內鏡下冷圈套器切除直徑<1cm的結直腸息肉療效及遲發出血風險分析

徐艷麗， 陸啟峰， 王雙平， 周亞柏， 王化明

(安徽省阜陽市人民醫院消化內科， 安徽 阜陽 236000)

結直腸息肉是結直腸癌的癌前病變，腸鏡下切除結直腸息肉可以降低結直腸癌發生率和致死率[1]。然而，息肉切除可能會產生出血、穿孔以及遲發性出血等并發癥，影響患者術后恢復[2]。臨床多采用熱圈套器切除術和冷圈套器切除術進行治療，其中熱圈套器切除術采用高頻電切除時能夠收縮小血管，達到止血作用，但產生的熱輻射容易造成損傷黏膜下動脈，增加遲發性出血的發生風險[3]。冷圈套器切除術具有無損傷的優點，但存在潛在的出血風險[4]。目前對于直徑<1cm的結直腸息肉切除方法尚未形成統一定論，此外關于影響直徑<1cm的結直腸息肉患者遲發性出血的因素尚不清楚，鑒于此，本研究回顧性分析醫院收治的410例行內鏡下切除術的直徑<1cm的結直腸息肉患者的資料，探討內鏡下冷圈套器切除直徑<1cm的結直腸息肉的療效及影響遲發出血風險因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料:經醫院倫理委員會批準，回顧性分析2018年9月至2020年2月醫院收治的410例行內鏡下切除術的直徑<1cm的結直腸息肉患者的資料，按照切除方式不同分為冷圈套器切除術組(n=214例)和熱圈套器切除術組(n=196例)。納入標準：均符合《加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南(2018)：結直腸手術部分》[5]中結腸直腸息肉診斷標準，且均經病理檢查確診；均符合內鏡下結直腸息肉切除術指征；年齡20～74歲；患者及家屬均簽署本研究知情同意書。排除標準：腸道清潔準備差者；炎癥性腸病或黑斑息肉綜合征患者；凝血功能障礙患者；嚴重心肺疾病患者；惡性腫瘤患者；精神疾病患者。

1.2方法:術前均行腸鏡檢查，檢查前少渣飲食，前一晚服用1L聚乙二醇電解質散，檢查當日上午繼續服用2L聚乙二醇電解質散，并給予二甲硅油去泡去黏液。術前給予生理鹽水溶液，內鏡下進行息肉切除術，冷圈套器切除術組患者采用冷圈套器(常州市久虹醫療器械有限公司)套取息肉，慢慢收緊圈套直至機械性勒除組織，熱圈套器切除術組采用高頻電凝圈套器(常州市久虹醫療器械有限公司)套取息肉后輕輕拉離腸壁并切除組織，術后回收切除息肉用于病理檢查。兩組患者均由同一手術小組醫師完成。統計患者術后遲發性出血發生情況，根據患者術后12h～2周是否發生管腔出血進行判定。收集并統計所有出血患者和未出血性別、年齡、息肉直徑、糖尿病、冠心病、高血壓、腦血管疾病、息肉位置、息肉數量、使用鈦夾、術中出血、息肉形態、切除方式、息肉病理類型、抗凝藥服用史等資料。

1.3觀察指標:①比較兩組患者基本資料;②比較兩組患者息肉切除時間(從黏膜注射針插入至收集完標本所用時間)、完整息肉切除率(通過病理活檢檢查，息肉標本底側緣及底部和周緣活檢標本有1處含有病變組織，即為不完整切除)、息肉回收率、并發癥發生情況(包括腹部不適、穿孔和延遲性出血);③比較出血患者和未出血患者臨床特征;④分析判定影響內鏡下切除直徑<1cm的結直腸息肉患者遲發性出血的因素。

2 結 果

2.1比較兩組患者基本資料:兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基本資料

2.2比較兩組患者息肉切除時間、完整息肉切除率、息肉回收率、并發癥發生情況:冷圈套器切除術組患者息肉切除時間短于熱圈套器切除術組(P<0.05)，冷圈套器切除術組患者遲發性出血發生率低于熱圈套器切除術組(P<0.05)，兩組完整息肉切除率、息肉回收率、腹部不適發生率、穿孔發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者息肉切除回收及并發癥發生情況

2.3比較出血患者和未出血患者臨床特征:出血患者性別、糖尿病、冠心病、高血壓、腦血管疾病、息肉數量、使用鈦夾、息肉病理類型、抗凝藥服用史構成比以及年齡、息肉直徑與未出血患者比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，出血患者息肉位置、術中出血、息肉形態、切除方式構成比與未出血患者比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床特征比較

2.4內鏡下切除直徑<1cm的結直腸息肉患者遲發性出血影響因素的logistic回歸分析:將息肉位置、術中出血、息肉形態、切除方式作為自變量，對其進行賦值，見表4，以是否發生遲發性出血為因變量，進行Logistic多因素回歸分析，結果顯示息肉位置、息肉形態、切除方式均是影響內鏡下切除直徑<1cm的結直腸息肉患者遲發性出血的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

表4 變量賦值

表5 Logistic多因素分析

3 討 論

結直腸息肉是消化科常見疾病，是腸道黏膜表面突出至管腔的息肉樣病變，按照病理類型可分為腺瘤性息肉、炎性息肉和增生性息肉，其中腺瘤性息肉可發展為結直腸癌，嚴重威脅患者身體健康[6,7]。臨床采用內鏡下切除術治療結直腸息肉，然而，息肉切除后可能會產生穿孔、腹部不適以及遲發性出血等并發癥[8]。目前對于直徑<1cm的結直腸息肉患者內鏡下切除的效果以及影響遲發性出血的因素尚不清楚，因此，選擇合適的治療方案，降低遲發性出血的發生對于提高內鏡下結直腸息肉切除治療效果具有重要意義。

本研究結果顯示，冷圈套器切除術組患者息肉切除時間短于熱圈套器切除術組，冷圈套器切除術組患者遲發性出血發生率低于熱圈套器切除術組，提示內鏡下冷圈套器切術用于切除直徑<1cm的結直腸息肉患者能夠縮短息肉切除時間，降低遲發性出血發生率。熱圈套器切除術利用高頻電裝置產生的熱量使細胞變性，組織切割時容易產生熱損傷[9]。冷圈套器切除術采用冷圈套器套取息肉，慢慢收緊圈套直至機械性勒除組織，手術時在息肉上方展開圈套器，將息肉周邊1～2毫米正常組織邊緣套入，以確保息肉全部勒除，能夠減少手術時間，避免熱損傷，進而降低遲發性出血發生率[10]。本研究結果顯示，出血患者息肉位置、術中出血、息肉形態、切除方式構成比與未出血患者比較，差異均有統計學意義，且Logistic多因素回歸分析顯示息肉位置、息肉形態、切除方式均是影響內鏡下切除直徑<1cm的結直腸息肉患者遲發性出血的獨立危險因素，說明息肉位置、息肉形態、切除方式均可影響直徑<1cm的結直腸息肉患者遲發性出血，臨床手術時應加強防范。直腸容易出血可能與直腸血管黏膜豐富有關[11]。闕揚銘等[12]研究報道，直腸息肉是影響內鏡切除術后發生遲發性出血的危險因素。有蒂息肉在內鏡下切除時累及的血管較多，增加術后遲發性出血發生風險[13]。高炳等[14]研究報道，有蒂息肉是內鏡下切除術患者發生遲發性出血的危險因素，與本研究結果一致。潘宜久等[15]研究報道，息肉形態是影響內鏡下結直腸息肉切除術后遲發性出血危險因素，與本研究結果相符。冷圈套器切除術用于直徑<1cm的結直腸息肉患者操作簡單，安全可靠，同時能夠降低遲發性出血的發生風險，可在臨床手術中進一步推廣使用。

綜上，與熱圈套器切除術相比，冷圈套器切除術更適合用于直徑<1cm的結直腸息肉患者，能夠減少遲發性出血的發生，同時臨床進行手術時針對息肉位置、息肉形態患者，應加強防范。然而，本研究病例選取有限，研究結果可能存在一定偏倚，仍需擴大樣本，進一步證實冷圈套器切除術的治療效果，并深入分析影響遲發性出血的因素。