內蒙古地區類風濕關節炎中醫證型分布規律及相關因素研究

楊麗娟　李國華　寇真　張翼云　張金良　魯海明　孫少敏　呂新亮

【摘 要】 目的：研究內蒙古地區類風濕關節炎（RA）中醫證型分布規律以幫助臨床準確辨證、提高療效。方法：對內蒙古地區6個中心206例RA患者進行橫斷面調查，分析證型分布規律及相關影響因素。結果：寒濕痹阻>風濕痹阻>濕熱痹阻>肝腎不足>氣血兩虛>氣陰兩虛=瘀血阻絡>痰瘀痹阻。各證型年齡（P=0.029）、健康評估問卷評分（HAQ）（P=0.007）差異有統計學意義;性別、病程、血小板計數差異無統計學意義（P>0.05）。結論：內蒙古地區RA證型分布以寒濕痹阻、風濕痹阻居多;老年人肝腎不足、濕熱痹阻證型居多。濕熱痹阻證型較風濕痹阻、寒濕痹阻HAQ評分更高。

【關鍵詞】 類風濕關節炎;中醫證候;橫斷面調查;內蒙古地區

【中圖分類號】R593.22 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2022）14-0007-05

Study Ondistribution of Traditional Chinese Medicine Syndromes and Related Influencing Factors of Rheumatoid Arthritis in Inner Mongolia

YANG Lijuan^1，2LI Guohua¹KOU Zhen²ZHANG Yiyun²ZHANG Jinliang¹LU Haiming¹SUN Shaomin¹L? Xinliang^1*

1.Inner Mongolia Hospital of Traditional Chinese Medicine，? Hohhot 010020，China;

2.Inner Mongolia Medical University，? Hohhot 010107，China

Abstract：Objective To study the distribution of traditional Chinese medicine syndromes of rheumatoid arthritis（RA） in Inner Mongolia， makedoctors differentiate the syndromes accurately and improve the curative effect. Methods A cross-sectional survey of 206 RA patients from 6 centers in Inner Mongolia was conducted to analyze the distribution of syndrome types and related influencing factors. Results The syndromes are sorted as follows：Cold-dampness obstruction>Wind-dampness obstruction>Dampness-heat obstruction>Deficiency of liver and kidney>Deficiency of qi and blood>Deficiency of qi and yin=Obstruction of collaterals by blood stasis>Phlegm and blood stasis obstruction. There were statistical differences in age （P=0.029） and healthassessmentquestionnaire（P=0.007） among different syndromes. There were no significant differences in gender， course of disease and platelet count （P>0.05）. Conclusions The distribution of RA syndromes in Inner Mongolia is mainly composed of cold-dampness obstruction and wind-dampness obstruction. The proportion of deficiency of liver and kidney and dampness-heat obstruction in the elderly is higher. The HAQ score of dampness-heat obstruction is higher than that of wind-dampness obstruction and cold-dampness obstruction.

Key words：Rheumatoid Arthritis;TCM Syndromes;Cross Sectional Survey;Inner Mongolia Region

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關節炎為主要表現的自身免疫病。我國RA患病率為0.2%～0.4%，現癥患者逾千萬人^[1]。RA不僅可導致關節畸形和功能喪失^[2]，還可并發心血管疾病、肺部疾病、胃腸疾病、神經系統疾病、腎臟疾病、惡性腫瘤^[3-4]及抑郁癥^[5]等，給患者、家庭造成嚴重的傷害和巨大的經濟負擔^[6]。中醫藥治療RA可緩解癥狀、控制病情、提高患者生活質量，聯合西醫治療可增效減毒，是RA治療的重要手段^[7-8]。RA屬于中醫“痹證”“尪痹”“歷節”等范疇，近年來對RA的證候及辨證分型進行了廣泛研究，2018年由中華中醫藥學會制定并頒布的《類風濕關節炎病證結合診療指南》^[9]成為第一個治療RA辨證分型的行業指南。納入全國18家研究中心1602例RA患者的證候分布特點橫斷面調查結果表明，RA的最多見證型為濕熱痹阻，在華北地區占比57.08%^[10]。雖然上述研究大致闡明了我國RA患者辨證分型及六大地理分區病證分型的權重，但是研究未納入內蒙古地區RA患者。內蒙古自治區因其特殊的地理位置、自然條件、種族人群及飲食習慣等，病證規律可能有自身特點。因此筆者聯合6個中心對內蒙古RA中醫證型分布進行標準化、客觀化研究，研究內蒙古地區RA中醫證型分布規律，幫助臨床準確辨證，提高療效。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 研究調查自2020年1月2日至2020年12月18日，來自內蒙古自治區中醫醫院、巴彥淖爾市中醫醫院、赤峰學院附屬醫院、準格爾旗中蒙醫院、扎蘭屯市中蒙醫院、烏蘭察布市中醫蒙醫醫院等6個中心的RA患者。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 RA診斷標準參照美國風濕病學會（ACR）和歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）2010年類風濕關節炎分類標準及評分系統^[11]。

1.2.2 中醫病證診斷標準 參照2018年中華中醫藥學會風濕病分會《類風濕關節炎病證結合診療指南》^[9]的RA中醫證型診斷標準。

1.3 納入標準 符合下列所有條件RA患者納入研究：①符合指南中RA診斷標準及中醫病證診斷標準;②年齡≥18歲;③內蒙古地區居住滿2年。

1.4 排除標準 符合下列任一條情況患者排除研究：①合并干燥綜合征、痛風性關節炎、系統性紅斑狼瘡等其他風濕免疫疾病者;②不能完整敘述其病情者，調查不合作者;③孕婦或哺乳期婦女;④資料不完整。

2 方法

2.1 研究方法 采用多中心橫斷面調查，按照統一設計的表格進行調查、記錄，由中醫風濕病專科醫師收集患者一般情況、病史及四診資料，全自動血液分析儀獲取血常規血小板計數（platelet count，PLT），進行健康評估問卷（healthassessmentquestionnaire，HAQ）評分。由專人進行輸錄，兩人進行審核，建立電子數據庫。

2.2 統計學方法 使用SPSS 24.0統計軟件進行統計學分析。證候分布及均值比較采用描述性分析，計數資料的組間比較采用χ²檢驗，計量資料的組間比較采用單因素方差分析或秩和檢驗（檢驗水準為α=0.05）。

3 結果

本研究共收集病例212例，排除無效病例6例，錄入病例206例，其中男性60例（29.1%），女性146例（70.9%），男女比例約為1∶2.43?；颊吣挲g23～88歲，平均（59.13±11.42）歲。漢族178例（86.4%），蒙古族22例（10.7%），回族6例（2.9%）。類風濕關節炎病程為6個月至43年。

3.1 中醫證型分布及構成比 寒濕痹阻62例（30.1%）>風濕痹阻44例（21.4%）>濕熱痹阻34例（16.5%）>肝腎不足21例（10.2%）>氣血兩虛15例（7.3%）>氣陰兩虛13例（6.3%）=瘀血阻絡13例（6.3%）>痰瘀痹阻4例（1.9%）。見表1。

3.2 各中醫證型的年齡、性別、病程情況比較 采用Fisher精確概率法檢驗，各證型患者男女構成比無統計學差異（P=0.248）。結果見表2。各證型患者病程5年以上和5年以下構成比無統計學差異（χ²=3.317，P=0.854）。結果見表3。

納入研究的206例RA患者中，青年（年齡≤40歲）11例，中年（40歲<年齡≤65歲）132例，老年（年齡>65歲）63例，由于青年組的病例數少、無數據證型較多，故將青年、中年合并為青中年統計，采用Fisher精確概率法檢驗，結果提示差異有統計學意義（P=0.029）。在年齡≤65歲患者中，證型分布依次為：寒濕痹阻>風濕痹阻>濕熱痹阻>肝腎不足=氣陰兩虛>氣血兩虛>瘀血阻絡>痰瘀痹阻;在年齡>65歲患者中，證型分布依次為：寒濕痹阻>濕熱痹阻>肝腎不足>風濕痹阻>氣血兩虛=瘀血阻絡>氣陰兩虛=痰瘀痹阻。結果見表4。

3.3 各證型之間血小板計數、HAQ評分比較 血小板計數平均（273.00±99.00）×10⁹/L，采用非參數Kruskal-Wallis H法檢驗組間整體比較，結果顯示各證型的血小板計數整體差異無統計學意義（P=0.179）。見表5。

HAQ平均（7±19）分，采用非參數Kruskal-WallisH法檢驗組間整體比較，結果顯示各證型的HAQ評分整體差異有統計學意義（P=0.007），HAQ評分由高到低依次為：痰瘀痹阻>濕熱痹阻>瘀血阻絡>肝腎不足>氣血兩虛>寒濕痹阻>氣陰兩虛>風濕痹阻，結果見表6。采用Bonferroni校正法兩兩比較，結果濕熱痹阻HAQ評分高于寒濕痹阻（調整顯著性0.044），濕熱痹阻HAQ評分高于風濕痹阻（調整顯著性0.001），其余組間兩兩比較差異無統計學意義。

4 討論

《黃帝內經》強調痹證的發生與風寒濕邪等侵襲直接相關，同時也注重正氣不足、營衛失調等內在病因，認為正虛邪侵發為痹證。內蒙古地區處于我國正北方，《素問·異法方宜論》云：“北方者，天地所閉藏之域也，其地高陵居，風寒冰洌，其民樂野處而乳食……”內蒙古全區基本屬高原型地貌區，大部分地區屬于溫帶大陸性氣候，春季多大風，秋季氣溫劇降，霜凍往往早來，冬季漫長嚴寒，多寒潮天氣，這樣的自然條件導致外邪以風寒濕邪侵襲為主。飲食習慣方面，民眾食用乳制品、肉類較多，過食肥甘厚味損傷脾胃，后天之本受損，氣血津液生化乏源而至正氣不足、營衛失調;又因脾胃運化津液失司，導致濕邪內生，更易出現內外濕邪相引，內外因相作用下而出現寒濕痹阻、風濕痹阻證型為多。

對不同證型RA患者年齡進行分析，老年人肝腎不足證型占比明顯增加，這與其他地域RA中醫證型研究結果基本一致，如郭志卂等^[12-13]對新疆地區RA中醫證型分布進行研究發現肝腎不足證型以老年患者為主，王寶新等^[14]研究了湖南地區299例RA患者，發現60歲以上患者中肝腎陰虛證比例較高，許飛等^[15]對4028例云南RA患者進行回顧性分析發現隨著年齡增大，肝腎虧虛證型增多。老年人有其獨特的生理病理特點，正如《素問·上古天真論》曰：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少……男子八八，天癸竭，精少，腎臟衰……”故老年RA患者肝腎虧虛證型多見。此外，當代老年人體質多“熱”、多“痰濕”^[16]，從衰老生理角度講，《素問·陰陽應象大論》云：“年四十而陰氣自半也， 起居衰矣”，老年人陰虛不制陽而內生虛熱;情志角度講，老年人日益衰老，身體的不適及社會角色重要性的變化導致其多氣郁，日久郁而生熱、生痰濕，這些可能是本研究老年人濕熱痹阻證型較多原因。從臨床角度看，老年RA病機常虛實夾雜，因此治療時要考慮其生理病理特點，攻邪不傷正，扶正不留邪。

此項調查男女比例約為1∶2.43，女性患者顯著多于男性患者，與RA的流行病學研究結果^[17]接近，本研究結果提示性別可能不是影響內蒙古地區RA中醫證型分布的重要因素。

一些研究提示病程與中醫證型分布有關，主要因虛證在較長病程（5年以上）更多^[12，18]，也有部分研究結果表明病程與當地RA中醫證型分布無統計學關聯^[13-14，19]。本研究發現各證型患者病程5年以上和5年以下構成比無統計學差異，但5年以上肝腎不足證型患者是5年以下的2倍。RA疾病活動期有相應的PLT升高情況^[20-21]，中醫證候研究提示PLT大多在濕熱痹阻、痰瘀痹阻等證型中明顯升高^[22-24]，這些證型多處于RA早中期或活動期，還有部分研究提示寒濕痹阻證型也有PLT升高^[25]。本研究結果顯示各證型的血小板計數整體差異無統計學意義，今后將擴大樣本量進一步研究病程及血小板參數對內蒙古地區RA中醫證型分布的影響。

HAQ是一種常用的評估RA患者生理功能、預測死亡率和殘疾率的量表，還可以作為RA患者病情持續緩解的獨立預測因子^[26]。本研究結果提示濕熱痹阻型RA較風濕痹阻、寒濕痹阻型RA的HAQ評分更高。有研究^[27]報道濕熱痹阻證型的RA的疾病活動度最高，一方面疾病處于高活動度對患者生理功能影響更大;另一方面持續炎癥影響成骨-破骨平衡，導致骨破壞，是造成RA殘疾的重要原因^[28]，這些可能導致濕熱痹阻HAQ評分更高。除HAQ外，目前關于RA患者疾病緩解的獨立預測因素研究包括臨床因素（男性、年輕、晚發RA、病程短、非吸煙者、低基線疾病活動度、輕度功能障礙、基線放射損傷程度低），實驗室因素（血清陰性狀態、急性期反應物水平低），基因標記物，治療藥物的初始類型和組合，以及在前6個月內對治療的中度或良好反應等^[29]。今后可考慮將中醫證型、體質等因素作為RA疾病緩解預測因素進行更深入研究。

本研究結果提示內蒙古地區中醫診治RA應考慮本地證型分布情況，結合患者年齡、生理病理特點，疾病活動度及生理功能影響等綜合考慮，尤其為青年、基層風濕病醫生準確辨證、提高療效提供幫助。由于內蒙古各地區中醫風濕病?？茢盗枯^少、發展程度差異較大，本次研究未能納入內蒙古全部盟市地區患者，納入病例數較少，對數據的精確性有一定影響，下一步將進行更加廣泛、深入的證候研究，制定符合地區特點的診療規范。

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（收稿日期：2021-11-09 編輯：劉 斌）