打嗝不止可怎么辦

陳小兵

今日查房，看到幾位腫瘤患者都存在頑固性呃逆的情況，就是不停打嗝，非常痛苦，看著讓人心痛。惡性腫瘤患者化療后出現頑固性呃逆的概率為2%，嚴重的頑固性呃逆會對患者進食及正常呼吸運動造成嚴重的不良影響。那么，出現頑固性呃逆該如何處理呢？

呃逆是指反復的、不自主的膈肌、肋間肌等痙攣，伴聲門突然關閉，引起氣流受阻而產生的一種特有聲音，可發生在呼吸周期的任何瞬間，但以吸氣峰值后產生更為典型。按呃逆發作的持續時間，一般可以將其分為4種：暫時性，數分鐘至48小時以內；持久性或延遲性，48小時以上；慢性，7天以上；難治性或頑固性，1個月以上。

暫時性呃逆可因進食過快、飽餐、受到寒冷刺激、情緒激動等引起，通常在幾分鐘至幾小時內停止，一般無需擔心。但頑固性呃逆多發生于有器質性疾病的患者身上，需進一步仔細評估。

臨床發現，以下均是頑固性呃逆的可能病因：腫瘤、畸形血管及妊娠等壓迫相應結構；膈肌、肋間肌鄰近區域的炎癥，如食管炎、心包炎等刺激；膈肌、肋間肌鄰近器官的其他病變，如心肌梗死、哮喘等；腫瘤患者使用順鉑類藥物進行化療，特別是地塞米松與順鉑聯合應用，對呃逆反射具有協同刺激作用。據統計，20%的帕金森病患者、10%的胃食管反流患者以及4%～9%的晚期腫瘤患者會有反復呃逆的主訴。

某些病例中，頑固性呃逆的病因明確，去除該病因后呃逆往往容易被控制。當病因不明確時，建議對可能存在的病因做系統詳細評估（包括疾病、用藥史，確切的起病時間點及可能誘因、加重及緩解的因素，電解質、肝腎功能、心肌酶、肌鈣蛋白及心電圖等常規檢查）的同時行經驗性治療。

物理治療

對于病因不明或原發病因不能短期內迅速糾正的患者，一般以物理性治療為主。具體包括：鼻咽刺激法，如牽舌法、吸入“嗅鹽”或類似物、用鼻管刺激咽部、含漱冰水等；迷走神經刺激法，如按壓雙眼球、按摩頸動脈竇、按壓眶上神經、直腸按摩等；與呼吸相關的治療手段，如紙袋呼吸法、Valsalva動作（吸氣后屏氣）、屏氣等。上述方法一般主要用來處理急性呃逆，對于持續性或頑固性呃逆療效有限。

藥物治療

對于病因不明確或者針對病因治療無效的患者，進行診斷性抗酸治療，抗酸治療無效時再考慮使用特異性藥物及其他治療。目前，治療頑固性呃逆的藥物通常有以下幾種：

1.調節電解質藥物

對于電解質紊亂特別是伴有低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀等癥的患者，補充電解質可終止或明顯緩解呃逆。

2.肌松藥

（1）巴氯芬：為神經性傳導抑制劑γ氨基丁酸（GABA）的衍生物，主要作用于脊髓運動神經元的GABA受體，其抗呃逆作用的機制未明。臨床有專家認為，一方面可能是其對神經傳導的抑制作用，使痙攣的平滑肌、膈肌得到緩解而使呃逆停止；另一方面它可能通過對中樞的鎮靜作用達到抑制呃逆中樞的目的。用法：每次10毫克，每日2次，口服；最大劑量為15毫克，每日3次。

（2）鹽酸乙呱立松片：是一種新型肌肉松弛劑，其一方面作用于脊髓，抑制脊髓反射；另一方面作用于γ運動神經元減輕脊索的靈敏度，從而阻斷其反射弧，減少痙攣膈肌膈神經、迷走神經的進一步刺激；并作用于血管平滑肌，改善血流。用法：60毫克，口服或胃管注入，每天3次，飯后服用。

3.抗精神病藥

（1）氟哌啶醇：5毫克，靜脈滴注或肌注，1～2次/天，好轉后改為口服維持。

（2）氯丙嗪：25～50毫克，每天3次口服，但老年患者尤其有心血管疾病者應慎用。

（3）新斯的明：1毫克新斯的明和25毫克氯丙嗪加入生理鹽水50毫升，每次空腹口服30～40毫升，每4～6小時1次，對腦出血、腦瘤術后出現呃逆者有較好效果。

4.抗抑郁藥

（1）多慮平：25～50毫克，每日3次，口服。

（2）阿米替林：30毫克，每日3次，口服。

（3）丙米嗪：25毫克/天，口服。

5.中樞興奮藥

（1）利他林：10～20毫克肌注，反復發作可重復注射。其終止呃逆的機理可能是通過中樞內臟神經的調節作用，抑或使膈神經過度興奮而達到抑制狀態。

（2）尼可剎米：0.375克肌注，止呃機理不明，可能是該藥對呼吸中樞的興奮作用，使呼吸加深加快，膈肌活動度增大，從而緩解膈肌痙攣，終止呃逆。

6.鈣離子拮抗劑

（1）硝苯地平：10～20毫克，舌下含服或吞服，每日3次，一天總量不宜超過60毫克。

（2）鹽酸氟桂嗪：10毫克，每天2～3次口服，待呃逆停止后改為每天1次口服，以鞏固治療。

7.麻醉劑

（1）利多卡因：50～100毫克持續靜滴，每天2～3次，可用1～7天，但應注意心律監護。其止呃機理可能為調節植物神經或反饋影響中樞神經系統而抑制膈神經。

（2）磷酸可待因：30毫克，口服，止呃機理可能是抑制中樞神經，減弱膈神經的過度反應，同時直接抑制或松弛膈神經。

8.抗膽堿藥

（1）苯海索：是中樞性抗膽堿藥，臨床上多用于治療震顫麻痹。用于治療本病每次4毫克，每日3次口服，用藥2～3天。

（2）東莨菪堿：0.3毫克，肌注。

9.抗癲癇藥

（1）丙戊酸鈉：每次0.2克，每天3～4次，逐步加量，直至控制發作。丙戊酸鈉治療呃逆的有效劑量個體差異很大，獲得滿意療效的劑量為0.6～2.0克/天。

（2）苯妥英鈉：每次0.1克，每天3次，對中樞性呃逆效果較佳。

10.抗腫瘤藥

華蟾素每次肌注2～4毫升，每日2次；或靜脈滴注，每次10～20毫升，用5%葡萄糖注射液500毫升稀釋后緩慢滴注。

11.止吐藥

（1）恩丹西酮：是一種5-羥色胺3受體拮抗劑，常用于化療所致嘔吐的防治，通過抑制興奮的膈神經達到解除膈肌痙攣的目的。

（2）胃復安：多用來做穴位注射。

12. 碳酸酐酶抑制劑

乙酰唑胺，0.25～0.5克/次，每天3次。其止呃機理可能與抑制神經系統的碳酸酐酶有關。

13.鎮咳藥

可待因30毫克，每日3次，至呃逆消失。其機理可能是抑制中樞，減輕膈神經的過度反應，同時對痙攣的膈肌可能有直接的抑制和松弛作用。

14.腎上腺皮質激素

有報道靜脈用醋酸去氧皮質酮和大劑量甲基強的松龍或氫化可的松，治療原發性腎上腺皮質功能減退癥和多發性硬化癥所致的頑固性呃逆效果明顯。

15.其他藥物

其他如地巴唑、麻黃素、消炎痛、鹽酸曲嗎多、金剛烷胺、硫酸鎂、維生素B1、維生素B6（穴位注射）等均有文獻報道用來治療頑固性呃逆，并取得了較好療效。

手術及介入治療

對于由腫瘤壓迫刺激神經等解剖結構引起的呃逆，手術顯然是解除壓迫的一種有效方法。

在頸段硬膜外間隙或膈神經近端注射局麻藥，以阻滯神經傳遞，也能成功治療頑固性呃逆。

此外，用不可逆的膈神經損毀術來治療頑固性呃逆也有報道。超聲引導下的膈神經阻滯術相較于膈神經損毀術安全性更高。

筆者建議：頑固性呃逆病因高達百余種，如果您呃逆現象持續48小時以上，應該盡快就醫，盡早明確病因，進行對因或對癥治療！