雙側肩關節前脫位1例報告并78例文獻復習

張銘煜，張俊，厲國定，王健

(上海市浦東新區人民醫院骨科，上海 201299)

雙側肩關節急性前脫位在臨床上比較少見，一般需要雙側同時受力。1902年，第1例雙側肩關節前脫位被報道，因患者服用過量樟腦引起肌肉收縮導致[1]，隨后有更多的病例被報道。1984年，Brown[2]整理回顧了以往病例，并將雙肩關節前脫位分為三種病因：急性肌肉暴力、創傷及非創傷。2013年，Ballesteros等[3]將受傷機制進一步細化為：杠桿機制、牽引機制、推入機制、未知或復雜機制、肌肉收縮機制和非創傷機制。不同機制下的損傷特點及合并癥發生率有所區別。雙肩前脫位一般都可早期閉合復位，但其合并癥仍需重視。上海市浦東新區人民醫院于2021年9月收治1例，現報告如下。

1 病例資料

54歲女性患者，在騎行電動車時與路邊臺階相撞，受傷時雙手緊握車把手，人向前方跌出，當即感雙側肩關節疼痛，不能活動，右上肢逐漸麻木，至我院急診就診，查體見雙側方肩畸形，關節囊內空虛，于腋下可捫及肱骨頭，Dugas征(+)。急診攝X線片示雙側肩關節盂下脫位(見圖1)。于雙側臂叢神經阻滯麻醉下采用Hippocrates法復位，一次成功，復位過程中證實雙側均為前脫位。復查X線片示雙側肩關節完全復位(見圖2)。患者右上肢麻木癥狀亦好轉。予雙上肢懸吊制動3周，1周后開始肩關節功能鍛煉以避免肩關節僵硬和肌肉萎縮。

圖1 復位前正位X線片示雙肩關節盂下脫位 圖2 復位后正位X線片示雙肩關節完全復位

2 文獻回顧

為了比較不同機制下造成的雙肩前脫位的區別，本研究在PubMed及知網、萬方數據庫中檢索截止至2021年10月的所有文獻，篩選出急性前脫位(脫位小于3周)[4]的病例，并剔除無法搜索到全文或不包含脫位前影像學資料的文獻后，共有71篇文獻納入研究。71篇文獻共報道了78例病例，按照Ballesteros描述的受傷機制對患者進行分組，并統計患者性別、脫位類型、合并損傷、治療方案等信息，結果見表1～3。

表1 各組患者性別、脫位類型及其治療方式統計(例)

表2 各組患者合并損傷統計(例)

表3 各組患者合并損傷的發生率(%)

3 討 論

3.1 受力分析 本例患者騎行電動車撞向路邊臺階時，其雙手緊握車把手，前輪右拐，右肩處于過度后伸、外展位，左肩處于外展上抬位，車輛撞擊時產生的對沖力傳導至雙上肢，使雙上肢同時受力，肱骨大結節抵觸肩峰，成為杠桿支點，隨后人由于慣性繼續向前方運動，雙上肢被再次牽拉。患者是中老年女性，體瘦，肩部肌肉不發達，肩關節的穩定性較差，受傷時雙側肩關節同時受力，此時肩部肌肉處于緊張狀態，在杠桿力和牽拉力的共同作用下，肱骨近端突破了緊張的關節囊，導致雙側肩關節盂下脫位。

3.2 不同脫位機制分析及合并損傷探討 杠桿機制多見于強迫伸展外展外旋位，此時肱骨頸或肱骨大結節抵觸于肩峰，構成杠桿的支點，使肱骨頭脫位。也可見于臥推、俯臥撐等運動中，在上述運動中，雙臂以同側身體為軸心作旋轉運動，關節在外展位進行下降運動時，處于最不穩定的位置，此時由于肌肉疲勞等原因，外力超過肩關節的穩定性時，就會發生前脫位[5-6]。

牽引機制是指肩關節直接或間接受到向前、向上或向后的牽引力。牽引力負責分離盂肱關節，反射性肌肉收縮使肱骨頭向前下方移動，導致前脫位[3]。在該機制導致的8例病例中，沒有除脫位外的其他合并損傷發生，推測可能與該機制下肱骨頭不與周圍的骨性結構發生剪切與壓縮，且其本身是一種相對低能量的損傷有關。

推入機制是指肩關節受到向前、向后或向下的傳導暴力。多見于向前或向后摔倒時雙手撐地，也可見于跳水運動中[7]。該機制下合并肱骨大結節骨折的發生率有29.2%，這可能與推入機制加重了大結節與盂唇之間的剪切和壓縮有關[12]。

癲癇發作、電擊傷等引起的肌肉收縮大多導致肩關節后脫位，可能是相對較弱的外旋肌收縮被較強的內旋肌所克服，在內旋肌和內收肌的共同作用下容易導致肱骨頭向后方脫位[8]。Oz?elik等[9]發現，在除外創傷因素后，所有與糖尿病低血糖驚厥相關的肩關節脫位病例，無論是單側還是雙側，都是前脫位。癲癇發作時軸向肌肉的激活會導致肩部相關骨折[13]，肩關節前脫位后由于肌肉的持續收縮，致使肱骨頭的后外側與肩胛骨關節盂前緣不斷發生撞擊，導致了Hill-Sachs損傷。文獻報道了2例雙側肩關節前脫位合并喙突骨折[14-15]，喙突是肱二頭肌短頭和喙肱肌的起點，也是胸小肌的止點[16]，推測該損傷可能與上述肌肉的強力收縮有關。

有文獻報道的急性非創傷性雙肩關節前脫位病例共有2例，1例發生于睡醒后[10]，另1例發生于長時間從事挖掘工作后[11]，推測可能和肌肉松弛有關。

不同損傷機制下的合并損傷的發生率有所差異。外傷引起雙肩關節前脫位的同時也會引起肩袖撕裂(7.3%)，但在肌肉收縮機制中暫無相關病例報道。在肌肉收縮機制下，合并Hill-Sachs損傷或喙突骨折的病例并不少見(35.7%，17.9%)，但在外傷機制下就很少會引起上述損傷(2.4%，0)。

78例患者中共有3例發生了臂叢神經損傷，復位時的不當操作是可能原因之一[17]。雙側肩關節前脫位的閉合復位成功率在93.6%左右，僅有少數病例因復位失敗或合并損傷較重需行手術治療。

綜上，雙側肩關節前脫位一般需要雙側肩關節同時受力才會發生，發生的機制有創傷機制、肌肉收縮機制和非創傷機制。創傷機制又分為杠桿機制、牽引機制、推入機制、未知或復雜機制；牽引機制是一種相對低能量的損傷，很少會有合并損傷；肌肉收縮機制下常合并有骨損傷，該損傷機制下的患者建議完善CT檢查。