鎖扣帶袢鈦板在后交叉韌帶脛骨止點骨折中的應用及療效分析

徐小彬，朱瑋

(上海交通大學醫學院附屬松江醫院骨科，上海 201600)

近年來隨著交通工具尤其是兩輪電動車的使用越來越多，后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)損傷的發生率越來越高。在急性膝關節損傷中，后交叉韌帶撕脫骨折占3%～40%，其中35%為移位性骨折[1]。由于PCL是膝關節的主要穩定結構，其損害將導致膝關節的后向不穩定，引起髕股關節壓力改變，導致慢性疼痛和關節軟骨變性，遠期出現關節退行性改變，并且隨時間延長而加重。對于PCL脛骨止點骨折的治療一直有爭議。由于保守治療無法復位骨塊，發生不愈合及畸形愈合率高，導致PCL的松弛及功能障礙，故對于移位的PCL脛骨端撕脫性骨折，建議手術治療以獲得解剖復位及堅強固定，從而恢復PCL的張力，避免關節失穩導致的退行性改變[2]。2016年2月至2020年4月上海交通大學醫學院附屬松江醫院采用鎖扣帶袢鈦板(Tightrope)單隧道脛前拉出術式治療后交叉韌帶脛骨端撕脫性骨折34例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年2月至2020年4月上海交通大學醫學院附屬松江醫院診治的PCL止點骨折患者，拍攝標準膝正側位X線片，對診斷不明確者行CT三維重建檢查，患者均行MRI檢查排除合并有韌帶或者軟骨的損傷。骨折按照Meyers分型分為Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型，Ⅰ型給予保守治療，Ⅱ型及Ⅲ型手術治療。MRI顯示其他韌帶損傷、軟骨損傷、合并有其他臟器損傷或者同側肢體其他部位骨折者未計入統計。本組共34例患者，男28例，女6例；年齡18～56歲，平均(38.00±8.95)歲；交通事故傷26例，摔傷5例，運動傷3例。從受傷到手術的時間為3～14 d，平均(5.03±2.37)d。

1.2 手術方法 患者在腰麻或者全麻后，常規行后抽屜試驗，發現均為陽性。患者取俯臥位，足部墊高使膝關節屈曲約30°，股骨近端使用止血帶；常規消毒鋪巾，取腘窩正中偏內側作長5 cm弧形切口，切開深筋膜，鈍性分離腓腸肌內側頭和半腱肌肌間隙，將腓腸肌內側頭向外側拉開，垂直切開膝關節后關節囊，暴露后交叉韌帶及骨折塊，清除骨折斷端的血腫及卡壓軟組織，牽引線穿過后交叉韌帶備用。2.5 mm克氏針斷端遠端1cm處由后往脛骨結節內側鉆孔(單隧道)，將Tightrope(Arthrex AR-1588RT)的自帶線沿隧道從前向后穿過；對于單個完整骨塊，采用套線法，用Tightrope的自帶線沿后交叉韌帶腱骨結合部將骨折塊套住，再沿隧道穿回到脛骨結節內側；對于粉碎性骨折，采用穿線法固定；在牽引線的輔助下將鈦板自帶線穿過骨折塊上的后交叉韌帶，再通過骨隧道引至脛骨結節內側，騎跨在小鋼板上，將骨塊復位，收緊線，免打結(或打兩個結)；透視確認骨折復位情況。被動活動膝關節，見骨塊固定牢靠，斷端無活動。沖洗傷口，逐層縫合傷口，無需留置引流，術后給予棉墊加壓包扎。

1.3 術后處理 術后給予常規消腫、預防感染處理，2周后傷口拆線。術后3 d開始進行股四頭肌等長肌力訓練及膝關節被動屈伸練習，3周后開始主動屈伸訓練，4～6周后部分負重，8周后完全負重。術后1周及1、3、6、12個月復查X線片，評估骨折愈合情況及膝關節穩定度；測量術前及術后末次隨訪時膝關節屈伸活動范圍，應用Lysholm膝關節評分系統評估術前及術后末次隨訪時膝關節功能，其具體項目分值為：膝關節軟弱無力0～5分，輔助器支撐0～5分，扶樓梯上下0～10分，跛行0～5分，膝關節不穩0～25分，疼痛0～25分，在步行、跑步、跳躍期間發生關節腫脹0～10分，膝關節絞鎖0～15分。療效等級：>85分為優，70～85分為良，60～69分為可，<60分為差。

2 結 果

34例患者的平均手術時間為(45.18±5.84)min；手術切口均一期愈合，無切口感染；術中及術后均無血管神經損傷。34例患者的隨訪時間為9～18個月，平均(13.05±2.01)個月；骨折愈合時間為2～6個月，平均(3.09±0.83)個月，均未見不愈合及畸形愈合，無內固定物松動。膝關節活動度(rang of motion，ROM)術前為25°～60°，平均(40.00±8.62)°，術后為120°～140°，平均(130.88±5.96)°，術前與術后比較差異有統計學意義(P<0.05)，膝關節活動度顯著提高。Lysholm膝關節評分術前為20～50分，平均(35.12±7.26)分，術后為85～99分，平均(93.91±3.92)分，手術前后比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后膝關節功能顯著提高，全部為優。膝關節的穩定性由后抽屜試驗判斷，術前麻醉下后抽屜試驗全部為陽性，其中Ⅰ度為8例，Ⅱ～Ⅲ度為26例，術后均為陰性，無膝關節松弛及不穩定。34例患者均未出現感染、關節不穩、功能障礙等并發癥，只有2例有殘余的輕度腫脹和偶感瘢痕疼痛，給予藥物及物理治療后全部緩解。所有患者均回到以前工作中并達到之前的運動水平。其中5例患者因個人原因取出鈦板，其余均未取出鈦板。

典型病例為一55歲男性患者，因“外傷致右膝關節腫痛伴活動受限4 h”入院。查體：右膝關節腫脹，壓痛，活動受限，后抽屜試驗陽性，ROM 40°，Lysholm評分30分；術前X線片、三維CT見后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折，移位明顯；MRI示后交叉韌帶脛骨止點骨折，交叉韌帶、半月板等完整，無明顯損傷。入院后完善檢查排除手術禁忌證，腰麻下行鎖扣帶袢鈦板單隧道脛前拉出內固定術，術后X線片示骨折復位佳，術后1年X線片見骨折愈合，ROM 140°，Lysholm評分97分，后抽屜試驗陰性。手術前后影像學資料見圖1～5。

圖5 術后X線片示復位良好

3 討 論

3.1 PCL的解剖、功能及受傷機制 后交叉韌帶是膝關節中最強的韌帶，起于股骨內髁的外側面，止于脛骨內外髁之間的后側面、關節面以遠1 cm處；平均長度為38 mm，寬度13 mm，是膝關節屈伸及旋轉活動的主要穩定結構，相當于膝關節旋轉活動軸，是膝關節主要靜力穩定因素[3]，在膝關節屈膝30°～90°時承載85%～100%的后移力量[4]，有阻止脛骨后移及限制關節過伸、旋轉及側方活動的重要功能[3]。當它受傷時，往后發生半脫位，股四頭肌無法完全代償PCL的功能，髕股關節壓力改變，從而引起慢性疼痛、關節軟骨變性、關節不穩定以及活動水平下降，關節發生退行性改變，引起創傷性關節炎、關節疼痛及功能障礙。

3.2 PCL止點骨折的受傷機制 PCL脛骨止點撕脫骨折是PCL損傷的一種類型，約占PCL損傷的70%，其受傷機制主要為屈膝時由前向后暴力直接作用于脛骨前方導致脛骨后移和膝關節過伸性損傷[5]，這與我們的觀察結果一致。我們的病例主要為交通事故傷，尤其是兩輪車的事故，少部分為運動時膝關節的過伸引起。PCL止點骨折后，PCL的牽拉造成骨塊分離移位，斷端間關節囊、半月板及脂肪組織的卡壓以及關節液的浸泡，可能導致畸形愈合、不愈合，造成PCL功能不全，引起繼發性改變，發生骨關節炎[2]。

3.3 PCL止點骨折的治療現狀 PCL的正常解剖和生物力學的恢復對于膝關節功能恢復、穩定以及避免膝關節的晚期關節炎至關重要，為重建膝關節PCL的功能，PCL止點撕脫性骨折必須解剖復位堅強固定。由于保守治療失敗率高，且長時間固定易導致關節纖維化，手術治療是實現解剖復位、恢復韌帶適當張力、實現膝關節穩定和早期功能鍛煉的有效方法，能夠取得比保守治療更好的效果[6-7]。所以對于有移位的PCL止點骨折，不管移位多少，均建議手術治療[2，6，8-11]；即使對于陳舊性骨折，手術也能取得良好的效果，提高膝關節的功能[12-13]。

目前對于PCL止點骨折治療的爭議在于是開放手術還是關節鏡下手術。由于關節鏡技術的進步，關節鏡下復位固定PCL止點骨折越來越流行[14]，但無論是開放性手術還是關節鏡手術均能取得滿意的效果，采用哪種方式更好，并沒有定論[10，13-15]。雖然關節鏡手術相對微創并且可以同時處理半月板、滑膜和韌帶損傷，但關節鏡有如下劣勢：(1)需要特殊的設備，學習曲線長，無法在基層院普及；(2)由于PCL止點位于脛骨平臺后部深處，關節鏡下復位和固定骨塊更加困難，可能會殘留斷端軟組織的卡壓，且無法充分評估骨折的復位及固定效果，有時在鏡下看來是完美的解剖復位及固定，術后發現是非解剖復位、固定不穩定，最終導致畸形愈合和關節功能障礙[2，16]；(3)對于有嚴重軟組織損傷的患者，檢查液滲漏有發生骨筋膜室綜合征的可能；(4)關節纖維化的后遺癥在關節鏡手術中發生率更高[10]。開放手術能徹底清理斷端血腫和軟組織，直視下復位和固定，能夠做到解剖復位及更牢靠的固定，術后能早期功能鍛煉[16]。PCL止點位于腘窩深處，其后方有重要血管神經經過，暴露困難，傳統切口創傷較大。我們采用腘窩內側弧形切口，長約5 cm，從腓腸肌內側頭和半腱肌之間進入，把腓腸肌內側頭和神經血管束往外拉；該入路無需切斷或者劈開肌肉，避免分離血管神經束，手術時間短，安全性高，切口小，組織創傷小，愈合后瘢痕小，利于患者的恢復和術后早期功能鍛煉。

3.4 Tightrope的治療優勢 PCL止點骨折的固定方案取決于骨折的類型和大小、移位量、粉碎程度及伴隨損傷[5]。目前常采用螺釘、鋼絲、可吸收釘、門形釘、錨釘和縫線縫合后經脛骨拉出固定等固方式。螺釘雖然固定可靠，但只適用于單個大的骨塊，對于小的骨塊和粉碎性骨折無法固定，并且在打孔時容易造成骨塊碎裂[17]，取釘時可能造成血管神經的損傷。可吸收螺釘雖然無需二次取出，但由于其固定不牢靠，抗旋轉能力差，無法早期功能鍛煉，而且容易斷釘進入關節腔內形成游離體，造成關節軟骨的損害[18]。鋼絲的固定強度較差，在術后鍛煉中易斷裂造成固定失效，術后需較長時間固定，導致膝關節活動范圍受限。小的骨塊和粉碎性骨折可以采用錨釘縫合固定[16]，但錨釘往往無法牢靠固定骨塊，對于骨質疏松患者，錨釘有拔出的危險，無法進行早期功能鍛煉。

現在越來越多的醫生使用縫線固定技術，并取得了良好的臨床效果[5，10-11，14，19]。與螺釘相比，縫線固定有相似甚至更好的生物力學特性[20]?？p線固定更適用于小的或粉碎性骨折，PCL止點骨折中，50%為粉碎性骨折[17]，縫線固定無需二次手術取出內固定，縫線固定屬于彈性固定，允許骨折的微動，符合生物固定的原則[21]。以往的縫線脛前拉出固定技術需要多個隧道，手術難度大，縫線有斷裂、切割脛前骨皮質和松動的風險。我們采用切開復位脛骨單隧道Tightrope套線或穿線法固定PCL止點骨折，脛骨只打一個隧道，手術操作簡單。對于單個完整骨塊，采用套線法固定；對于粉碎性骨折，采用穿線法固定。固定加壓線騎跨在鋼板上，避免了對骨皮質的切割。愛惜邦不可吸收縫線或者PDS線在縫合過程中損傷的話，會影響在運動或者康復過程中的固定強度[14]；鎖扣帶袢鈦板自帶線可承受996 N的拉力，生物力學性能測試顯示出高極限強度、高初始固定剛度和低循環位移[22]，其強度可以承受膝關節早期功能鍛煉的受力，在前交叉止點骨折的治療中取得良好的臨床效果[23]。在我們的研究中，到目前為止沒有發現術后骨折移位、自帶線斷裂、松動和骨皮質切割等情況，固定牢靠，療效確切。

Tightrope脛骨單隧道脛前拉出固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折可有效重建膝關節穩定性，早期功能鍛煉，恢復膝關節功能，是一種操作簡便、固定可靠、安全有效的手術方法，適用于所有類型的PCL脛骨止點撕脫性骨折，但存在無法處理合并的半月板、韌帶和滑膜損傷等缺點。本研究為回顧性分析，病例數有限，缺乏長期隨訪資料，其并發癥及長期療效有待于進一步研究。