局麻關節鏡清理治療Haglund綜合征

王銘，鄧廣明，付洪睿，楊學橋，李海濱，劉會欣，代娟，厚艷芳，馬艷，郭殿軍

(青縣人民醫院骨關節科，河北 青縣 062650)

Haglund綜合征一般會有跟骨后上結節異常凸起、跟骨后滑囊炎、跟腱皮下淺層滑囊炎、跟腱止點炎性病變四聯癥。近年來，關節鏡微創技術飛速發展并廣泛應用于關節外疾病，治療Haglund綜合征也取得優良療效[1-4]。足跟部手術既往采用腰麻下大腿止血帶輔助進行，但風險、費用偏高，且椎管內麻醉容易出現頭痛、惡心嘔吐、尿潴留、低血壓等并發癥[5]。采用局麻關節鏡清理具有費用低、并發癥低、操作簡單、醫患術中無障礙溝通等優勢。回顧性對比分析2016年3月至2020年8月青縣人民醫院骨關節科分別采用局麻和腰麻關節鏡治療的24例Haglund綜合征患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)跟腱止點上方2～3 cm處深壓痛，局部腫大；(2)跟骨側位X線片提示跟骨后上結節異常凸起；(3)MRI提示跟骨后凸異常隆起，或伴有骨髓水腫，跟腱前后滑囊形成，部分跟腱深層退變或部分撕裂(見圖1)。排除標準：(1)足部畸形、跟腱鈣化需開放手術處理，跟腱撕裂>30%；(2)風濕免疫疾病、感染、腫瘤、嚴重的內科疾病、踝管綜合征等；(3)精神類疾病者；(4)不接受局麻者；(5)肥胖、不能俯臥患者。

共納入患者24例，其中男9例，女15例；年齡35～52歲，平均(41.8±4.3)歲；左側14例，右側10例；病程7～25個月，平均(14.7±4.6)個月。局麻12例為觀察組，其中男4例，女8例，平均年齡(41.08±4.79)歲；腰麻12例為對照組，其中男5例，女7例，平均年齡(42.58±4.01)歲；兩組性別構成比和年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

圖1 Haglund綜合征患者跟腱MRI

1.2 手術方法 術前配置麻醉藥物質量百分比為1%的利多卡因20 mL。研究組患者俯臥，踝前墊軟枕，足踝懸空，踝上纏止血帶，手術膜封閉。術前體表標記，消毒鋪單，入路點、滑囊內麻醉(見圖2)。背伸踝關節并充分擠壓患足后止血帶加壓至20 kpa。入路點各做一個5 mm的皮膚切口，鈍性分離，刨刀及射頻清理跟骨后炎性滑膜、脂肪纖維組織，制造人工手術操作腔隙，清除跟骨后凸上軟骨帽及滑膜組織，充分顯露跟腱止點及跟骨后凸全貌，探查跟腱前方間隙，應用磨鉆打磨成形跟骨后凸。跟腱背側滑囊如有病變一同處理。沖凈骨屑，必要時用C型臂透視確認跟骨后凸成形滿意，紗布順行放置在跟腱兩側后，棉墊加壓包扎，術后即刻進行“趾泵”，扶雙拐患肢非負重下地活動，預防下肢深靜脈血栓。對照組采用腰麻，手術操作同局麻患者，麻醉消退后再行同樣的康復鍛煉。

圖2 局麻患者入路點麻醉操作術中照

1.3 術后觀察及處理 術前、麻醉操作時、術中、術后6 h、術后6個月評估疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，術前、術后3個月、6個月、12個月評估美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足功能評分；評估患者麻醉滿意度，1分為非常滿意，2分為滿意，3分為不滿意，4分為非常不滿意。

2 結 果

2.1 兩組麻醉時間、手術時間比較 觀察組麻醉時間為(0.69±0.15)min，對照組為(7.33±1.72)min，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組手術時間為(24.75±5.69)min，對照組為(22.92±5.05)min，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組VAS比較 觀察組患者在手術操作過程中，9例完全無痛；2例感到一過性可耐受的輕度疼痛；1例在對跟骨兩側軟組織進行持續射頻消融時，感到劇烈疼痛，改為間斷射頻處理后完全無痛。分析原因：軟組織對溫度變化比對機械操作更敏感，在處理距離皮膚較近的病變組織時，限制射頻應用時間和保持良好的液體流通可有效避免過度疼痛[6]。

兩組術前、麻醉操作、術中操作、術后6個月VAS比較差異無統計學(P>0.05)，術后6 h的VAS比較差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組VAS比較分)

2.3 兩組AOFAS踝-后足功能評分比較 兩組術前、術后各階段AOFAS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。術前及術后跟骨總長度與跟骨大結節長度比值[6]均大于2.5(見圖3)。

表2 兩組AOFAS踝-后足功能評分比較分)

注：黃線為跟骨總長度，紅線為跟骨大結節長度

2.4 兩組患者麻醉滿意率比較 觀察組中有3例患者對麻醉表示不滿意，其中2例在術中一過性疼痛，1例在皮下注射局麻藥時疼痛比較明顯，這種疼痛是一過性的，在滿意的患者中也同樣存在。對照組中有5例患者不滿意，3例穿刺時注射痛，2例表示對麻醉過程不舒適，其中包括需要擺放體位及暴露臀部、腰背部等私密部位。觀察組麻醉滿意率75%，對照組58%，觀察組明顯高于對照組(見表3)。

表3 兩組患者麻醉滿意度比較[例(%)]

2.5 兩組術中、術后麻醉并發癥比較 觀察組術后無麻醉并發癥。腰麻組4例患者出現麻醉并發癥，1例術中及術后血壓下降，術后一過性血壓下降主要出現在手術結束松止血帶時，1例惡心嘔吐，1例術后頭痛，2例尿潴留需要導尿，1例術后腰痛。兩組麻醉并發癥情況比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 Haglund綜合征的治療方式 Sammarco等[7]對65例Haglund畸形患者行保守治療，65%療效不滿意。目前，Haglund綜合征的手術方法很多，但切開手術并發癥較多，如跟腱撕脫、切口不愈合、痛性瘢痕、切口神經瘤和踝關節僵硬等。2001年，van Dijk等[8]首次報道了關節鏡微創治療Haglund綜合征病例。隨著關節鏡技術飛速發展，關節鏡微創手術治療Haglund綜合征已取得了優良的臨床效果[9-10]。

3.2 麻醉方式選擇 完全清醒麻醉技術由加拿大醫生Lalonde等首次提出并應用于手外科及腕部手術，此后該技術在手部手術得到了廣泛應用。2012年，Kowalski等[11]提出關節鏡入路點麻醉技術應用于腕關節鏡檢查，并取得了良好效果，但并未提出患者完全清醒狀態下的醫患溝通。2017年，有學者提出在腕關節鏡手術中應用完全清醒技術[12]。目前，關節鏡下治療跟腱Haglund麻醉方式多采用腰麻，對局麻應用于膝關節鏡的文獻報道較少[13-14]。

本研究應用入路點、滑囊內局麻，具有以下優點：(1)麻醉藥對肢體的活動幾乎沒有任何影響，術后即可康復訓練，降低深靜脈血栓發生率。(2)與腰麻相比，無全脊髓麻醉、損傷神經根、截癱、硬膜外血腫、尿潴留等風險，安全性高。(3)相比腰麻成本(包括麻醉藥物、監護、吸氧及麻醉醫師成)，局麻更經濟。(4)術前、術后不用禁食水，術后無尿潴留等并發癥，更符合快速康復理念。(5)患者術中能觀看操作屏幕，觀察病變程度、手術過程、病理變化，利于患者對自身疾病認知，提高依從性。(6)相比腰麻，術后疼痛反應更輕[15]。(7)局麻時間短，起效快，不需要更換體位、安裝監護設備及液體輸入，節省了術前準備時間。(8)保護隱私，提高患者的滿意度。(9)利于日間手術的開展，縮短醫療流程，提高周轉率。

3.3 手術操作要點 (1)俯臥位，足跟超出床沿，患足踝前用直徑約10 cm的布巾卷墊高，健側下沉，單人利用胸腹部推足底即可完成踝關節全范圍活動。(2)采用皮膚劃痕造腔技術，建立入路時僅僅劃開皮膚，利用血管鉗鈍性分離跟腱前間隙，建立人工腔隙。(3)對于跟骨后上結節的暴露應用射頻盡量向兩側分離解剖，充分暴露兩側基底部與正常組織移行部，然后再進行打磨；打磨完畢，內外側交替進鏡觀察確保跟骨成形區的骨面平滑。(4)對病變組織及跟腱止點處進行射頻消融，充分跖屈踝關節放松跟腱增加跟腱止點前方的顯露，進行精準止血和去神經化，不留死角。(5)Andersson等[16]通過免疫組織化學檢查發現，與跟骨、跟腱及跟腱前方滑囊相比，跟腱皮下滑囊的神經支配最高，是重要的疼痛來源；傳統手術對跟腱皮下區域并不進行處理。本研究利用鈍頭對跟腱-皮下間隙人造腔隙，內外側交替進鏡對跟腱淺層滑囊及病變進行清理及射頻消融，由于跟腱表面的腱周膜為跟腱重要血供來源，處理病變滑囊時將刨刀口及射頻頭對向背側，最大限度地保留健康組織和血供，注意射頻方向和深度勿損傷皮膚組織。在Haglund綜合征關節鏡手術治療中，這種對跟腱的處理方式，被稱之為“跟腱360°清理”。

綜上所述，采用局麻關節鏡治療Haglund綜合征具有安全、省時、經濟、可重復性高的優勢，臨床中具有可行性。本研究也存在不足：局麻關節鏡清理治療Haglund綜合征是一項相對較新的技術，因此納入本研究的病例數相對較少，對于該技術的評估還需要更大量的臨床病例及數據統計。