宮頸癌術后膀胱功能康復的管理研究進展*

陳彥麗，王延洲，榮欣，侯酈，吳治敏

400038 重慶，陸軍軍醫大學第一附屬醫院 婦產科

宮頸癌是婦科三大惡性腫瘤之一，發病率居女性生殖道惡性腫瘤首位[1]，嚴重威脅女性健康。早期宮頸癌患者首選的初始治療手段是手術治療，廣泛性子宮切除術(radical hysterectomy，RH)+盆腔淋巴結切除術+腹主動脈旁淋巴結切除術是治療早期宮頸癌的經典術式[2]。此術式由于子宮廣泛切除的范圍包括宮旁的韌帶，而支配膀胱的神經穿行當中，手術中不可避免損傷到支配膀胱的部分神經(膀胱逼尿肌、尿道括約肌以及盆底筋膜的盆腔自主神經),如果腫瘤分期較晚，病灶嚴重，切除范圍越廣泛，就會發生醫源因素導致的神經源性膀胱(neurogenic bladder,NB)[3- 4]，發生率為48%～86%[5-6]，主要表現為尿潴留、膀胱麻痹、排尿困難、尿感消失和壓力性尿失禁等[7]。對患者的生活、經濟及身心造成極大影響。因此宮頸癌患者圍手術期膀胱功能規范管理，是促進膀胱功能恢復的重要手段，也是當前臨床研究的熱點。本文主要對RH術后患者膀胱功能障礙圍術期管理等進行總結如下。

1 宮頸癌患者術后膀胱功能障礙的臨床表現

宮頸癌術后患者出現醫源性因素導致的NB，造成膀胱功能障礙，與手術術式有關系[8]。此類患者術后2～6周膀胱殘余尿明顯增加，尿流率顯著下降，表現為尿潴留，即膀胱感覺減弱、膀胱充盈、排尿困難或排尿不盡、膀胱殘余尿量>100 mL；患者膀胱長期尿潴留，表現為膀胱順應性降低，逼尿肌過度活動，出現壓力性尿失禁。這些癥狀可能在術后6～12個月內消失，也可能持續更久，甚至終身[9]。

2 宮頸癌根治術患者膀胱功能障礙的評估

術后對膀胱動能障礙的充分評估是有效管理的第一步。NB實踐指南明確評估的內容包括病史采集、癥狀評估、體格檢查、實驗室檢查和專科的評估。RH術后患者膀胱動能的評估可采取客觀評估和主觀評估方式。

2.1 客觀評估方式

1)排尿后殘余尿量的監測。殘余尿量(即正常人在每次排尿后，膀胱內殘留尿液，約為5～12 mL)與膀胱功能關系密切[10]。通過直接導尿法或者B超等方法估算殘余尿量。根據殘余尿量，將膀胱功能分為4個等級：Ⅰ級為殘余尿<50 mL，表示膀胱功能恢復良好；Ⅱ級為殘余尿在50～100 mL，表示膀胱功能恢復稍差；Ⅲ級為殘余尿>100 mL，表示膀胱功能恢復差；Ⅳ級為拔除導管尿后患者經多種措施仍不能自行小便，表示膀胱功能未恢復[11]。殘余尿檢測法較簡便，常作為膀胱功能恢復的粗略評估。盡管如此，研究顯示，殘余尿的增加僅簡單提示排尿障礙，無法反應膀胱內壓，不能說明發生排尿障礙的原因，即不能辨別是逼尿肌順應性下降或是尿道梗阻引起，殘余尿量少并不意味著上尿路的安全，還需要進一步尿動力學的檢查[12]；2)影像學檢查。超聲可以檢測殘余尿、膀胱容積、腎臟病變(腎積水)等。通過超聲還可測得逼尿肌厚度(反映儲尿期逼尿肌肉壓力，即膀胱工作負荷)，長期膀胱內壓力增加可使逼尿肌增厚，以此間接評估膀胱功能[13]；3)尿動力學檢查。通過測定儲尿期和排尿期膀胱、尿道內的壓力及尿流率來識別患者潛在的下尿路功能障礙癥狀。充盈期正常膀胱壓維持在20～40 mL/cmH2O[4]。雖然尿動力學檢查是評估下尿路障礙的金標準[4]，但其檢查費用較高，因侵入性操作的緣故，有潛在尿路感染風險。超聲檢查簡便無創,仍是RH術后患者膀胱功能評估的最常用方法；4)記錄排尿日記。通過患者自行記錄每次自解尿量、每次殘余尿量、每日排尿頻次和排尿總量，客觀反映其膀胱功能恢復情況[4]。此法不僅能幫助醫護人員了解患者的恢復情況，同時也能督促患者和家屬參與到自我排尿管理[14-15]。

2.2 主觀評估方式

1)一方面是醫務人員通過病史采集、癥狀評估、體格檢查以及專科評估，了解患者留置導尿或間歇導尿期間主觀感受，如：尿道口的疼痛、腰部酸痛、間導患者排尿前是否有尿意等，及時評估患者每日尿量、顏色及形狀等；2)另一方面則是通過膀胱功能評估量表進行膀胱功能障礙嚴重程度主觀癥狀的評估，包括尿急、滲尿、壓力性尿失禁等7項相關癥狀的評分，得分越高癥狀越嚴重[16]。為了準確評估宮頸癌根治手術后患者膀胱功能障礙情況，需要合理使用客觀和主觀評估方法，以制定切實可行的措施。

3 促進宮頸癌患者術后膀胱功能恢復的臨床策略

3.1 留置導尿

3.1.1 留置導尿的時機及方法 廣泛性子宮切除手術患者，由于手術時間長，術中補液后導致膀胱充盈，影響手術視野的暴露，需防止手術誤傷膀胱。術前常規進行麻醉后留置導尿，也便于術中尿量的觀察。此類患者由于術式及術后膀胱正常位置發生改變，術后容易導致NB，膀胱功能的恢復術后常常需要2～6周甚至更長時間。術后可選擇經尿道或恥骨上造瘺留置尿管的置管方式，后者為有創置管方式，國內較少應用。呂永利等[15]對宮頸癌術后患者尿潴留的預防和管理的最佳證據進行總結：留置導尿常用于短期膀胱引流(<3周)；置管前醫護人員應接受留置導尿規范化培訓；宜選用硅膠導尿管，對于長期留置尿管的成年女性患者，應選擇較小型號，建議12Fg的尿管為宜，并采用無菌和持續封閉的引流系統；留置期間每日常規清潔用滅菌注射用水或生理鹽水或溫開水而非抗菌液擦洗會陰部。

3.1.2 留置導尿患者的拔管時機 目前留置導尿的時長尚不明確，NB實踐指南建議宮頸癌患者術后盡早拔除尿管行膀胱功能訓練，以更快、更好地恢復膀胱功能[4]。宮頸癌患者術后膀胱功能障礙與手術切除范圍有關，研究顯示,保留神經廣泛性子宮切除術(nerve sparing radical hysterectomy,NSRH)，留置導尿時間明顯少于RH患者[17]。目前臨床上對于NSRH術后患者，一般留置尿管7～10 d，RH術后尿管留置14 d[18]。近年來國內外的學者對行RH后早期拔管的時間進行了研究。Turnbull等[19]在對宮頸癌行Piver Ⅲ型手術患者中發現82.8%的患者在術后48～72 h內拔除尿管，且不需要重置，其余患者均在術后2周內成功拔除尿管。這證實了行RH后早拔除尿管的可行性。Campbell等[20]在術后24～72 h內拔除RH患者的尿管，結果顯示一半以上患者在術后4周內恢復正常排尿功能，同樣認為早期拔除尿管是有效可行的。國內研究也得出了類似的結論，鄒冰玉等[21]發現近97%宮頸癌IB1-IIA1行腹腔鏡下Ⅲ型子宮廣泛切除術及盆腔淋巴結切除術，患者通過間歇性導尿在4周內恢復自主排尿，而對照組(術后2周拔除尿管)僅37.5%的患者在4周內恢復自主排尿，不足一半。以上研究證明，宮頸癌RH患者術后提早拔管是可行的；拔管時間略有差異，這與腫瘤的分期、具體手術分型以及術后患者的病情恢復情況相關。除此，有學者認為留置導尿的時間往往取決于醫生的偏好和經驗[19]。李飛等[22]總結了長期留置導尿患者成功拔除導尿管的最佳指南意見：1)建立留置導尿拔管指征評估表，每日進行評估，盡早拔除；2)減少不必要的留置尿管，如無繼續置管的指征時，護士應采取口頭、書面形式或電子提示信息系統等措施提醒醫生及時開醫囑停止留置導尿，護士需在這個過程中發揮主導作用；3)拔管前不需要夾閉導尿管訓練膀胱功能[15]；4)每2周試拔尿管，拔管后應持續關注患者的膀胱功能恢復情況，避免并發癥發生。拔管后囑患者飲水500～800 mL后，自主排尿2～3次后嚴密監測膀胱殘余尿，如膀胱功能恢復在II級以上(殘余尿<100 mL)的患者[23]，即可停止。

3.2 間歇導尿

3.2.1 間歇導尿的時機及方法 間歇性導尿(intermittent catheterization,IC)是指定時使用導尿管排空膀胱，排空后可拔除導尿管的一種導尿方式。IC分為無菌IC(sterile intermittent catheterization,SIC)和清潔IC(clean intermittent catheterization,CIC)，前者主要適用于住院患者。居家照護的患者推薦采用CIC[24]，即在滿足清潔條件下行IC。此法可使膀胱間歇性擴張和收縮，同時患者行IC之前囑患者自主排尿，利于鍛煉尿道括約肌收縮，誘導形成自主排尿反射，促進膀胱功能的恢復，被推薦眾多指南推薦為NB排空膀胱的首選方案[4,24-25]。間歇導尿方法包括：1)尿管的選擇。選擇尿管遵循符合無菌要求、生物相容性好、柔軟易插入、粗細適宜、價格低廉等原則[26]。首選一次性親水涂層尿管[27-28]，細腔尿管(女性12～14 cm)[4,24]。無菌涂層尿管應使用無菌潤滑液，不建議使用石蠟油涂潤滑橡膠導尿管；2)飲水計劃。為了使膀胱節律性充盈，可通過制定合理的飲水計劃，從而促進排尿反射的恢復。定時定量飲水，可使尿液的產生相對穩定，從而通過預測兩個時間點之間尿液產生的規律安排相應飲水量，控制膀胱的規律充盈[29]。根據每日生理需要量建議患者飲水量1 500～2 000 mL/日，每次<400 mL，睡前3 h盡量避免飲水，每日定時定量合理安排飲水量[4,24]。但是在臨床實踐中應考慮到患者的飲水習慣、輸液情況、尿液生成速度等個體差異，根據個人情況，提供個性化飲水計劃，從而提高患者依從性，有利于患者膀胱功能的恢復。建議每天早、中、晚餐時飲水各300～400 mL(飲水包括輸液量、液體飲料、牛奶及食中湯液等液體食物)，兩餐之間(即上午10點、下午4點)以及晚上8點各飲水200～300 mL；晚上8點至第二天早上6點不再飲水；3)導尿時機和頻率的選擇。按照膀胱功能分級標準，當膀胱殘余尿>100 mL，可選擇進行CIC。由于膀胱排空需間隔時間因人而異，建議根據患者自主排尿量與殘余尿量決定導尿頻率。患者的膀胱容量、液體攝入量、排尿日記、排尿后膀胱殘余尿量以及尿動力學參數可作為調整導尿頻次和時間間隔的參考數據，一般每日導尿次數不超過4～6次，400～600 mL/次，同時根據隨殘余尿量調整導尿間隔時間[4,24]。殘余尿量>350 mL，4～6次/d；殘余尿量為200～350 mL，3～4次/d；殘余尿量100～200 mL，1～2次/d[30]。殘余尿<100 mL，每日1次/d，連續7天殘余尿<100 mL，即可停止間歇導尿。目前RH術后間歇導尿方案多采取“定時”間導(依據殘余尿)，張大偉等[31]對脊髓損傷NB患者通過尿動力學檢測獲得膀胱安全容量指導間歇導尿的頻次，然后通過膀胱掃描儀測定膀胱實際容量，接近膀胱安全容量時進行間歇導尿，稱為“定需”間歇導尿。這將膀胱容量控制在安全范圍內，使膀胱保持相對低壓狀態，避免膀胱過度充盈造成肌源性損害，同時減少了必要的間歇導尿次數，促進下尿路功能恢復。采用“定時”間歇導尿在臨床上應用方便，患者可以自行監測及進行導尿，“定需”間歇導尿更科學，但是對于大多數宮頸癌患者，術后5～7 d后即可出院，不便于患者居家操作。醫護人員嚴格管理患者飲水計劃，針對如膀胱殘余尿長期>400 mL以上的患者，可定期到醫院進行“定需”間歇導尿評估，避免尿路感染及膀胱功能進一步受損。

3.2.2 間歇導尿患者膀胱再訓練 在拔除尿管前進行膀胱功能訓練能有效減少拔管后排尿功能障礙的發生[32]。膀胱再訓練指以患者的主觀意識或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而建立排尿規律，其內容主要包括：行為訓練(定時排尿、延時排尿、意念排尿和肛門牽張訓練)、反射性和代償性排尿訓練(Valsalva屏氣法和Crede手法)及盆底肌肉訓練(pelvic floor muscle training,PFMT)[4]。PFMT在尿控方面發揮著至關重要作用，可增強盆底的神經功能，改善尿道、肛門括約肌的功能、利于排尿,被廣泛應用于促進宮頸癌患者術后膀胱功能的恢復[33]。臨床研究顯示PFMT能夠顯著減少宮頸癌患者術后尿潴留的發生[11,34]。盡管如此，目前PFMT的開展仍存在一些問題：一方面PFMT主要是訓練盆底肌肉群，即陰道、尿道和肛門周圍肌肉的收縮運動，特點是不直觀，患者較難掌握訓練技巧，從而影響患者進行PFMT的依從性；另一方面PFMT的療效缺乏專業評估，預期效果難以保證。即使采用PFMT結合生物反饋療法進行訓練效果的評估，與單純PEMT相比，效果差異甚小[35]。可借助微信小程序、盆底肌訓練相關軟件幫助患者完成每天的訓練，醫療相關人員定期指導，也可以術前由護士一對一教會患者，以保證術后完成的時間及質量。

3.3 宮頸癌患者膀胱功能康復期間尿路感染的預防

3.3.1 尿路感染的管理策略 尿路感染是宮頸癌RH后進行留置導尿的常見并發癥。尿管的長期留置是導管相關性尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)的重要危險因素[36-37],留置尿管的時間與尿路感染的發生率呈正相關[38]，在接受導尿或尿路器械操作發生的尿路感染中，約有80%與留置導尿有關[39]。留置尿管的時間每增加1天，尿路感染率就會增加5%～10%[40]。一項Meta分析發現[41]，采用留置尿管、恥骨上膀胱造瘺與間歇導尿3種方式導尿，在短期內(≤5 d)發生尿路感染的風險沒有統計學差異的；一旦導尿時間超過5 d，則恥骨上膀胱造瘺與IC發生尿路感染的風險較留置導尿低。因此，預防CAUTI的策略包括：1)限制不必要的導尿；留置導尿僅適用于短期引流，在不需要時應盡早拔除尿管；2)當殘余尿>100 mL,需繼續導尿時,IC應作為排空膀胱的首選[42]。研究顯示根據膀胱安全容量來進行IC，可有效預防泌尿道的感染[43]；3)不建議使用抗生素沖洗膀胱來預防或延緩泌尿道感染；4)留置導尿每日的會陰清潔：使用生理鹽水、或者溫開水清潔即可，不建議使用抗菌液[15]。

3.3.2 患者健康教育 促進術后膀胱功能恢復的有效措施，需要患者參與和配合，醫務人員在其中不僅是照護者，更承擔著健康教育的責任。有研究顯示，婦科惡性腫瘤患者心理健康水平低下，超過1/3的患者存在中、重度焦慮抑郁癥狀[44]，這些負性情緒會減少5-羥色氨、γ-氨基丁酸分泌的減少，抑制排尿反射，從而影響膀胱功能恢復、加重尿潴留[45]。在臨床工作中，可采取制作膀胱功能障礙護理的“專業技能指導表”，“健康教育路徑”等方式[46-47]，使用共情健康教育和回授法等方法開展規范化、個性化的健康教育。對患者進行留置尿管維護、IC規范操作等相關專業知識的健康教育，及時進行心理疏導有利于緩解負性情緒，提高患者自我管理效能，提高康復行為的依從性，減少尿路感染等并發癥的發生[48]。

3.4 延續康復方案

3.4.1 建立延續照護計劃 延續康復又稱為延續護理是指在院內進行醫療護理救治康復出院后，還需要進一步得到專業醫療照護的方式延續至院外，保障患者在不同衛生機構之間轉移時健康服務具有協調性和連續性[49]。宮頸癌手術患者出院后受到多種因素的影響，仍存在不同程度的健康需求[50]。主要與目前醫療技術的發展、平均住院日的縮短有關，相當高比例患者需帶管出院或選擇出院后居家CIC。這期間患者可能面臨自我照護的缺陷，無法常規回醫院拔管或者堅持正確的CIC，依從性不高，從而引發一系列不良后果。出院患者需要建立患者檔案、評估患者身體狀況、制定膀胱功能恢復計劃，有利于膀胱功能的康復。在出院前對患者進行系統的評估和指導，建立隨訪信息檔案，記錄患者一般資料、治療信息、術后并發癥情況或出院時存在的健康問題并對患者進行自理能力與需求的評估；明確隨訪內容：包括患者膀胱功能恢復情況的評估、留置導尿/CIC的自護指導(提醒留置尿管、尿袋的更換時間;監督留置導尿的固定措施；指導引流尿液性質的觀察；查看CIC患者每日飲水計劃、導尿日記；指導導尿頻次等)、膀胱功能訓練的監督；收集和解決患者在膀胱功能恢復過程中的問題與需求，進行健康生活方式的干預，并在隨訪檔案中整理并記錄隨訪問題，制定下一步的照護計劃；確定患者下次試拔尿管的時間。

3.4.2 組建團隊監督實施 建立婦科、泌尿科、康復科、中醫科、超聲科等多科合作，由專科護士主導實施全程個性化隨訪、動態評估和記錄患者信息，固定專科護士隨訪，患者依從性和滿意度更高[51]。同時有條件的單位開展婦科術后護理門診、電話隨訪、基于網絡平臺的健康教育/答疑等，患者依從性更好。患者出院后定期推送健康教育資料，定期開展患教活動，分享CIC患友成功經驗也是值得臨床推廣應用。在具體實施過程中，可多種形式結合，保證帶管出院患者定期隨訪，以順利得到康復。居家CIC患者嚴格執行飲水計劃、記錄排尿日記，保證其執行的正確性。通過實時有效溝通指導，醫護人員全面關注患者的需求和膀胱功能康復情況是患者成功康復的關鍵[52]。

4 總 結

綜上所述，在RH后患者膀胱功能康復管理中，應及時評估并應盡早拔除留置尿管，以防尿路感染等相關并發癥的發生；積極采取促進膀胱功能恢復的措施，包括IC、膀胱再訓練、尿路感染的預防措施及患者健康教育；患者需繼續導尿時應首選CIC而非留置導尿；不建議拔除尿管前進行夾管訓練；針對尿潴留患者應堅持行為訓練、反射性和代償性排尿訓練，結合CIC促進膀胱排空；針對尿失禁患者應堅持PFMT，結合CIC促進儲尿及膀胱排空；建議使用生理鹽水或溫開水清洗會陰，不建議常規使用抗菌液；提供患者出院后延續照護技術，指導監督患者進行膀胱功能康復的自我管理，適時給予心理指導，從而促進宮頸癌手術患者膀胱功能早日康復。

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