側路經皮椎間孔鏡治療高位腰椎間盤突出癥的療效觀察

王燁，高愛國，秦佳霖，王俊芳，李丁*

(南京醫科大學附屬無錫人民醫院脊柱外科，江蘇 無錫 214023)

目前大多數學者認為高位腰椎間盤突出是指從L1～4的椎間盤突出[1]，但也有部分學者認為其僅指L1～2、L2～3椎間盤突出[2]。其中L1～2、L2～3發病率較少，約占腰椎間盤突出癥的1%～2%，L3～4約占5%[2，3]。以往針對其主要治療方案包括前路、后外側入路、后路減壓技術，其中傳統的后外側入路、后路減壓方式通常對脊柱穩定結構破壞較大，需要進行內固定及融合[4-5]。隨著微創器械及技術水平的發展，經皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)已成為治療單純腰椎間盤突出癥的主流方式。自2017年3月至2020年3月南京醫科大學附屬無錫人民醫院脊柱外科采用PELD治療高位腰椎間盤突出癥患者23例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對象為2017年3月至2020年3月南京醫科大學附屬無錫人民醫院脊柱外科收治的高位腰椎間盤突出癥患者。共納入23例患者，其中男14例，女9例；年齡32～82歲，平均(53.04±13.47)歲。L1～2椎間盤突出癥2例，L2～3突出5例，L3～4突出16例。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)單節段單側高位腰椎間盤突出(L1～2、L2～3、L3～4)，與臨床癥狀相符，不合并馬尾綜合征；(2)保守治療效果不佳或反復發作，患者不能耐受疼痛；(3)急性椎間盤突出、脫出，出現嚴重神經功能受損表現；(4)初次手術。排除標準：(1)腰椎過伸過屈位X線片示責任節段不穩定；(2)合并局部感染；(3)影像學顯示突出椎間盤巨大鈣化，或椎體后緣骨贅明顯增生，合并骨性椎管狹窄；(4)未定期隨訪患者。

1.3 手術方式 患者取俯臥位，C型臂X線機正側位透視定位責任節段，按照術前規劃好的穿刺路徑做好標記(具體穿刺路徑選擇詳見討論部分)。常規消毒、鋪巾，在標記點以0.5%利多卡因逐層浸潤麻醉。穿刺針穿刺，C型臂X線機透視下確保穿刺針穿過椎間孔，方向指向椎間盤。當側位透視顯示針尖達椎體后緣水平時，抽出穿刺針的內芯，置入導針。拔出穿刺針后，切開皮膚，逐級置入擴張套管和工作套管。根據手術節段或患者具體情況，將套管停留在椎管邊緣或者直接進椎間盤，放入椎間孔鏡鏡頭。套管停留在椎管邊緣，必要時可磨除部分上關節突以擴大椎間孔，逐步進入椎管，沿著黃盤間隙分離，并于直視下摘除突出的髓核；若工作套管直接沿著黃盤間隙分離，并于直視下摘除突出的髓核；若工作套管直接進入椎間盤，則可先行盤內減壓，再通過調整工作套筒，逐步進行椎管內減壓。探查椎管內有無髓核殘留，間隙內有無松動的髓核組織，觀察神經根搏動恢復情況。徹底止血后退出椎間孔鏡及套管，縫合傷口。

1.4 術前、術后處理 根據抗生素預防性使用方案，在術前30～120 min預防性使用頭孢一代或二代抗生素1次。術后臨時使用甘露醇250 mL、地塞米松5 mg 1次。若無特殊情況，囑患者術后第1天佩戴支具下地活動，配合使用消炎止痛、脫水、營養神經類口服藥物；術后3～4 d開始直腿抬高鍛煉；2周后開始腰背肌鍛煉；3個月內每月門診復查；術后6個月門診復查。其后根據患者情況，半年或1年復查1次。

1.5 隨訪及評價 術后患者隨訪時間為6～30個月，平均(14.17±5.92)個月。術前、術后下地活動時、術后6個月分別使用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)評價患者術前、術后癥狀改善情況。在術前CT橫截面突出最明顯的層面上，使用閱片軟件測量突出髓核組織后緣與椎板矢狀徑最短距離，并在術后第2天復查CT相應層面，測量對應數據，每個數據由同一醫生測量3次取平均值后進行比較。改善率使用(術前ODI分值-術后6個月ODI分值)/術前ODI分值×100%表示。其中75%～100%為優，50%～75%為良，25%～50%為中，低于25%為差。

2 結 果

本研究納入23例患者，術中均未發生神經根損傷。術前VAS評分平均(7.17±0.87)分，ODI指數平均(71.13±4.66)%。術后下地活動時VAS評分平均(2.22±0.90)分，ODI指數平均(19.65±4.29)%。術后6個月VAS評分平均(0.57±0.66分)，ODI指數平均(6.09±2.52)%。術前CT下突出髓核組織后緣與椎板矢狀徑距離為(1.22±0.66)mm，術后為(6.77±0.89)mm。術前VAS評分、ODI指數與術后下地活動時、術后6個月相比，差異均有統計學意義；術前、術后CT下突出髓核組織后緣與椎板矢狀徑距離相比，差異均有統計學意義(見表1)。術后下地活動時患者癥狀改善率優8例(34.8%)，良15例(65.2%)。術后6個月患者癥狀改善率皆為優(100.0%)。

表1 術前、術后VAS、ODI指數比較

典型病例為一82歲女性患者，因“右大腿放射痛3個月”入院，疼痛以大腿前方為主，使用止痛、激素、理療等治療效果不佳，故收入院手術治療。十余年前因“腰椎疾患”行L3～5節段腰椎后路手術，具體不詳。本次診斷為高位椎間盤突出癥(L1～2右側，伴脫垂)，入院后行L1～2PELD治療，術后效果滿意。手術前后影像學資料見圖1～6。

3 討 論

3.1 高位椎間盤突出與低位突出的區別 關于高位腰椎間盤突出的定義中，是否包括L3～4突出仍有爭議[1-3]。筆者認為L1～2、L2～3、L3～4椎間盤突出發病率明顯低于L4～5，L5S1，故將L1～2、L2～3、L3～4椎間盤突出歸為一類進行探討[6]。高位腰椎間盤與低位相比，其解剖結構的特點為：(1)高位腰椎椎管內神經組織多而且復雜，神經根的分叉往往不是固定位置，因此椎間盤突出壓迫的往往不是神經根而是硬膜囊，導致臨床癥狀多樣甚至部分很不典型，誤診率高，帶來的臨床后果往往比較嚴重[7-8]。(2)高位腰椎節段對應的為脊髓圓錐及較多的馬尾神經，緩沖間隙較??；低位腰椎則有大量的腦脊液作為緩沖。因此在高位可操作空間較小[9-10]。(3)高位腰椎椎板對硬脊膜的覆蓋較小，板間孔較小，椎間孔較大；與低位比較，側入路空間大、難度小，板間入路則難度極大[11]。(4)高位時必須考慮周圍組織的位置，比如肋骨、腎臟的位置；低位則沒有太多涉及的組織。

圖1 術前腰椎正側位X線片示L1～2椎間隙明顯狹窄，L3～5節段內固定

圖2 術前腰椎MRI示 L1～2椎間隙明顯狹窄，椎管狹窄，髓核脫垂

圖3 術前CT (L1～2椎間盤水平)，使用閱片軟件自帶測量工具測量突出髓核組織后緣與椎板矢狀徑距離為1.7 mm

圖4 術中C型臂X線機正側位透視示工作套管安放位置滿意

圖5 術中使用小號髓核鉗摘除脫垂的髓核組織

圖6 術后CT示椎管內無明顯壓迫，軟組織窗上測量殘存椎間盤組織后緣與椎板矢狀徑距離為6.6mm，骨窗可見右側上關節突腹側部分切除，椎間孔、側隱窩擴大成形

3.2 術中處理

3.2.1 L1～2椎間盤 (1)穿刺入路：L1～2椎間盤的穿刺入路必須嚴格進行術前規劃，其影響因素有：①椎間盤突出的位置。在L1～2節段，椎管內容積小，硬膜囊體積較大，硬膜囊前間隙小，神經根較短，相對固定[8]。如果工作套管完全進入椎管，可能會擠壓硬膜，牽拉神經根，損傷脊髓圓錐。同時受腎臟、肋骨影響，且為了避免工作套筒完全進入椎管，中央型椎間盤突出往往不能做到靶點穿刺，只能使用楊氏技術進入盤內，通過盤內減壓來進行，因此較大的中央型突出并不是很適合孔鏡治療；后外側突出則可以靶點穿刺，直接減壓；極外側則是孔鏡的標準適應證。另外，如果出現脫垂的問題，穿刺角度的限制更大。②肋骨的遮擋。L1～2穿刺必須考慮肋骨遮擋的問題，尤其是較長的12肋往往限制了穿刺角度。在實際操作中，筆者發現穿刺應盡量貼近12肋，由于穿刺角度是往內下進行，一般也不會損傷肋下血管和神經。③腎臟位置的影響。腎臟緊貼L1～2椎體，穿刺時必須要避開腎臟，也就是說不能進入后腹膜區域，因此采用水平位的穿刺角度是非常危險的。李利軍等[12]也有關于規劃穿刺路線，避免穿刺損傷腹腔臟器的報道。綜上所述，L1～2穿刺點旁開正中線6～8 cm，緊貼12肋下緣；穿刺角度在矢狀位及冠狀位上則可以根據靶點位置進行調整，內傾一般為30°～40°，頭傾角度為靶點和上關節突頂連線與椎間隙平行線交角，一般為20°～30°。(2)手術操作：同低位椎間孔鏡手術相比，高位椎間孔鏡手術的操作需更為細致。①L1～2間隙由于可能會觸及圓錐的下緣，因此套管開始放置時不應進入椎管，避免對脊髓造成擠壓；在放置套管的時候避免使用環鋸、骨鉆等工具盲目擴孔，而應選擇直視下擴大骨隧道，然后逐步放入套管，小心避免套筒擠壓硬膜囊；如有椎間盤脫垂，則需磨除部分上關節突根部及椎弓根上緣，以暴露脫垂椎間盤。②術中探查及摘除椎間盤時避免擠壓脊髓圓錐，由于筆者進行椎間孔入路時均采用局麻的麻醉方式，當觸及硬膜囊及神經根時，患者均有明顯神經刺激癥狀，因此操作相當安全；③椎間盤摘除均在直視下進行，針對部分被遮擋的椎間盤，使用神經剝離子探查剝離后再取出，需避免盲目用髓核鉗鉗夾導致神經根、硬膜損傷；④擺動、旋轉套筒時也需注意，避免舌部轉動時擠壓硬膜囊。

3.2.2 L2～3椎間盤 (1)穿刺入路：L2～3椎間盤的穿刺入路不需要像L1～2有那么多限制，由于已經沒有圓錐的影響，從側路穿刺可以直接到達靶點，即便是中央型突出，也能獲得很好的位置；值得一提的是腎臟的位置仍有可能對穿刺角度造成影響；另外板間入路由于板間孔極小，除非沒有其他選擇，仍不是推薦入路。因此，L2～3椎間盤突出穿刺點大約旁開正中線7～9 cm，穿刺角度根據靶點位置進行調整。一般內傾30°～40°，頭傾20°～30°。(2)手術操作：L2～3椎間盤操作時已經不需要太注意擠壓硬膜的問題，可按照常規的手術操作進行，當然如果操作全部在椎管內仍舊可能因為擠壓硬膜囊導致圓錐震蕩，出現損傷。因此，在L2～3間隙操作仍需謹慎，尤其需避免套管的擺動和旋轉導致的硬膜擠壓。

3.2.3 L3～4椎間盤 由于已經接近下腰椎，穿刺及手術操作均同下腰椎，并無特殊注意事項。

3.3 術后效果及并發癥 從目前隨訪的病例來看，其術后第1天的VAS評分和ODI指數分別下降到了(2.22±0.90)分和(19.65±4.29)%，和術前相比均得到了明顯改善，差異具有統計學意義，手術的即時效果非常明顯；最直觀的CT下突出髓核組織后緣與椎板矢狀徑距離的測量提示病變最嚴重部位的狹窄明顯改善，影像學效果也很明顯。其次，從術后第1天患者就開始下床活動，說明手術對患者功能的影響也較小。最后，從術后6個月的VAS評分和ODI指數來看，其數據較術后下床活動時又有所好轉。因此，從癥狀、體征及影像學上均提示側路經皮椎間孔鏡對高位腰椎間盤突出的治療有效。由于高位腰椎穩定性相對較好，且目前為止沒有相關研究明確高位椎間盤術后的復發率，因此筆者術后早期就要求患者佩戴硬腰圍下床活動，并盡早開始腰背肌鍛煉。隨訪期間無復發病例出現。另外，椎間孔鏡術后感染、硬膜囊及神經根損傷等并發癥均未發生。從筆者收集的病例術后隨訪結果觀察：側路椎間孔鏡可以直接作用于靶點[13]，摘除突出椎間盤，術后恢復效果良好，適合高位腰椎間盤突出的治療。

綜上所述，筆者認為PELD作為治療高位椎間盤突出癥新的手術方式，其對突出髓核能直接摘除，起了直接減壓的作用；手術創傷小，不破壞脊柱后方穩定結構；術后能早期下床活動，恢復快，符合主流的加速康復外科理念，可作為高位椎間盤突出癥的首選手術方式。