次建議患者借歷次所有手術標本切片會診進一步明確診斷，但仍未能及時完善。結合此次術后標本，病理科醫生考慮會診結果與既往病理診斷不符合可能性較大，追問患者于2013年初次手術前存在月經稀發、雙側小腿汗毛較多癥狀，再結合此次切除大體標本形態及前2次手術所有病理切片形態學和免疫組化結果，最終修正診斷為卵巢SLCT。對于SCST，目前指南推薦一線化療方案為TC方案(紫杉醇+卡鉑)，該患者術后化療方案應更換為TC方案，如效果不佳，根據指南推薦可選擇二線化療方案(多西他賽、紫杉醇、紫杉醇+異環磷酰胺)，必要時可加用激素治療(芳香化酶抑制劑等)及靶向藥物(貝伐珠單抗)。

在該位患者的診療過程中，存在一些經驗教訓：1)傳統的診療思維模式可能延誤治療?；颊哂谖以撼踉\時，系輸卵管高級別漿液性腺癌二次復發化療后，影像學提示盆腔右側軟組織腫塊，CA125升高，此次復發化療后監測CA125有所下降、但腫瘤無明顯縮小，盡管入院后外院病理切片存在疑問，按照疾病診療原則，很容易固定模式地考慮為患者對既往化療方案耐藥，而非首先去否定既往的病理診斷，但既然病理科醫師已提出診斷疑難，我們應及時與病理科及患者溝通，必要時行多學科會診，這一點應引起重視；2)對于既往病史中體征、月經史的忽略，也在一定程度上影響了該病的確診?；颊叱醮稳朐簳r，并未對2013年初次手術前的月經史及內分泌相關體征給予過多的關注，遂未能及時給病理科醫生提供臨床相關的病史資料以支持病理診斷的修正。所以作為婦科腫瘤醫生，遇到疑難、少見、病理類型特殊的病例，應該及早、充分地與病理科及患者進行溝通，盡可能多地考慮疾病存在的可能性。另外，通過對該患者的病例討論，也再次體現出首診患者時獲取充分病史資料的重要性。

余健(主任醫師)：該例患者病史較長，于再次腫瘤細胞減滅術術后修正診斷為卵巢中分化SLCT。對于初診為卵巢SLCT的患者，手術為主要的治療方法[4]。有保留生育功能意愿、病灶局限于單側卵巢者，可行保留生育功能的全面分期手術；大網膜切除和腹膜多點活組織病理學檢查可使約30%卵巢SLCT患者的分期更全面，并可能影響預后[5]。對于臨床分期為FIGO I期低?；颊?無腫瘤破裂、分化程度高)，術后可僅觀察；對于FIGO I期高?；颊?腫瘤破裂、分化程度差)或FlGO I期中?；颊?含有各種異質成分的)，術后可觀察或行以鉑類為基礎的化療；對于FIGO Ⅱ～Ⅳ期患者，建議術后行以鉑類為基礎的化療或者對局限性病灶進行放療。Sigismondi等[6]研究結果顯示，高期別的卵巢SLCT患者術后接受輔助化療對預后有益，并且以鉑類為基礎的化療是有效的。該患者2013年初次手術僅行患側卵巢腫瘤切除術+患側輸卵管切除術，術后提示輸卵管惡性腫瘤，因患者有強烈生育要求，拒絕行補充手術進行全面分期，術后補充化療。初次治療結束1年后出現首次復發，行腫瘤細胞減滅術+化療。首次復發治療結束后5+年發現二次復發，目前患者已行再次腫瘤細胞減滅術，術后修正診斷為卵巢中分化SLCT。該病理類型相比高級別漿液性腺癌預后較好，患者總生存期已8年余，因患者為二次復發，術后仍需補充化療。

石宇(主任醫師)：SCST是一組由分化程度不等的性索樣細胞、性腺間質成分及其各種黃素化細胞單一或混合構成的腫瘤。卵巢胚胎發育的復雜性決定了卵巢SCST的多向分化，因此分類也比較復雜。根據WHO 2020卵巢腫瘤組織病理學分類[7]，將SLCT分為高分化、中分化、低分化和網狀型4種類型，后3類可伴異源性成分，以中分化最多見。高分化和低分化(伴/不伴異源性成分)分別為良性和惡性腫瘤，中分化和網狀型(伴/不伴異源性成分)為交界性或無法確定生物學行為的一類腫瘤。卵巢SLCT的預后與腫瘤分化程度和分期密切相關。文獻報道，腫瘤體積超過15 cm、腫瘤細胞分化差、核分裂相多見、網狀成分多者預后較差[4,8]。就分化程度而言，分化好的卵巢SLCT多為良性，5年生存率為100%；而中分化和分化不良者腫瘤惡變可能性分別為11%和59%，5年生存率約為80%[9]。就分期而言，早期患者的預后要明顯優于晚期患者。Zhang等[10]對376例SCST患者進行研究，其中I期、II期患者5年生存率約為95%，Ⅲ期、Ⅳ期患者5年生存率約為59%。就復發風險而言，據報道，IA期患者的復發率為7%，IC期的復發率約為30%，晚期(II期至IV期)的預后較差，復發率為73.7%，復發病例的死亡率為78.6%[11]。除此之外，患者年齡、腫瘤有無殘留、術后輔助治療等因素也對患者的預后有一定影響[12]。就本例患者初次手術探查及術后病理結果，分期為II期，腫瘤呈中分化未伴異源成分(腫瘤中未見粘液性腺體，但間質有廣泛粘液變性)，初診時患者29歲，雖歷經兩次復發，但目前已存活8+年。

卵巢SLCT好發于年輕女性，發現時多為I期，術前及時、正確認識及診斷該病有助于為患者選擇最合適的治療方案，提高患者的預后。重視患者的內分泌等相關體征和癥狀有助于早期識別該病發生的可能性。此外，有文獻報道，MRI影像學提示以下形態學征象可協助診斷[13]：1)囊性為主腫塊，實性成分呈沿囊壁或分隔生長的寬基底實質區；2)實性腫塊，T2WI呈低或稍高信號，可伴囊變區且囊壁顯著強化。結合該患者于我院的MRI影像學，呈T1WI等及稍低信號、T2WI稍高及高信號，邊界尚清，增強見不均勻強化，其內見無強化液化壞死表現。病理學上，卵巢SLCT主要是依靠其組織形態學進行診斷，大體觀察腫瘤多呈實性或囊實性，邊界清楚，包膜完整，切面呈灰白或灰黃色，偶呈囊性，出血、壞死常見，診斷疑難時可借助免疫組化進行鑒別。在腫瘤中出現Leydig細胞簇是診斷SLCT的重要線索，同時可聯合應用α-抑制素、上皮細胞膜抗原(EMA)、CK7、CD99等免疫標記鑒別診斷。α-抑制素在大部分SLCT中呈陽性表達，EMA、CK7多為陰性，CD99在卵巢SLCT中表達不穩定。低分化SLCT中，性索樣結構及Leydig細胞通常很難找到，α-抑制素和calretinin是鑒別診斷中最有意義的免疫組化標記，但分化太差可呈陰性[12]。也有學者總結了免疫組化標記在常見SCST中的陽性表達強度及陽性率[14]，其中對于卵巢SLCT，α-抑制素表達強度呈+++，陽性率45%～100%，calretinin表達強度呈++或+++，陽性率50%～100%，CD99表達強度呈+++，陽性率67%～100%，WTI(Wilms瘤抑制基因)表達強度呈++或+++，陽性率0%～100%，melan-A表達強度呈++或+++，陽性率71%～94%，CD56表達強度呈++或+++，陽性率93%，CD10表達強度呈+，陽性率80%(注：“++”表示中度陽性，陽性細胞數介于25%～75%之間，“+++”表示彌漫強陽性，陽性細胞數>75%)。值得注意的是，SCST中的性索樣分化(即粒層細胞和支持細胞)成分可以表達上皮性標記，如廣譜CK，但一般不表達EMA、CK7。因此在與各種卵巢上皮性癌(包括原發與轉移)鑒別時，不宜選擇廣譜CK，而是將EMA、CK7與α-抑制素等聯合應用。此外，SF-1(類固醇相關因子)也稱腎上腺4結合蛋白，是一種核轉錄因子，可調控與類固醇生成、腎上腺和性腺發育等有關的基因。近期有文獻報道SF-1在卵巢SCST中表達率可達100%，可在鑒別診斷中發揮一定作用。由此可見，臨床聯系病理對于SLCT的診斷尤其重要，MRI影像特征可協助診斷。

劉洋(主任醫師、教授)：該病例是極具討論價值的疑難病例。卵巢SLCT的發病率較低，形態學譜系變化多樣，一直是婦科腫瘤的難點。本例病例有3點值得思考。1)病例形態不典型，需要借閱以往手術的所有切片，尋找診斷的蛛絲馬跡。本例大部分區域為低分化實性區域，少數區域顯示網狀結構，給診斷帶來極大挑戰。本例之所以能修正診斷，得益于獲得到患者第二次手術的根治性標本，于35張切片中的1張尋找到了典型的Leydig細胞區域(圖3)，從而修正診斷為SLCT，并通過與臨床溝通，獲取到患者于第一次手術前可能由于激素改變導致的男性化體征這一重要佐證；2)既往診斷的干擾。本例既往在外院明確診斷為高級別漿液性癌。因此，臨床認為腫瘤復發系耐藥所致。故而，在會診切片時，并未囑患者會診所有歷次手術切片。病理科首次在僅有的一張病理會診切片基礎上，結合外院的免疫組化結果考慮低分化癌，并建議完善病史行免疫組化分型。在沒有得到更多切片信息的情況下，依靠有限的免疫組化結果，提出鑒別診斷，并建議會診歷次切片。這表明病理科已經對既往診斷存疑。同時，第一時間聯系臨床主管醫生，表明以患者當年30歲的年齡診斷高級別漿液性癌，且治療中出現反常的臨床進程特點，提示臨床警惕SCST可能，建議臨床會診歷次手術切片和追問激素相關體征。但是，經過長時間等待后，患者才給病理科送來歷次會診切片，并且臨床反饋并未出現激素相關體征。這給第二次會診帶來了巨大挑戰；3)診斷中需要多學科協作，準確細致的病史采集。在第三次會診患者歷次手術切片后，病理鎖定最終診斷為SLCT后，囑臨床重點詢問患者是否出現男性化體征(多毛，原發性閉經等癥狀)，終于在重點突出的詢問中采集到陽性體征，反向驗證了病理修正診斷的正確。

圖3 既往手術標本病理切片中典型的Leydig細胞區域(HE染色， ×200)

張國楠(主任醫師、教授)：前面大家談了很多關于本例患者診療上的經驗教訓以及卵巢SLCT的疾病特征、診斷及鑒別診斷方法、治療和預后等。而在實際臨床工作中，對于罕見病例SLCT的診治需要多學科的協作。從該位患者診療經過可以看出，患者在2013年初診時就存在內分泌相關體征及癥狀，術前完善血清睪酮水平檢測、術后結合大體標本形態學可高度疑診SCST可能，那么當出現病理診斷困難或疑問時，應及時臨床病理溝通。此次二次腫瘤細胞減滅術術前我科組織行MDT，包括病理科、影像科、泌尿科、胃腸外科等，手術順利達到R0，保證了患者的診斷與治療質量，修正了既往診斷，從而明確了該患者后續的治療計劃。

對于卵巢SLCT的分子生物學及遺傳學改變，近年也有學者進行了探索性研究，包括[13]胰島素樣生長因子2和其受體表達上調，Sonic hedgehog途徑、氨基酸代謝途徑、多種脂肪酸代謝途徑及葉酸代謝途徑均下調，可有性染色體失常、神經調節肽受體高表達等，但因該腫瘤罕見，樣本量少，尚未達成共識。先前的研究表明，約60%的SLCT可能伴有DICER1的體細胞突變[15]。最近的研究發現，49%的中/低分化SLCT患者具有DICER1突變，并在19%的中分化SLCT患者中發現FOXL2突變[16]。同時鑒定SLCT存在(至少)3種分子亞型，即DICER1突變型，DICER1/FOXL2野生型和新型FOXL2突變型，每種亞型均具有獨特的臨床病理特征。DICER1突變型SLCT患者通常更年輕，并且更常出現雄激素癥狀、中/低分化程度、具有異源性元素或網狀形式的腫瘤；FOXL2突變型SLCT患者常發生在絕經后，這些患者更容易出現異常出血且缺乏雄激素癥狀、中/低分化程度、但不具有異源性元素或網狀形式、且Leydig細胞欠明顯；DICER1/FOXL2野生型SLCT患者年齡介于前兩者之間，不具有異源性元素或網狀形式、常常分化良好。也有報道，卵巢SLCT中，一些相關基因的突變頻率更高，如DICER1、PMS2、FOXL2和PALB2，突變率累計可達35.3%。PMS2是一種參與DNA錯配修復的基因，與林奇綜合征有關[17]，FOXL2在卵巢發育和女性生育能力中起著至關重要的作用[18]，其突變被認為是成人型顆粒細胞瘤發病機制的潛在驅動因素[19]，PALB2與BRCA2是參與同源重組介導的DNA修復機制的重要組成部分，PALB2的雜合種系突變導致乳腺癌和胰腺癌的易感性增加[20- 21]。我們是否能從該患者的案例分析中得出類似的結論，尚需要進一步的研究。

患者下一步的治療？該患者目前診斷卵巢中分化SLCT二次復發化療后二次腫瘤細胞減滅術后1周期化療后，患者目前病情穩定，復查各項腫瘤標志物均在正常值范圍內，需繼續補充2～3周期TC方案化療。因患者為二次復發，既往多次使用TC方案化療，若后續治療效果不佳抑或復發，可以考慮更換BEP或EP方案化療，二線化療方案可選用多西他賽、紫杉醇+異環磷酰胺、長春花堿+達卡巴嗪+環磷酰胺等，該患者既往病理切片腫瘤細胞免疫表型提示ER(灶區+)、PR(-)，如后續出現疾病進展或再次復發，亦可嘗試使用激素治療，必要時可加靶向藥物治療，如貝伐珠單抗。此外，也可嘗試進行靶向放射治療[12]。目前該患者于2021-12至2022-02已完成3周期TC方案化療，結合患者治療意愿及病史，同期加用貝伐珠單抗，復查腫瘤標志物均在正常值范圍，2022-02-23復查MRI平掃+增強示未見異常，專科查體見陰道殘端光滑，盆腔未捫及明顯結節包塊。遂于2022-03繼續使用前次方案化療1周期，2022-03-24復查彩超未見異常。

歸納總結，卵巢SLCT是一種少見的SCST，在臨床工作中容易被忽略，此病多發于年輕女性，發現時多為早期，但術前診斷較困難，重視患者的內分泌相關體征和癥狀及影像學特征有助于早期識別此病，另結合術后腫瘤大體標本及形態學特征、必要時行相關免疫組化輔助可鑒別診斷。該病例提醒婦科腫瘤醫生應該重視診療過程中的每一個環節及細節，稍有疏忽即可能造成漏診、誤診；另外，MDT合作診療可以保證高質量的診治建議和治療計劃，避免誤診誤治，使患者收益最大化。術前及時、正確認識及診斷該病有助于為患者選擇最合適的治療方案，以提高患者的預后。

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