血清PCT SAA CRP ALB對胰腺癌術后胰瘺的診斷價值

陳國利， 羿海釗， 王建利

(承德醫學院附屬醫院外一科， 河北 承德 067000)

胰腺癌是普通外科，尤其是胰腺外科常見的惡性腫瘤，其發病率呈逐年上升趨勢，發病早期患者臨床癥狀不明顯，不易被發現，多數患者確診時已中晚期，錯過了最佳治療時機，預后不良，具有較高死亡率，5年生存率不足1%。并且能夠實施手術的患者手術風險也較高，術后胰瘺發生率較高[1,2]，嚴重者會引起腹腔感染和出血，甚至膿毒血癥，感染中毒性休克，危及患者生命。因此，術后早期發現胰瘺至關重要，為臨床進行腹腔有效引流具有重要的指導意義，有關早期有效的確診術后胰瘺一直是臨床和科研工作者研究的難題。目前尚未發現有關血清降鈣素原(PCT)、血清淀粉樣蛋白A(SAA)、C反應蛋白(CRP)、白蛋白(ALB)在術后胰瘺診斷意義相關報道。本研究通過檢測手術前后PCT、SAA、CRP、ALB水平變化，研究血清PCT、SAA、CRP、ALB在評估胰腺癌術后胰瘺的輔助診斷價值，為術后早期發現胰瘺具有重要指導意義。

1 對象與方法

1.1一般資料：選取我院2015年1月至2021年1月行胰腺癌手術83例作為研究對象，其中男36例，女47例，年齡40～66歲，平均(57.14±8.34)歲。入選標準：①所有患者均經術后病理明確診斷為胰腺癌；②接受開腹或腹腔鏡手術；③術前無遠處轉移。該研究已獲我院倫理委員會批準，并簽署患者知情同意書。排除標準：①手術前后合并心腦血管病；②術前術后并發肺炎；③重度營養不良。根據有無胰瘺分為胰瘺21例、非胰瘺62例。胰瘺診斷標準[1]：根據國際胰瘺委員會定義，①胰腺吻合口不能完全愈合或閉合，或吻合口不相關胰腺實質瘺，即術后3d或3d以上腹腔引流液或經腹腔穿刺抽出液淀粉酶檢測值高于血清的上限3倍或以上作為有胰瘺發生；②有惡心嘔吐、腹痛腹脹、發熱等表現；③腹部CT提示腹腔積液。

1.2檢測方法：83例患者在術前1d、術后第2天、第4天、第7天清晨空腹抽靜脈血，查PCT、SAA、CRP、ALB水平。PCT試劑盒購自上海羅氏診斷產品有限公司，采用羅氏E411電化學發光法測定。SAA試劑盒購自上海西唐生物科技有限公司，采用固相雙抗體夾心免疫化學法對SAA進行檢測。ALB試劑盒購自南京神州英諾華醫療科技有限公司，采用速率比濁法檢測。

2 結 果

2.1一般資料比較:83例患者中胰頭癌占56例，胰體癌占27例。其中，胰瘺組21例(A組)，男9例，女12例，男女比例為0.75:1，年齡48～62歲，平均(54.71±4.86)歲；非胰瘺組62例(B組)，男27例，女35例，男女比例為0.77:1，年齡40～66歲，平均(55.56±6.56)歲。兩組在年齡組成、性別構成、臨床分型、手術方式、手術及麻醉時間、術中出血量等一般資料上進行比較，結果差異均無統計學意義(P>0.05)，兩組具有可比性，見表1。

表1 胰腺癌患者的一般資料

2.2兩組胰腺癌患者術后PCT水平比較:從各時間點看，組間效應(F組間=1342，P<0.0001)、時間(F時間=430.00，P<0.0001)、時間與分組的交互作用(F組間×時間=274.10，P<0.0001)均有統計學意義。術前1d胰瘺組和非胰瘺組的PCT值比較無統計學差異，術后2d、4d和7d胰瘺組的PCT值分別顯著高于非胰瘺組(P<0.05)，具體分析結果見表2。

表2 胰腺癌患者PCT水平比較(ng/mL)

2.3兩組胰腺癌患者術后SAA水平比較:從各時間點看，組間效應(F組間=3185，P<0.0001)、時間(F時間=2440，P<0.0001)、時間與分組的交互作用(F組間×時間=1136，P<0.0001)均有統計學意義。術前1d胰瘺組和非胰瘺組的SAA值比較無統計學差異，術后2d、4d和7d胰瘺組的SAA值分別明顯高于非胰瘺組(P<0.05)，見表3。

表3 胰腺癌患者SAA水平比較(mg/L)

2.4兩組胰腺癌患者術后CRP水平比較:從各時間點看，組間效應(F組間=1472，P<0.0001)、時間(F時間=1810，P<0.0001)、時間與分組的交互作用(FF組間×時間=555.70，P<0.0001)均有統計學意義。術前1d胰瘺組和非胰瘺組的CRP值比較無統計學差異，術后2d、4d和7d胰瘺組的CRP值分別明顯高于非胰瘺組(P<0.05)，見表4。

表4 胰腺癌患者CRP水平比較(mg/L)

2.5兩組胰腺癌患者術后ALB水平比較:從各時間點看，組間效應(F組間=188.40，P<0.0001)、時間(F時間=751.10，P<0.0001)、時間與分組的交互作用(F組間×時間=66.74，P<0.0001)均有統計學意義。術前1d胰瘺組和非胰瘺組的ALB值比較無統計學差異，術后2d、4d和7d胰瘺組的ALB值分別低于非胰瘺組(P<0.05)，見表5。

表5 胰腺癌患者ALB水平比較(g)

3 討 論

胰瘺是胰腺癌手術嚴重的并發癥，能否早期發現是治療胰瘺的關鍵[3～5]。本研究通過檢測血清PCT、SAA、CRP、ALB術前術后水平變化，為早期發現胰瘺具有重要的輔助診斷價值。術后胰瘺治療關鍵是腹腔積液充分引流，保證腹腔引流管的通暢，必要時彩超或CT定位腹腔穿刺引流，甚至腹腔鏡或開腹手術引流，同時加強抗感染阻止全身炎癥反應綜合征，加強營養支持，早期可以靜脈營養，逐漸過渡到腸內營養。

降鈣素原(procalcitonin，PCT)是降鈣素的前體激素，在健康狀態下的血清濃度很低，它是一個116個氨基酸的殘基，它的診斷意義直到1993年才被認識到。血清PCT水平與細菌感染和膿毒癥陽性結果(如血培養陽性)之間呈正相關，而在給予適當的抗生素治療后，血清PCT水平會下降。此外，PCT在病毒感染中不會升高。PCT在歐洲已經使用多年，也被美國食品署批準使用和FDA作為診斷敗血癥的輔助工具。血清PCT的檢測可以作為獨立因素預測感染性休克和多器官功能衰竭以及死亡的發生率。PCT的檢測能早期反映人體感染情況，可以作為急性細菌性感染的早期診斷指標。本研究證實胰腺癌術后第2天、第4天、第7天胰瘺組PCT水平明顯升高，說明PCT對于評估胰腺癌術后發生胰瘺的敏感性較高，為胰瘺的早期發現和早治療爭取了時間，對術后胰瘺的診斷和治療具有重要的指導意義。

血清淀粉樣蛋白A(Serum amyloid A，SAA)是一種主要的急性期蛋白，由104個氨基酸組成，與急性期反應有顯著關系，血清水平在24h內上升1000倍。SAA作為一種細胞因子樣蛋白的功能已經在細胞-細胞通信以及炎癥、免疫、腫瘤和保護途徑的反饋中得到確認。最近的研究表明[6]，SAA不僅可以激活NF-κB等轉錄因子，還可以通過MyD88-IRF4-Jmjd3通路在表觀遺傳調控中發揮作用。這些通路的激活導致M2巨噬細胞表達的促炎因子和蛋白子集的誘導表達。這些功能特性使SAA有別于其它的炎癥因子，如LPS和TNF-α，這表明它可能在炎癥過程中發揮穩態作用。SAA可能在控制和傳播起始急性期反應中起關鍵作用。在許多感染性疾病的研究中發現，SAA表達呈現明顯升高狀態[7]。本研究證實胰腺癌術后第2天、第4天、第7天胰瘺組SAA水平明顯升高，差異具有統計學意義(P<0.05)，說明SAA的變化與術后膽瘺的炎癥水平變化一致，所以，通過檢測該指標有助于早期發現胰腺癌術后胰瘺。

C反應蛋白(C-reactive protein)是一種急性期炎癥蛋白，是急性期反應的組成部分[8]，在感染或炎癥部位會增加1000倍。它是一種五聚體，由五個相同的亞單位組成，以Ca2+依賴的方式與磷膽堿(PCh)結合。CRP主要在肝細胞中合成，但也通過平滑肌細胞、巨噬細胞、內皮細胞、淋巴細胞和脂肪細胞合成。傳統上，CRP被用作感染和心血管事件的標志物，現在有越來越多的證據表明，CRP在炎癥過程和宿主對感染的反應中發揮重要作用，包括補體途徑、凋亡、吞噬、一氧化氮(NO)釋放和細胞因子的產生，特別是白細胞介素-6和腫瘤壞死因子-α[9]。本研究顯示，胰腺癌術后患者胰瘺組第2天CRP水平明顯升高，平均值(45.00±6.27)mg/L，明顯高于非胰瘺組(28.15±3.41)mg/L，兩者相比差異有統計學意義(P<0.05)；術后第4天胰瘺組繼續升高，至術后第7天胰瘺組與非胰瘺組相比，差異仍有統計學意義(P<0.05)，說明CRP是臨床預測胰腺癌術后胰瘺的有效指標。

此外，本研究發現在胰腺癌術后胰瘺組患者血清白蛋白明顯低于非胰瘺組，說明白蛋白亦可作為臨床檢測胰腺癌術后是否存在胰瘺的重要參考指標，這與相關研究一致。

手術切除是目前唯一具有長期生存和治愈胰腺癌的治療方法。術后胰瘺是PD的主要并發癥和術后死亡的主要原因之一。國內報道術后胰瘺的發生率為5%～20%[10]。所以如何有效控制胰瘺的發生率一直是臨床外科醫生不斷努力的方向。本研究通過術后早期檢測血清PCT、SAA、CRP、ALB，發現其可作為胰腺癌術后胰瘺發生的有效輔助診斷指標，有助于對胰瘺患者進行早期干預而改善預后。因此，甄別胰腺癌患者術后是否存在胰瘺，血清PCT、SAA、CRP、ALB的檢測值以及變化趨勢可作為重要的臨床參考指標。