直接前方入路初次全髖關節置換術中局部與聯合應用氨甲環酸的對比研究

張曉琪，尚希福，朱晨，李國遠，程鵬，倪喆，陳敏

(中國科學技術大學附屬第一醫院骨科，安徽 合肥 230001)

全髖關節置換(total hip arthroplasty，THA)手術是目前應用最為廣泛并且最為成功的骨科手術方式之一[1]，廣泛用于治療各種髖關節疾患(股骨頭壞死、髖關節骨關節炎、股骨頸骨折等)。而直接前方入路(direct anterior approach，DAA)全髖關節置換具有經肌肉間隙、創傷小、恢復快的特點[2-6]，同時常規不需要放置引流管[7]。但DAA入路全髖關節置換手術仍是一種骨性手術，存在血液丟失及貧血的風險。術后貧血依據情況需要進行輸血糾正貧血，但輸血會帶來許多并發癥(例如發熱等輸血反應、疾病傳播、感染等)[8]。減少或者避免輸血能夠減少或者阻止輸血并發癥的發生，同時能夠減少相關住院費用、促進患者快速康復、減少住院時間。目前有多種方法減少THA術后貧血和輸血事件的發生，術前預防使用促紅細胞生成素、鐵劑，術中減少出血包括使用抗纖溶藥物以及維持灌注的低血壓狀態。氨甲環酸(tranexamicacid，TXA)作為一種人工合成的抗纖溶藥物，抑制纖溶酶和纖溶酶原同纖維蛋白結合，從而抑制纖維蛋白溶解，減少出血[9-11]。并且TXA在THA手術中能有效減少出血量及輸血比率，同時不會增加圍手術期靜脈血栓形成風險[12]。本研究的目的就是對DAA入路的THA手術局部用藥和靜脈聯合局部應用氨甲環酸兩種給藥方式的效果及安全性進行分析和比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月到2021年1月在中國科學技術大學附屬第一醫院骨科行初次單側THA的患者共計50例，其中單純局部關節腔保留注射組25例，靜脈滴注+關節腔保留注射組25例。所有患者在入院后完成術前評估，完善凝血功能檢查及雙下肢動靜脈B超檢查，排除凝血功能異常及術前血栓病患。納入標準為：第一診斷為股骨頭壞死、骨關節炎、先天性髖關節發育不良(dysplasia developmental of hip，DDH)等行初次單側生物型THA患者；術前凝血指標正常。排除標準為：Ⅰ期雙側THA患者；既往有嚴重心臟疾患、慢性腎功能不全、術前凝血功能異常、下肢深靜脈血栓或血管手術病史；因骨質疏松使用骨水泥固定假體。

1.2 治療方法 所有納入研究的患者均接受全身麻醉的側臥位DAA入路單側全髖關節置換，均使用生物型全髖關節假體，手術均由同一術者完成。手術切口起自髂前上棘外下各2 cm，指向腓骨小頭做縱行切口，止于大轉子下緣斜坡處。逐層切開皮膚和皮下組織，在闊筋膜張肌表面切開筋膜層，將闊筋膜張肌向外牽拉并經其與縫匠肌間隙進入，將旋股外側動脈升支結扎，顯露關節囊并予切開；處理髖臼周圍的盂唇和增生骨贅，打磨髖臼后安裝合適大小髖臼假體；股骨側適當松解部分外旋肌群并顯露股骨近端，開口并擴髓，植入合適大小股骨柄假體，安裝股骨頭；復位髖關節并且大量生理鹽水沖洗關節腔，檢查無明顯活動性出血的情況下關閉切口。關節腔保留注射組氨甲環酸的用量為1 g(10 mL)；術前靜滴+局部聯合組氨甲環酸的使用劑量為切開皮膚前靜脈滴注完1 g(10 mL)，而后在關閉切口前關節腔內保留注射1 g(10 mL)。所有患者在手術后常規不放置切口引流管，并且在術后6 h開始使用低分子肝素或者利伐沙班抗凝預防血栓治療，術后當天麻醉清醒之后就可以開始在床邊進行站立訓練和如廁。

1.3 數據收集 本研究回顧性收集了兩組患者的性別、年齡、術前凝血功能、術前血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、術前紅細胞比容(hematocrit，Hct)，以及術后血紅蛋白、紅細胞比容(術后第1天及第3天)、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、切口愈合情況，并對所有患者進行隨訪記錄并對術后6個月髖關節功能進行Harris評分。

2 結 果

所有患者的術后切口均一期愈合，無感染形成(淺表或深部)、無明顯滲出及局部腫脹形成。兩組患者的一般資料及術前凝血時間、活化部分凝血時間、D二聚體比較差異無統計學意義(P>0.05，見表1)，術中出血量、術后1 d和3 d的血紅蛋白量以及紅細胞比容、術后VAS評分、術后6個月Harris評分比較差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。兩組患者的術后髖關節功能優良率均達到100%(Harris評分80分以上為優良)。

表1 兩組患者術前一般資料及凝血功能指標比較

表2 兩組患者術后相關資料

3 討 論

THA手術是目前應用最廣泛并且最為成功的骨科手術方式之一，廣泛應用于治療各種髖關節疾患。在通過手術治療解決患者疼痛、改善髖關節功能的同時，圍手術期顯性及隱性失血是其必須要面對的主要問題之一，并且該問題同時會影響到THA術后患者的疼痛、康復及髖關節功能恢復情況，最終會影響患者的滿意度。DAA入路的THA具有經肌肉間隙不損傷肌肉、創傷小、恢復快、并發癥少的特點，同時有文獻報道在有效結扎旋股外側動脈的升支、軟組織創面止血的情況下不放置引流管不會增加術后血腫的風險[7]，但是仍然存在髖臼磨挫成形、截骨及清理骨贅等過程中骨性以及軟組織創面滲血、抗凝藥物的應用造成隱性失血的問題。

TXA能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位強烈吸附，抑制纖溶酶和纖溶酶原同纖維蛋白結合，強烈抑制纖溶酶作用的纖維蛋白溶解，減少出血。因其能有效減少關節置換的圍手術期失血、尤其是隱性失血，已經作為首選藥物在臨床廣泛應用于圍手術期血液管理和快速康復。因此，在臨床實際工作中仍然參照使用TXA作為減少圍手術期出血及進一步減少輸血并發癥的首選藥物。在目前的文獻中已經有相關研究報道TXA的不同使用途徑和使用時間在后外側入路的THA手術患者中對圍手術期失血量的影響，其有效性及安全性已經得到充分證實，但是沒有相關的文獻研究表明在側臥位DAA入路的THA手術患者中是否需要靜脈+關節腔保留注射的方式來減少手術患者的圍手術期出血，從而減少或者避免輸血風險，同時是否會因為氨甲環酸的疊加應用增加圍手術期靜脈血栓形成的風險。

本組病例中，兩組數據在術前的相關實驗室檢查均排除出/凝血疾病的基礎上進行分析。兩組數據在術前Hb和Hct差異無統計學意義的基礎上，在術后第1天和術后第3天的動態監測中發現兩組的Hb和Hct差異均無統計學意義，也就是說兩組患者在單純局部應用氨甲環酸和聯合靜脈應用氨甲環酸方面無臨床差異。并且，兩組數據顯示在術前和術后VAS評分和Harris評分方面比較差異無統計學意義，說明是否聯合應用氨甲環酸無臨床差異，但值得一提的是在同一組內術前和術后的VAS評分和Harris評分進行比較差異有統計學意義，局部應用組術前VAS評分(2.1±0.6)分、術后VAS評分(1.8±0.7)分，術前Harris評分(55.4±15.3)分、術后Harris評分(93.1±2.7)分；聯合組術前VAS評分(2.0±0.6)分、術后VAS評分(1.9±0.7)分，術前Harris評分(50.2±15.6)分、術后Harris評分(92.8±3.6)分，說明在改善患者疼痛和髖關節功能等方面，良好的圍手術期管理(鎮痛、減少失血、微創、康復)不可或缺，其中包括氨甲環酸安全有效的應用，這一觀點也在多篇文章中證實。同時，兩組患者均未出現術后血腫形成或者深部感染的情況，表明氨甲環酸是否聯合應用對于術后失血量無明顯相關性，這與DAA入路的優點密不可分，該手術入路為真正微創的肌間隙入路，術中及術后出血量較少。

綜上所述，DAA入路的THA是一種真正意義上的微創入路，軟組織損傷小、術中及術后失血量少，同時結合局部應用氨甲環酸即可達到減少術后出血、改善術后疼痛以及減少血腫所致的感染風險。本研究仍存在許多不足之處：(1)采取回顧性分析的方式，所獲得結果的證據等級要低于前瞻性隨機對照研究，這是本研究所存在的局限性因素之一；(2)沒有設立多劑量的對照組，后期的研究可以考慮采取大樣本、多劑量控制的對比性研究，從而獲得最佳使用劑量。