類風濕關節炎患者營養狀況的研究進展

林苑 陳進春

【摘 要】 類風濕關節炎患者營養不良主要是因消化功能受損引起能量、蛋白質攝入不足和疾病活動導致的代謝異常。類風濕關節炎患者的營養狀況影響患者的生活質量與疾病預后，在臨床中，應積極評估分析類風濕關節炎患者的營養狀況，提供科學的飲食建議，并可運用中醫中藥進行治療。通過對類風濕關節炎患者的營養狀況研究、營養評估及營養干預進行綜述，以期為改善類風濕關節炎患者疾病的預后提供指導。

【關鍵詞】 類風濕關節炎;營養不良;生活質量;評估;脾胃;治療;研究進展;綜述

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性自身免疫性疾病，其特征是進行性和破壞性關節病變，最終導致關節功能喪失及全身多系統受累。除上述特征外，RA患者常伴有疲勞、食欲減退和體質量下降，也是造成生命質量降低的重要原因[1]。RA免疫異常致使促炎細胞因子及自身抗體表達提高，從而引起體內營養物質代謝異常[2]。良好的營養是人體免疫功能的基礎，人體的營養狀況直接影響著機體免疫器官、免疫細胞功能的發揮。

營養不良是指能量、蛋白質及其他營養素不足或過剩造成的組織、形體和功能改變，是一種不正常的營養狀態。營養風險是指現存的或潛在的、與營養因素相關的導致患者出現不利臨床結局的風險。我國老年人營養不良發生率高，且營養狀況篩查率低，而中老年RA患者比重高，營養作為鏈接免疫與健康的重要橋梁，關注RA患者的營養狀況并改善，或成為改善患者生活質量及疾病預后的重要環節。

1 RA患者的營養狀況

臧長海等[3]收集558例風濕科住院患者數據研究發現，營養不良發生率為16.9%，營養風險發生率為22.8%，營養不良發生率高于全國平均發生率，提示應重視風濕科住院患者的營養不良問題。臨床中RA患者營養不良主要是因消化功能受損引起能量、蛋白質攝入不足和由疾病活動導致的代謝異常。

1.1 攝入與吸收減少 RA患者因長期服用藥物，常伴有胃腸道疾病，占8.9%～17.9%[4-5]。RA患者用藥情況與合并胃腸道癥狀的相關性結果顯示，在所有非甾體抗炎藥中，服用雙氯芬酸鈉腸溶膠囊后出現胃腸道癥狀的概率最高，為45.45%;在改善病情抗風濕藥中，甲氨蝶呤片最高，達84.93%[6]。由此可見，患者在服用藥物后胃腸道產生不良反應的情況十分常見，嚴重影響患者的膳食攝入[7]。除此之外，RA患者普遍存在焦慮、抑郁等消極情緒，造成食欲減退，進而導致患者食物攝入較普通人減少[8]。據報道，5.8%的減退造成能量攝入不足及必需氨基酸缺乏[9]。近年來，已有諸多研究聚焦腸道菌群對RA發生、發展的影響。在生理狀態下，人體為腸道菌群提供生命活動場所，對腸道菌群產生免疫耐受，腸道微生物廣泛參與人體的營養吸收代謝、免疫系統發育成熟和應答調控等生理活動，處于共生狀態。在受到藥物使用、飲食習慣、宿主自身狀況等因素影響后，腸道菌群發生變化，免疫穩態被打破，導致多種自身免疫性疾病的發生[10]。RA患者相比健康人群，存在明顯的腸道菌群紊亂，表現為豐富度和多樣性均降低，影響人體消化系統的吸收功能以及免疫功能[11]，最終造成營養問題。

1.2 代謝異常 血紅蛋白是反映蛋白質和鐵營養狀況的臨床指標。貧血是常見的RA并發癥之一，多表現為慢性病貧血、缺鐵性貧血、藥物治療相關性貧血。大部分學者認為，RA病情活動時體內T細胞、巨噬細胞產生的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、γ干擾素（IFN-γ）、白細胞介素（IL-1、IL-6）等細胞因子是導致RA患者貧血的關鍵因素。促炎細胞因子會干擾紅細胞刺激因子的產生，影響鐵代謝，抑制貧血時骨髓的代償。孫艷秋等[12]對國內2716例RA合并貧血患者進行Logistic回歸分析也得出了相同的結論，炎癥、免疫、代謝指標的異常升高與RA貧血患者的紅細胞計數、紅細胞參數值的降低相關。

白蛋白是反映機體營養狀況的重要衡量標準之一。當RA患者炎癥處于高度活躍時，體內會產生多種促炎細胞因子，對肝細胞造成損傷使白蛋白合成障礙，導致血液中的白蛋白水平下降;同時，存在炎癥的關節對能量和氮源的需求明顯升高，繼而導致機體的高代謝狀態。白蛋白作為炎癥中滑膜細胞提供營養物質的主要來源，當血液-關節屏障對白蛋白的通透性增加，白蛋白便會在炎癥關節周圍特異性積累和代謝，最終表現為血液中的白蛋白水平降低[13-15]。國內外多項研究證明，合并低蛋白血癥的RA患者營養狀況欠佳，且RA疾病活動度越高則血清中白蛋白水平越低[16-17]。

體質量指數（BMI）是目前國際上公認衡量人體營養狀態的重要指標，是人身體素質影響的綜合反映。低BMI指數的患者，其ESR、CRP、DAS28評分等代表RA疾病活動的指標往往較高[18]。RA患者運動量減少導致肌肉萎縮，代謝異常會使機體脂肪增加，因此RA患者的身體成分與常人相比存在差異，其全身脂肪指數（FMI）較普通人高，相對的非脂肪指數（FFMI）及骨骼肌肌肉量（SMI）則較普通人更少[19]。肌少癥是一種進行性肌肉質量減少、肌肉強度下降疾病，會使患者跌倒及死亡風險增加。RA患者的慢性炎癥狀態會導致能量代謝加速，促進肌少癥的發生和進展[20-21]。因此，對于RA患者而言，僅通過BMI判斷機體營養狀況不夠全面客觀，也應參考其余人體測量學指標、實驗室營養指標以及運用營養評估工具綜合分析。

2 RA患者的營養評估及干預

2.1 營養評估 營養篩查是干預營養不良的第一步。營養篩查不僅能判斷患者是否存在營養不良，還可以判斷其是否存在營養不良風險以及因營養狀況而可能導致的不良結局[22]。在疾病初期，對患者的營養狀況進行判斷、評估與干預，可以有效幫助患者提高機體功能，改善患者生活質量，降低死亡率。

目前，尚無對RA患者進行營養評定的“金標準”，運用單純的實驗室指標或人體測量學指標進行營養評估均有一定的局限性。國際上通常采用復合指標篩查工具對患者的營養狀況進行評估分析。常用的營養評估篩查工具有營養風險篩查2002（NRS2002）、微型營養評定簡表（MNA-SF）、

主觀全面評定法（SGA）和營養不良通用篩查工具（MUST）等。這些工具評價的可靠性和預后準確性不同，且使用便利性和患者的可接受程度、適用性不同[23]。但目前國內尚缺乏對RA患者運用復合指標篩查工具進行評估的相關文獻研究，多數僅從實驗室指標對RA患者的營養狀況進行探討，難以對改善患者疾病預后提出明確的指導建議。

2.2 營養教育 營養教育是治療營養不良的基礎[24]。RA患者的飲食建議應強調其增加飲食結構中膳食纖維、不飽和脂肪酸的比重，盡量避免加重炎癥反應的高脂、高鹽飲食[25]。

地中海飲食是國際公認的具有抗炎性質的飲食，且對心腦血管有保護作用。其飲食特點是食用新鮮蔬菜、水果和全谷類食物，減少紅肉的攝入，增加對魚類和橄欖油的攝入。國外證據表明，地中海飲食對RA患者大有裨益，遵循地中海飲食的RA患者疲勞感、睡眠質量、疼痛程度均較普通飲食患者更低。亦有研究證實，經過12周嚴格依從地中海飲食的RA患者疲勞感及關節活動性均能得到不同程度的緩解[26-27]。心腦血管疾病是造成RA患者死亡最主要的并發癥，規范患者飲食結構同樣能規避心腦血管疾病的發生風險。

2.3 從中醫角度論治 RA在中醫學中被稱為“鶴膝風”，此稱謂形象描述了RA患肢關節腫脹、肌肉萎縮的形態特征，也提示治療RA時應關注患者的營養狀況。脾胃為人體水液運行之樞，《黃帝內經》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾胃功能與人體津液輸布密切相關，治療四肢關節腫脹不舒可從此處著手。脾胃亦為氣血生化之源，筋骨肌肉之本，脾胃氣血旺盛則體強筋舒。因此，從“脾胃”論治RA兩者兼顧，既能緩解關節腫脹，又能對改善患者營養狀況有所幫助。陳紀藩[28]認為，RA患者病勢纏綿難以停用西藥，而長期服用西藥會對腸胃造成多種負面影響，可利用中醫藥優勢調補脾胃、維護中氣，對于脾胃陰虛者可選用麥門冬湯化裁，脾胃虛弱者常選用四君子湯化裁。陳湘君[29]將健運脾胃貫穿治痹始末，病初正盛邪實時，健運脾胃可以化水利濕，使邪有出路;病久正虛邪盛時，調理脾胃化生氣血，胃氣恢復利于藥物吸收以助驅邪。劉健[30]認為，RA以風、寒、濕、熱、痰、瘀為標，脾胃虧虛為本，強調祛邪與扶正并舉，創中藥復方新風膠囊，由黃芪、雷公藤、薏苡仁、蜈蚣4味組成，黃芪、薏苡仁健脾化濕以固本，蜈蚣、雷公藤祛風通絡以祛邪。

3 小結與展望

RA病情活動炎癥引起的代謝異常及諸多因素綜合造成的攝入不足，導致營養不良和營養缺乏，使體內營養物質相對不足，最終導致RA合并營養不良。RA營養不良具有典型特征，在疾病早期一般存在輕度肥胖，隨著病情的發展，體內促炎細胞因子水平升高，隨之而來的是骨骼肌中的蛋白水平減少，繼而肌肉組織和BMI下降，最終導致RA惡病質[31]。RA患者的營養狀況影響患者的生活質量與疾病預后。因此，在臨床中應積極評估分析RA患者的營養狀況，提供科學的飲食建議，并可運用中醫藥進行治療。

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收稿日期：2022-02-24;修回日期：2022-04-12