電針治療脊髓損傷相關并發癥的研究進展

季 瑩, 楊志新

(1.黑龍江中醫藥大學， 黑龍江 哈爾濱 150040 2.承德醫學院， 河 北 承 德 067000)

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是一種高致殘率的中樞神經系統疾病，常由外傷、血腫、感染或腫瘤等因素損及脊髓導致。據流行病學調查顯示[1]，我國脊髓損傷的年患病率為37/100萬，以青壯年男性高發，現有SCI患者數量高于100萬例，男女比例大約在(3～4)∶1，且年齡分布存在雙峰特點，兩個高峰年齡區間分別為20歲～50歲和70歲～80歲，外傷是導致各年齡段脊髓損傷的主要原因。SCI發生后不但表現為感覺和運動功能障礙，也會發生神經源性膀胱、神經源性腸道功能障礙、神經病理性疼痛、肌痙攣、呼吸系統疾病、下肢深靜脈血栓、骨代謝異常等多種嚴重并發癥，將造成極大的心理和身體創傷以及經濟負擔。因此，及時有效的干預并發癥，縮短SCI患者的康復周期，具有重大的社會意義。針刺對神經系統疾病的療效確切且應用廣泛，近年來，電針治療脊髓損傷于臨床上取得了一定成果，現將電針治療脊髓損傷后所發生的一系列并發癥相關研究進展綜述如下。

1 神經源性膀胱

神經源性膀胱(neurogenic bladder,NB)是脊髓損傷最常見的并發癥，表現為排尿反射的改變，超過60%的SCI患者死亡可能是由于NB并發的泌尿系統感染導致[2]。臨床上對本病的中醫干預措施中，電針常作為首選療法，穴位選用多以任督二經和膀胱經為主。中醫認為本病的病機為下焦氣機阻滯，足太陽經之八髎穴近鄰督脈，善于調節膀胱氣化，且穴位處有S1～4神經根分布，電針八髎可通過刺激神經纖維調節骶髓的排尿反射[3]。電針俞募穴(膀胱俞、中極)和腎俞、關元、八髎可以有效恢復膀胱彈性，協調貯尿和排尿能力，患者的膀胱功能生活質量問卷(I-QOL)評分得到明顯提高，結合膀胱功能訓練效果更加明顯，推測原因可能是因為殘余尿量越少，腎臟的負荷越輕，因此綜合治療的尿流動力學指標改善情況優于單純電針組[4]。膀胱功能的維持依賴于中樞和外周神經系統共同協調，華佗夾脊穴的解剖位置下有脊神經分布，臨床上常用于治療脊髓神經疾病，夾脊電針可修復脊髓損傷節段處血液循環，促進建立膀胱反射機制，調節膀胱尿道交感-副交感神經興奮性和抑制性，平衡膀胱的排尿、儲尿功能[5]。在現階段研究中，電針治療NB結合了多種穴位配伍思想，如俞募配穴(膀胱俞、中極)；下病上取、上病下取(頭針結合督脈電針或夾脊電針、三陰交等)；局部取穴(八髎、中極、關元)等，許多實驗結合中醫理論辨證選穴后，使用電溫針療法取其溫熱之效，將電針進一步優化，在神經刺激的基礎上疊加了溫化膀胱的效果，能明顯減少NB患者殘余尿量，改善尿失禁，預防泌尿系統感染。由此可見，電針對NB起到了明顯緩解作用，可疏通經絡、調節膀胱氣化，使膀胱開闔有序。在發病機制研究層面，神經生長因子等多種神經營養激素影響膀胱傳入神經元的形態和生理變化，導致神經性膀胱功能障礙，電針次髎、中極、三陰交、大椎可以通過上調SCI后NB大鼠脊髓組織中NGF和NT-3及其mRNA含量改善膀胱功能[6]。垂體腺苷酸環化酶激活多肽(pituitary adenylate cyclase-activating peptide,PACAP)是一種祖傳分子，其作用是刺激垂體細胞培養產生cAMP，已經證實PACAP存在于下丘腦、垂體以及胃腸、膀胱等平滑肌組織中，并且在中樞神經系統中起著旁分泌/自分泌調節劑的作用，電針可通過上調膀胱逼尿肌中PACAP38、cAMP蛋白的表達，激活PACAP/cAMP/PKA信號通路，調節MLCK和MLCP的磷酸化，進而舒張逼尿肌，改善膀胱功能[7]。電針治療本病有明確作用且相關研究較多，可以作為治療NB的重要手段。

2 神經源性腸道功能障礙

神經源性腸道功能障礙(neurogenic bowel dysfunction,NBD)在部分SCI患者的主觀認知中比膀胱功能障礙更痛苦，腸道失去中樞支配，神經傳導通路受阻中斷，胃結腸反射缺失導致各種功能紊亂，大便失禁、排空困難、便秘、腹痛和腹脹是NBD常見的臨床癥狀，便秘型NBD遷延不愈易導致毒素堆積。SCI與督脈關系密切，NBD的病機為督脈受損導致大腸通降失司，督脈與腎相通，腎氣不足則推動無力，氣虛則血失生化之源，因此本病病位主在腎與大腸，胃與大腸相表里，足三里為胃經合穴，善調臟腑氣血、可助下焦運化，糾正腸道生物鐘，電針“足三里”可通過調節腸道微生態達到改善大鼠腸道運動功能的目的，提高腸道免疫力，增加腸推進率，電針對機體產生持續特定頻率的刺激，能使功能異常的腸道平滑肌重建規律反射，可通過促進腸道蠕動和腸道內環境穩態、調節腸道神經節段興奮性增強患者自主排便能力，解除對瀉藥的依賴[8]。天樞為大腸募穴，對便秘和大便失禁具有雙向調節作用，臨床應用廣泛，大腸俞有理氣化滯之功效，刺激大腸俞能在一定程度上恢復患者盆底肌的收縮功能和耐力，改善FIM評分，降低患者NBD評分，預防便秘日久引起的盆底肌群勞損，電針雙側天樞、大腸俞能顯著改善大鼠結腸組織ICC形態結構，上調體內GDNF水平，降低啟動子區CpG位點甲基化陽性率，實驗結果在神經營養因子甲基化修飾層面說明了大腸功能恢復的潛在機制[9]。除上述俞募配穴法干預NBD外，有研究以標本兼施為治療原則，電針長強、夾脊為主，辨證取膀胱俞、關元、氣海、腎俞、次髎，注重緩解癥狀，防止患者因負面情緒導致肝氣郁結，乘脾傷胃，進而引起糟粕壅滯腸道，實驗結果顯示患者體內BDNF、NGF、IGF-1蛋白水平明顯上調，神經元形態結構和生理功能得到改善，SCI患者的臨床癥狀減輕[10]。以上基礎及臨床研究證實，治療NBD的機制主要是通過促進腸道排空和加強肛門括約肌肌力改善腸道功能，通過促進血液流動、相關蛋白質合成和修復神經傳導使胃腸健康運轉，針刺是一種特有的具有雙向調節作用的干預方法，在NBD和NB的治療方面均體現了較大優勢。

3 神經病理性疼痛與痛性肌痙攣

神經病理性疼痛(neuropathic pain,NP)是SCI后非常具有致殘性的并發癥，脊髓損傷后疼痛的發病率為40%～70%；疼痛患者中，25%～60%為中重度疼痛。近年來對治療NP的機制實驗研究多從抑制外周傷害感受器、中樞敏化、膠質細胞活化和調節痛覺相關信號通路這幾個方面開展。Jee Y[11]等發現電針水溝和陽陵泉可有效恢復脊髓功能，可能是通過抑制炎癥反應和小膠質細胞的激活發揮了一定的緩解疼痛效果，其團隊還發現電針的鎮痛作用是通過抑制脊髓損傷后星形膠質細胞中JNK的激活來介導的，電針對SCI大鼠NP的積極影響，可能和抑制膠質細胞活化、降低炎性因子水平、調節M1/M2極化有關。近年的研究成果表明SCI后NP的治療機制和介導機體炎性反應關聯性較強，臨床用夾脊電針和頭針結合療法治療SCI后NP，發現患者體內TNF-α、IL-6含量降低，SCI大鼠的脊髓組織形態得到改善，疼痛癥狀明顯緩解，推斷電針可能是通過調節炎性細胞因子而達到鎮痛目的[12]。頭針、夾脊電針、針刺四肢穴位可從中樞到外周層面調控患者的疼痛感受，起到鎮痛作用。

脊髓損傷后肌痙攣是一種包括不自主運動、拮抗肌肉共同收縮和反射亢進的衰弱狀態，一般在SCI后3～6周開始出現，6～12個月達到高峰，常表現為痛性痙攣，目前應用最廣泛的抗痙攣藥物治療會快速降低運動神經元興奮性，阻礙患者運動功能的恢復。SCI后痙攣的機制相關研究較少，發病機制存在諸多假說，占據主流位置的包括：①SCI后神經遞質被激活，增加了脊髓運動神經元前突觸興奮性進而引起肌肉痙攣；②SCI后中樞抑制作用減弱，脊髓功能被抑制，而次級中樞異常興奮，導致肌肉發生痙攣狀態。肌肉和韌帶的異常收縮會在影響SCI患者關節活動的同時引起疼痛，本病為中醫“痿證”“筋病”范疇，針刺干預可通經活絡、培腎固本，協同康復訓練能促進脊髓神經修復，改善肌肉的形態和功能，肩髃、肩髎、天井、手三里、外關、陽陵泉等穴可改善患者臨床痙攣指數，提高生活能力，聯合夾脊電針療效更佳，能通過增強運動神經元的活性降低肌張力，緩解痛性痙攣[13]。比起副作用大的單一藥物治療或者遠期療效不確切的手術治療，電針尤其是電針聯合康復訓練得到了廣泛的臨床認可，可以減弱藥物的毒副作用、縮短疾病進程，為本病的治療和機制研究提供了新的方向。

4 呼吸系統疾病

脊髓損傷后并發呼吸系統疾病是由于損傷平面以下的神經傳導阻滯導致參與呼吸的肌肉(膈肌、肋間肌、頸部肌群、腹肌等)失神經支配而癱瘓所致，本病多發生在高位脊髓損傷患者中，是SCI患者急性期和康復期死亡的主要因素，尤其對于抵抗力較低的老年人群，其并發肺部感染的比例較高。SCI后并發的呼吸系統疾病主要呈現為限制性通氣障礙，但由于交感神經對呼吸系統的支配被破壞導致迷走神經占優勢，氣道收縮變窄，大量分泌物潴留，又形成了阻塞性通氣障礙，在此基礎上又發生肺不張、呼吸道粘液栓、吞咽障礙、低效呼吸等多種疾病。中醫學中，脊柱所在處布有諸多治療肺部疾病的穴位，如風門、肺俞、脾俞、華佗夾脊、大椎、經外奇穴定喘等。但在現代研究中，針刺從脊柱論治SCI后呼吸功能障礙研究較少，臨床干預多采用神經吻合、膈肌起搏術、各種無創/有創的呼吸支持技術。楊明亮[14]等在觀察頸髓損傷患者肩頸部殘存肌肉力量和呼吸功能相關性的實驗研究中發現，二者存在顯著關聯，并且三角肌的肌力和呼吸關聯更為密切，可以較好的提示膈肌功能的恢復，這些肌肉可代償部分胸式呼吸，對補償呼吸功能意義重大，針刺肩三針可刺激三角肌肌束，緩解肌肉疲勞狀態，抑制肌肉表面肌電頻域指標MF、MPF下降，這為通過調控肌肉功能緩解呼吸系統疾病提供了新思路。

5 下肢深靜脈血栓

深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)一般于SCI后72h出現，截癱患者的發生率高于四肢癱患者，其原因可能是因為四肢癱多表現為肌張力增高的硬癱。據調查顯示，SCI后下肢DVT的發生率高達80%～100%[15]，若貽誤治療會并發肺栓塞、深靜脈血栓后綜合征等嚴重情況，危及患者生命。本病常用的治療方法有手術和抗凝藥物等，常輔助彈力襪和抗血栓壓力泵等進行機械預防，但弊端是效果不穩定極易復發，且對于本病的藥物用量無明確指南。本病康復的關鍵在于在起病早期下床活動，并且需要格外注意患肢皮膚狀況，電針的優勢在于可以幫助無法自主活動的SCI患者節律性被動運動，并且電流的定向傳導加大了治療范圍，大幅度的減少了針刺密度的同時增強了局部刺激效應，極大的降低了患者皮膚感染的發生，全方位的提高SCI后DVT患者的康復效率，因此，電針治療DVT時往往優先選用下肢腧穴。低頻電針足三里、陽陵泉、環跳可顯著降低DVT的發生率，并且治療效果優于普通針刺組，雖然普通針刺和電針都能通過抑制凝血亢進增強血液流動性，緩解患者血液高凝狀態，促進氣血循環，恢復神經功能，但隨著治療時間的延長，電針組的高凝指標更顯著，這可能提示電針對DVT患者的長遠治療方面更具影響，對SCI后DVT具有重要意義。電針足三里也可降低下肢DVT發生率，其機制可能是通過電刺激引起小腿骨骼肌規律性收縮，擠壓肌肉內和肌肉之間的靜脈實現，這時候下肢肌肉泵每分鐘可擠出數升血液量，因此電針對減少血液在下肢靜脈內的淤積具有重要意義[16]。電針刺激可以使肌肉泵發揮作用，使肌肉節律性舒縮，改善局部微循環，降低血小板聚集率，從而預防血栓形成。電針激發經絡之氣，促進消散阻滯在患者的瘀血，改善血液循環。

6 骨代謝異常

骨代謝異常在SCI早期就開始出現，如骨吸收活躍、骨形成減少等，影響了骨細胞的骨形成功能，顯著增加了脆弱性骨折的風險，阻礙患者康復進程。神經損傷導致的骨代謝異常在SCI后骨質疏松(osteoprosis，OP)中起到了重要作用，這可能于神經損傷后自主神經改變有關。SCI后5年發生骨折的人數占14%，10年內成倍增加，15年后增至39%，SCI患者的骨折率是普通人群的兩倍。SCI后的骨丟失是一個嚴重的臨床問題，與其他一般失用性OP不同，SCI后OP的發病機制是復雜且多因素的(如缺乏鈣劑和維生素D補充、營養攝入不足、藥物副作用等)，無法靠各種功能鍛煉得到完全逆轉，因此可能很難評估和治療。電針可提高骨質疏松大鼠骨密度，改善其骨組織形態，提高與骨代謝相關的指標水平。電針腎俞、三陰交、關元、足三里能改善大鼠骨髓微環境和骨小梁微結構，顯著提高骨組織中Runχ2、PPARγ、TGF-β1、Smad 4蛋白和mRNA表達，機制可能與TGF-β1/Smad 4信號通路相關[17]。目前單獨使用電針治療SCI后骨代謝異常的研究較少，多采用聯合治療，徐貞杰[18]等研究表明，電針足少陽經腧穴聯合低頻脈沖電磁場改善了SCI患者骨密度(BMD)、含骨釉蛋白(BGP)、血清堿性磷酸酶(ALP)情況，對骨代謝情況起到了改善作用。有研究發現[19]，督脈電針聯合骨髓間充質干細胞移植療法可提高機體NT-3水平，抑制SCI大鼠炎癥反應，電針對骨髓間充質干細胞存活起到促進作用，有助于其向神經元樣細胞的增殖和分化。

7 小 結

電針將傳統針刺和神經電相結合，通過連接電針儀在針柄端輸入接近人體生物電的規律性刺激，在治療脊髓損傷的臨床效果和機制探究方面已取得一定進展，與其他的現代中醫療法相比具有安全、穩定性好的優勢。目前電針治療SCI并發癥的研究從多角度出發，夾脊電針和督脈電針可連接損傷處的神經，起到中繼作用，加強自主神經網絡聯系，調整機體功能，針刺損傷處的神經節段可對脊神經起到加強刺激作用，總體以治本為主改善癥狀，廣泛應用于各種并發癥，如神經源性膀胱/腸道功能障礙、神經病理性疼痛、運動功能障礙、下肢深靜脈血栓、肌痙攣等。肢體電針或者其他軀體電針則著重于從標論治，注重SCI患者主要癥狀，如肌痙攣、下肢深靜脈血栓多選取肢體腧穴、呼吸系統并發癥多選取背俞穴為主。但目前大多數的研究尚且還處于初步探索階段，存在著選穴標準不一、樣本量不足、遠期追蹤缺乏的弊端，且不同團隊之間的研究成果或有出入，機制相關研究雖然豐富但是臨床轉化率極低，在臨床實踐中應用較少。近年來電針聯合其他療法治療疾病的應用取得了一定進展，這對治療SCI并發癥起到了啟發作用。選擇合適的電針刺激頻率、腧穴配伍和恰當的治療時間結合前沿技術修復SCI，防治其并發癥發生發展的相關研究需要進一步探索。