急性心梗后為什么要吃抗血小板藥物

徐紅新

1.發生急性心梗后為什么要吃抗血小板藥物？

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦且环N血栓性疾病，在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，斑塊破裂促使血栓形成，即會發生急性心肌梗死（以下簡稱“急性心?！保？梢?，冠脈血栓形成是急性心梗發生的關鍵環節。冠脈血栓可導致血管完全閉塞或嚴重狹窄，從而引起心肌缺血、缺氧，誘發急性心梗。而血小板的活化是冠脈血栓形成的關鍵環節。

在正常生理情況下，如果人體血管破損，血小板會活化、聚集形成血栓，堵住血管破口實現止血；但在病理情況下，血小板異?；罨?、聚集，形成的血栓就會堵塞正常的血管，導致心腦血管事件，這個時候就要對血小板的活化進行抑制，即抗血小板治療，從而預防血栓的形成。研究發現，心梗發生期間，血小板處于一種高度活化的狀態，因此一旦確診為心梗，應立即啟用抗血小板治療?？寡“逅幬锟赏ㄟ^抑制血小板的活化和聚集，抑制血栓形成，從而達到預防和治療心梗的目的。

2.常用的抗血小板藥物有哪些？

現在，臨床上常用抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛。急性心?；颊咴趩⒂每寡“逯委煏r，不是像多數情況下的用藥那樣從小劑量開始，首劑通常需要使用負荷劑量，即服用大劑量的抗血小板藥物。如阿司匹林首劑負荷劑量為300mg，以后每日100mg；氯吡格雷首劑負荷劑量為300～600mg，以后每日75mg；替格瑞洛首劑負荷劑量180mg，以后90mg，每日2次。

3.為什么要雙聯使用抗血小板藥物？

對于急性心?；颊?，一般醫生都要求長期服用阿司匹林和氯吡格雷（或替格瑞洛）兩種藥物至少1年。有患者就會問，為什么要同時服用2種抗血小板藥呢？是不是重復用藥或過度用藥了？

對于急性心梗后，抗血小板藥物是單用還是聯用的問題，早在2001年，一項國際多中心研究（CURE研究）就給出了答案。該研究共納入了12，562 例發病24小時內的急性冠脈綜合征（編者注：急性心梗屬于急性冠脈綜合征范疇）患者，在阿司匹林基礎上，隨機加氯吡格雷或安慰劑治療3～12個月。結果發現，阿司匹林+氯吡格雷雙抗血小板治療組顯著降低患者急性期（24小時）和長期（12個月）的缺血事件風險分別達34%和20%，且不增加致死性出血風險。也就是說，雙抗血小板比單抗血小板對患者更有益！

為什么會出現這種情況呢？研究發現，急性冠脈綜合征（ACS）發病時體內大量血小板激活，處于高血栓狀態，單藥抗血小板是不夠的。從此，CURE研究開啟了雙抗血小板治療時代。隨后，從2002—2018年，國際上又進行了一系列研究，內容包括雙抗血小板時間要多長、藥物劑量要多大、怎么聯合用藥等問題。

目前，基于大量循證醫學研究成果，美國、歐洲、中國等分別發布治療指南，一致認為：對于ACS（含急性心梗及不穩定性心絞痛）患者，無論是否接受介入治療，使用何種支架，均采用阿司匹林+1種P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛），至少12個月。1年以后可改為單藥抗血小板（多用阿司匹林，不能耐受者改為氯吡格雷）長期服用。如血栓風險大，雙抗時間可適當延長至30個月，以降低缺血事件；對于出血風險高的人群可以縮短雙抗為6個月，以降低出血風險。對于ACS合并糖尿病者，雙抗時長至少12個月以上，否則心血管復合事件會增加33%。

由此可見，急性心梗患者無論是否接受介入治療，雙聯抗血小板藥物治療至少1年是必須的、必要的，不存在過度用藥或重復作用問題，否則會增加心血管事件風險。當然，雙抗治療期間，患者也要謹遵醫囑，千萬不要因為自我感覺良好而擅自停藥，否則可能會造成心梗再發！

4.抗血小板藥需服用多久？

前面提到，急性心梗發生后，早期需要服用兩種抗血小板的藥物至少1年左右，部分缺血高風險人群需要延長雙聯抗血小板藥物治療時間，隨后就可以在醫生指導下改為1種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）長期治療。

那么，抗血小板藥物到底需要服用多久呢？答案是，終身服用！

有些患者認為，行冠脈支架植入術就萬事大吉了，沒有什么不舒服就不用吃藥。真這樣做是非常危險的！植入支架，只是疏通了已經堵塞或者嚴重狹窄的血管，恢復了血液供應，緩解了癥狀。但是，我們心臟其他部位的血管仍可能存在目前看來不太嚴重的病變，如不進行藥物干預，將來這些病變有可能進展，從而再次發生心梗。因此，心?；颊咝枰L期服用抗血小板藥物，避免再次出現斑塊破裂和血栓形成。另一方面，支架植入后，有可能會發生支架內再狹窄或者支架內血栓。因此，所有冠心病患者，包括心絞痛患者、心?；颊?、支架植入術后患者、冠脈搭橋患者，如果沒有用藥禁忌，需要終身服用抗血小板藥物。

5.為什么要同時吃胃腸道保護藥？

抗血小板藥物是一把“雙刃劍”，其在預防和治療心梗的同時，也不可避免地會帶來出血并發癥，其中最常見的出血部位就是胃腸道。比如，阿司匹林可通過全身作用和局部作用引起胃腸道黏膜損傷；氯吡格雷雖不直接損傷胃腸道黏膜，但可影響胃腸道黏膜損傷的愈合。常見的胃腸道損傷癥狀包括上腹不適、燒心、反酸、惡心、納差（食量不振等）和腹痛等，也可導致胃腸道出血，嚴重者甚至死亡。因此，對于進行抗血小板治療的心梗患者，醫生會根據其疾病情況和身體情況針對性地處方胃腸道保護藥，來預防或治療胃腸道損傷。

那么，到底什么樣的心梗患者在使用抗血小板藥物的同時需要聯用胃腸道保護藥呢？首先，是存在胃腸道出血高危因素的患者，如年齡>65歲，既往有消化道疾?。ㄓ绕涫窍罎兓虺鲅∈罚⑽甘彻芊戳?、幽門螺旋桿（Hp）感染、服用類固醇皮質激素和非甾體類抗炎藥、聯用其他抗栓藥以及煙酒過量等。其次，是在抗血小板治療期間已經發生消化道損傷及出血的患者。對于這類患者，需先評估心血管疾病風險，然后調整抗血小板治療方案，如縮短抗血小板藥物使用時長，換用藥效較弱的P2Y12 受體拮抗劑（如氯吡格雷、替格瑞洛），減少抗血小板藥物劑量或調整抗血小板藥物種類等，同時給予胃腸道保護藥和/或內鏡診治。

目前，臨床最常用的胃腸道保護藥是質子泵抑制劑（PPI），如奧美拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑等。值得注意的是，使用不同的抗血小板藥物，在胃腸道保護藥物選擇方面也是有講究的！比如，使用氯吡格雷時，通常選用雷貝拉唑和泮托拉唑這些對CYP2C19（人體內一種重要的藥物代謝酶）的抑制作用較弱的胃腸道保護藥；而使用其他P2Y12受體拮抗劑時，所有PPI類胃腸道保護藥都可選擇。