椎間孔鏡下髓核摘除聯合纖維環縫合治療腰椎間盤突出癥的療效分析

丁遠飛，柳申鵬，宋凱，張輝，梁秋冬

(新鄉醫學院第一附屬醫院骨外科，河南 新鄉 453100)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是脊柱外科常見、多發疾病，其為腰椎間盤髓核退變后在外力作用下髓核組織從纖維環破裂口處突出或脫出后方椎管內，導致炎性刺激和神經根壓迫，進而引起腰腿痛和坐骨神經輻射疼痛等臨床癥狀[1]。部分患者可通過保守治療治愈，但仍有10%～20%的患者需要手術治療[2]。目前，腰椎髓核摘除手術仍是臨床解除神經根受壓，提高生活質量常用的治療方法[3]。但腰椎間盤髓核摘除術后，少數患者存在再次復發及長時間存留腰腿痛等癥狀問題。究其原因為腰椎髓核摘除術不可避免地破壞纖維環完整性，使得術后短期內呈火山口樣的纖維環破口膨出機械性刺激神經根；若纖維環破口愈合不良，椎間盤內殘留髓核組織于原纖維環破口處再次突入椎管，壓迫神經根，導致椎間盤突出復發[4]；其次研究表明，髓核摘除術后長期腰背痛與殘留髓核長期釋放炎性介質從纖維環破口處溢出刺激腰背部神經所致[5]。Lebow等[6]研究指出，LDH術后再次復發多因殘留髓核自纖維環原破口處再次突出壓迫神經根所致。為避免髓核摘除術后復發及翻修，一些學者嘗試術中予以纖維環破口縫合修復來降低LDH術后復發。Yang等[7]對術中纖維環破口作縫合處理，術后隨訪發現纖維環縫合后有效避免了髓核再次突出，降低了復發。本研究回顧性分析新鄉醫學院第一附屬醫院骨外科，自2019年3月至2020年6月行椎間孔鏡下髓核摘除術治療的83例單節段腰椎間盤突出癥患者，探討纖維環縫合修復椎間孔鏡手術中的臨床療效，包括經椎間孔入路(transforaminal approach，TF入路)和經椎板間入路(interlaminar approach，IL入路)兩種，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)術前影像學檢查(CT和MRI)確診為L4～5或L5S1單節段腰椎間盤突出癥患者；(2)臨床癥狀和體征與影像學檢查病變節段相符；(3)責任節段無明顯鈣化；(4)癥狀嚴重，保守治療12周以上癥狀不緩解者。排除標準：(1)伴有腰椎滑脫或腰椎不穩等影響手術的腰椎退行性疾病；(2)合并嚴重基礎疾病，無法接受手術者；(3)腰椎間盤髓核摘除術后，纖維環破口較大無法縫合者。

根據納入及排除標準，共83例單節段LDH患者納入研究，按術中對纖維環破口是否縫合分為兩組：38例行椎間孔鏡下髓核摘除術后予以纖維環破口縫合修復治療，作為觀察組；45例予以椎間孔鏡下單純行髓核摘除手術，纖維環破口不予處理，作為對照組。觀察組男25例，女13例；年齡17～65歲，平均(39.05±14.11)歲；病變位置L4～5節段15例，L5S1節段23例；病程4～24個月，平均(13.76±5.68)個月。對照組男24例，女21例；年齡14～71歲，平均(43.13±16.62)歲；病變位置L4～5節段26例，L5S1節段19例；病程3～28個月，平均(14.93±5.73)個月。兩組患者在性別構成比、年齡、病程、手術節段等基礎資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組患者的基本資料對比

1.2 手術方法 根據患者術前影像學(X線、CT及MRI)檢查采取最佳入路方式，對于中央型或旁正中型腰椎間盤突出患者，采取IL入路；對于極外側型、外側型或椎間孔型患者則采取TF入路；如果L5S1節段髂骨過高，選擇IL入路。所有患者均局部浸潤麻醉，術中予以鎮靜、鎮痛藥物輔助手術治療。

1.2.1 觀察組 (1)椎間孔入路：患者俯臥于弓形墊上，C型臂透視定位病變節段椎間盤，根據患者的體型及髂嵴高低，選擇適宜旁開距離，通常L4～5節段進針點棘突線旁開11～13 cm，L5S1節段旁開13～15 cm，C型臂透視下標記皮膚穿刺點、進針方向。常規消毒、鋪巾等，以0.75%利多卡因于標記點處逐層麻醉，在C型臂監視下沿標記線方向朝向椎間孔置入穿刺針，穿刺到位后(患側手術節段上關節突)，拔出穿刺針內芯后置入導針，再次透視確定導針位置，拔出穿刺針。沿導針方向作長約7 mm皮膚切口，沿導針置入逐級擴張管，使用逐級大小環鋸去除部分上關節突腹側部分骨質，擴大椎間孔，置入工作套管，再次透視確定位置，拔出擴張管。經工作套管置入椎間孔鏡，射頻灼燒椎間孔內軟組織止血，髓核鉗清理部分軟組織，逐漸旋入工作套管調整方向，確定椎間盤病變位置，以髓核鉗摘除纖維環隆起或破裂口處突出髓核，并注意保護纖維環破裂口，以免纖維環破口損傷過大致使無法縫合。再次調整工作套管及鏡頭方向，清除部分殘余髓核及周圍軟組織，直至神經根及硬膜囊充分減壓。打開纖維環縫合器，距纖維環破口邊緣2 mm處置入穿刺針，穿透纖維環置入第1枚固定錨，穿刺到位后拔出穿刺針，同法于纖維環破口對側再置入1枚固定錨。于體外打出第一個結，應用推結器將線結推入椎間盤內，收緊縫線使纖維環破口緊閉，保持縫線一定張力。同法再打第二結，剪斷縫線游離端，鏡下見纖維環破口縫合良好并緊閉(見圖1)。最后再次探查，徹底止血，退出椎間孔鏡及工作套管，縫合切口。(2)椎板間入路：患者俯臥位于弓形墊上，腹部墊高，充分暴露椎板間隙，C型臂透視定位病變節段椎間盤，標記皮膚進針穿刺點，通常L4～5、L5S1間隙棘突旁開0.5～1.0 cm。常規消毒、鋪巾等，以0.75%利多卡因于標記點處逐層麻醉，在C型臂監視下沿標記點方向置入穿刺針，穿刺到位后拔出穿刺針內芯后置入導針，再次透視確定導針位置，拔出穿刺針。沿導針方向作長約7 mm皮膚切口，沿導針置入逐級擴張管，最后置入工作套管，透視下確定位置無誤，拔出擴張管連接椎間孔鏡系統。鏡下顯露黃韌帶，應用咬骨鉗或射頻切開黃韌帶，旋轉工作套管進入椎管，調整工作套管及鏡頭方向，顯露硬膜囊和神經根，沿神經根尋找椎間盤髓核突出部分，于突出明顯處切開纖維環或纖維環破口處髓核鉗摘除髓核，注意保護纖維環破口。鏡下見神經根減壓充分，硬膜囊及神經根隨呼吸搏動良好，打開纖維環縫合器予以纖維環破口縫合，同上。最后再次探查，徹底止血，退出椎間孔鏡及工作套管，縫合切口。

a 神經根減壓完畢 b 纖維環縫合器穿刺 c 推結器打結 d 纖維環縫合完閉

1.2.2 對照組 手術過程基本同縫合組，區別僅術中對腰椎間盤突出髓核做單純摘除，纖維環破口不做縫合處理。

1.3 術后處理 術后1～2 d靜臥休息，觀察傷口滲出情況，予以消腫止痛、營養神經藥物對癥支持治療。

1.4 觀察指標及療效評價 比較兩組患者術中手術時間、術中出血量；評估患者術前和術后1個月、3個月、12個月及末次隨訪時腰腿痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)。末次隨訪參照改良MacNab評分標準評估術后療效。同時記錄術后并發癥、腰椎間盤突出復發和再手術情況。

2 結 果

2.1 手術情況 兩組患者均由同一組手術醫生操作，均順利完成腰椎間盤突出髓核摘除手術，術中未出現硬囊膜撕裂、神經根損傷及椎間隙感染等嚴重并發癥。觀察組手術時間、術中出血量均略高于對照組，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者術中相關指標比較

2.2 療效比較 兩組患者術后1個月、3個月、12個月及末次隨訪腰腿痛VAS評分、ODI指數與術前相比均獲得顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)；手術前后同期組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表3～4)。術后末次隨訪參照改良MacNab評分標準評估術后療效，觀察組優良率為89.47%，對照組優良率為86.67%，兩組優良率比較差異無統計學意義(P>0.05，見表5)。

表3 兩組患者手術前后VAS評分比較分)

表4 兩組患者手術前后ODI指數比較

表5 兩組患者術后末次隨訪改良MacNab評分結果比較

2.3 兩組復發率及再手術率比較 兩組患者隨訪時間12～24個月，平均(16.82±3.75)個月。根據復發性腰椎間盤突出癥定義[8]，術后6個月至末次隨訪，觀察組1例患者復發，復發率為2.63%，經保守治療好轉；對照組有5例患者復發，復發率為11.11%，其中3例患者經保守治療無效再次手術，再手術率6.67%。兩組患者術后復發及再手術情況對比結果顯示，觀察組的復發率及再手術率均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表6)。

表6 兩組患者術后復發及再手術情況對比[例(%)]

2.4 典型病例 (1)43歲女性患者，腰痛伴左下肢疼痛1年，入院查體：L5S1椎間隙和棘突左側壓痛及叩擊痛明顯，伴左下肢放射痛，大腿后側及足跟外側皮膚感覺麻木，足趾跖屈肌力減弱，右下肢直腿抬高試驗陽性(約30°)。術前MRI示L5S1椎間盤向左后突出，壓迫硬膜囊及左側S1神經根。局麻下椎板間入路行突出髓核摘除，術中減壓充分，給予纖維環破口縫合修復。術后3個月復查MRI示突出的L5S1椎間盤髓核消失，硬膜囊、神經根無受壓表現。手術前后影像學資料見圖2～3。

(2)60歲女性患者，腰痛伴左下肢疼痛麻木20 d余，入院查體：L4～5椎間隙和棘突左側深壓痛及叩痛陽性，并向左側臀部、左小腿后外側放射，伴小腿后外側、足背麻木，左足踇趾背伸肌力稍弱，左下肢直腿抬高試驗陽性(約30°)。術前MRI示L4～5椎間盤左后下脫出，相應硬膜囊及神經根受壓明顯。局麻下椎間孔入路行突出髓核摘除，術中減壓充分，未做纖維環縫合。術后7個月余左小腿后方再次疼痛，復查MRI示L4～5椎間盤左側椎間孔方向突出，硬膜囊及左側神經根再次受壓。手術前后影像學資料見圖4～5。

圖2 術前MRI示L5S1椎間盤突出，壓迫硬膜囊及左側S1神經根 圖3 術后3個月MRI示突出的L5S1椎間盤髓核消失，神經根減壓充分，硬膜囊無受壓表現

圖4 術前MRI示L4～5椎間盤突出，壓迫硬膜囊及左側神經根 圖5 術后7個月余MRI示L4～5椎間盤左側椎間孔方向突出，硬膜囊及左側神經根再次受壓

3 討 論

LDH是臨床常見多發疾病，單純腰椎髓核摘除手術仍是治療腰椎間盤突出癥主要手術方法，臨床效果較為滿意，但術后復發率仍居高不下，LDH復發是致使患者術后疼痛及再次手術的重要原因[9]。因臨床行髓核摘除術中不可避免損傷或切開纖維環，使得纖維環完整性遭到破壞，椎間盤內遺留髓核組織在外力作用下易從纖維環破口處再次突出，較多文獻報道證實LDH術后有5%～19%的復發率[10]。Carragee等[11]研究指出，腰椎間盤髓核摘除術后是否復發，與纖維環的完整性相關，單純作髓核摘除后因纖維環切口或破裂口閉合不良，可導致殘留髓核組織經原纖維環破口再次突出。另外有研究表明，髓核摘除術后因破裂纖維環未閉合，殘留髓核長期釋放致炎因子刺激腰背部神經，從而導致長期腰背痛[5]。鑒于此，為避免腰椎髓核摘除術后殘留髓核組織再次從纖維環破口處突出，一些術者嘗試術中盡可能過多的將殘留髓核組織摘除干凈，減少術后殘留髓核再次突出。但過多的摘除髓核組織使得椎間盤結構進一步破壞，致使椎間盤退變加速，并引起椎間盤變窄、椎間隙塌陷，導致發生術后腰椎失穩及長期腰背痛等癥狀[12]。為此，為降低LDH復發，有學者嘗試將纖維環破口作縫合修復處理，國內外學者在臨床中也對此進行了大量研究。Bailey等[13]采用Xclose縫合法縫合纖維環，并對多達750多例患者進行跟蹤隨訪，結果縫合組在術后6個月內可有效降低復發率，術后2年的再手術率顯著降低45%左右。朱召銀等[14]隨訪研究了對于在顯微內窺鏡下髓核摘除聯合纖維環縫合治療的患者，結果表明對髓核摘除后殘留纖維環破口進行縫合，可有效恢復纖維環的完整性，有效防止殘留髓核再次突出，降低腰椎間盤再次突出的復發率。陳旺等[15]學者對于40例腰椎間盤纖維環縫合的臨床觀察及對炎癥因子滲出的影響探討，結果表明對于術中纖維環破口縫合，可以減少炎癥因子的滲出和釋放，有利于減輕炎癥對神經根的刺激，緩解腰背痛癥狀，有效降低術后復發和再手術率。動物實驗也表明，行纖維環破裂口縫合可促進纖維環愈合，有效防止髓核再次突出，也可增加椎間盤抗機械性能，有效避免因髓核摘除過多導致的椎間盤退變，維持椎間盤生物力學強度[16-18]。綜上可知，髓核摘除術中對纖維環破裂口進行縫合修復，有效防止殘留髓核再次突出，減少炎癥滲出刺激，恢復椎間盤生物力學功能，維持腰椎穩定性，減緩腰椎間盤的退變，降低LDH患者術后復發及再手術風險。

本研究中觀察組38例均成功行纖維環縫合修復處理，術中時長、術中出血量較對照組略有所增加，但組間對比差異無統計學意義(P>0.05)，表明術中予以纖維環縫合修復未增加手術操作的復雜性和創傷性。與術前相比，兩組患者術后VAS評分和ODI指數均獲得顯著改善(P<0.05)，而兩組間各時間點相比上述指標無明顯差異(P>0.05)；兩組患者術后末次隨訪MacNab優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明術中予以纖維環縫合修復對患者預后療效無顯著影響。至末次隨訪，觀察組1例復發(2.63%)，經保守治療好轉；對照組復發則達5例(11.11%)，再手術者3例(6.67%)。上述復發患者經CT或MRI證實為腰椎間盤再次突出，位置多位于原手術纖維環破口處，此外復發患者多為重體力勞動者，依從性較差。觀察組術后復發率、再手術率顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，證實了纖維環縫合修復對降低腰椎間盤髓核摘除術后復發及再手術的臨床意義。上述結果證實經皮椎間孔鏡下行髓核摘除聯合纖維環縫合修復治療LDH安全、有效，術中不增加手術操作復雜性及創傷性，同時能夠降低術后復發率及再手術率，與上述諸多學者報道結論相近。

相比傳統后路椎板開窗及顯微內窺鏡下行髓核摘除聯合纖維環縫合修復手術，椎間孔鏡下行髓核摘除聯合纖維環縫合技術為近年來新興技術，尚在發展應用階段，國內外對此研究報道尚少。對于初期開展椎間孔鏡下纖維環縫合術者存在一定挑戰，術中存在多次穿刺問題，造成纖維環邊緣毛刺、縫合強度下降，達不到重建纖維環機械完整性的目的，使得纖維環破裂口縫合欠佳或縫線脫落，影響手術效果；同時，術中為了提高纖維環破裂口縫合成功率，人為避免纖維環破裂口撕裂過大，致使切口太小難以完全摘除突出髓核，提高了腰椎間盤復發的可能性。本研究觀察組2例復發病例均為初期開展椎間此技術手術患者，其中1例術后早期復發，保守治療無效行開放手術治療，術中發現椎間盤纖維環破口縫合線脫落，致使殘留髓核再次從原纖維環破口處突出所致。隨著手術量的增加，術者不斷從術中積累了縫合經驗，隨訪研究發現后期行孔鏡下纖維環縫合的患者未再次出現復發問題，這也可能與樣本量較小、隨訪時間相對較短相關。為提高孔鏡下纖維環縫合修復的成功率，術中應注意：若發現纖維環破口或切口較大或第1針縫合效果欠佳時，再次交叉或平行縫合第2針，以保證纖維環破口閉合良好(圖1d)；術中穿刺縫合針針距纖維環破口邊緣超2 mm為宜，即可保持纖維環良好的生物力學性能，又能避免縫線張力過大牽拉切割纖維環撕裂的風險；若為包容型椎間盤突出，則作大小約5 mm的線性切口，否則切口過大則對纖維環過度破壞影響愈合，切口太小則難以摘除髓核，增加術中操作難度，加大纖維環損傷概率；同時，術中操作應輕柔，在保證療效的同時降低對纖維環損傷，以期提高縫合成功率；對于纖維環破口較大無法縫合者，應放棄縫合。

綜上所述，經皮椎間孔鏡下行髓核摘除聯合纖維環縫合修復治療LDH切實有效，重構纖維環的完整性，降低術后復發率及再手術率，獲得了滿意臨床療效，值得臨床應用。本研究為回顧性、小樣本、單中心，容易產生選擇偏倚和回憶偏倚，其遠期臨床效果仍需長期大樣本、多中心的臨床對照研究。