基于絡病理論探討獨活寄生湯治療類風濕關節炎中晚期的組方原理

苗詩琪 姚家樹 高明利

【摘 要】 類風濕關節炎病程長、易反復發作，病久則并發內臟疾病，與絡病疾病傳遍規律相符。孫思邈在《備急千金要方》中提出獨活寄生湯治療外感風寒濕邪，腰痛攣、腳重痹急者，經后世醫家臨床應用對類風濕關節炎中晚期患者療效顯著。通過分析絡脈的病理、生理機制特點，結合類風濕關節炎中晚期階段發病特點，從絡脈入手分析，認為在類風濕關節炎病變中、晚期應分別以化瘀通絡、扶正補虛二法論治，并基于此探討獨活寄生湯中晚期的組方原理，從而豐富絡病理論的應用范圍，并為獨活寄生湯的臨床應用提供新的思考角度。

【關鍵詞】 類風濕關節炎;痹證;絡病理論;獨活寄生湯;中晚期;組方原理

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種可于任何年齡段發病，由自身免疫因子介導發生的慢性、炎癥反應性疾病，以多關節性、對稱性關節腫痛和晨僵為主要表現，病程長，受環境、氣候、遺傳、藥物等因素影響，最終導致關節畸形和功能喪失，可并發肺部、腎臟、心血管疾病等[1]。RA屬中醫學“痹證”范疇。“痹”字最早出現于《黃帝內經》，《素問·痹論篇》指出：“所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也。”《靈樞·百病始生》進一步提出：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人也。”南宋嚴用和在《濟生方痹》中概括：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”故從中醫角度辨證，RA的發生是以素體虧虛、衛外不固為內因，風寒濕熱邪為外因，氣候變化、勞逸不當、生活環境或飲食不節為誘因，邪氣乘經脈之虛襲入機體，以致經絡阻滯，氣血不暢，形成痹證[2]。本病屬本虛標實之證，虛為肝脾腎虧虛，實為濕滯、瘀阻[3]。孫思邈在《備急千金要方》中提出可用獨活寄生湯治療冷痹緩弱、腰痛攣腳者，后世醫家臨床驗證確有祛風濕、益肝腎、止痹痛、補氣血的功效。《金匱要略》則首次指出，痹證的發生、發展與絡脈息息相關。因此，本文擬以絡病學說為指導，探討獨活寄生湯在RA中晚期發揮的作用。

1 絡病學說簡述

首先，絡脈是由全身經脈支橫別出、逐層細分、遍布整個機體的多維立體網絡結構，有維持生命活動和內外環境穩態的作用，絡病是指疾病進展過程中因邪氣入侵絡脈或經脈、臟腑導致絡脈功能或結構異常的病變[4]。從《黃帝內經》提出“久病者，邪氣入深”等絡病理論背景，到《傷寒雜病論》和《金匱要略》奠基，絡病學說的形成經歷了漫長的過程，《傷寒雜病論》闡述了疾病傳變途徑：“經絡受邪，入于臟腑。”葉天士在《臨證指南醫案·痹》中指出痹病本質為外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經絡。直至吳以嶺[4]系統總結闡述，最終形成了較為完善的絡病學學科體系。

絡脈病變是指由于絡脈氣血虧虛，邪入絡脈，使絡脈失暢，產生痰飲、瘀血等病理產物，瘀滯絡脈的一類疾病，因此，絡病具有虛實夾雜的特點，具體可以分為經（氣）絡病變與血（脈）絡病變兩大主要方向[5]。絡病理論總結了絡病作為獨立病種所具有的病變特征及疾病傳變規律，提出“絡以通為用”的治療原則，建立了相對完整的中醫絡病學說體系，對絡病的疾病特征、涵蓋范圍、治療原則、用藥規律等展開了初步論述。

2 RA從絡病論治的理論探討

絡病是廣泛存在于慢性疾病、疑難雜病和外感重癥中的病理狀態，臨床表現復雜多樣[4]。RA是一種病情復雜的慢性疾病，從感受外邪到出現肢體重著、關節屈伸不利等癥狀往往是正虛邪盛的階段，這個階段往往是絡脈病變由功能性病變向器質性病變發展的早期階段，此時X線檢查表現為無骨質破壞性改變，可見骨質疏松，此階段一般持續數周到數月;隨著病情發展，邪氣隨絡脈入侵到較深層次，導致絡氣郁滯，氣血津液輸布障礙，痰瘀阻滯絡脈，此階段意味著由功能性病變發展為器質性病變，此時X線顯示骨質疏松，有關節外軟組織破壞，可有骨質破壞，此過程往往持續數月到數年;隨著疾病進展，由于邪氣久留絡脈，絡脈痹阻不通，臟腑久失濡養，病變晚期，關節畸形、肌肉萎縮、內臟受累，此時X線關節顯示關節骨質疏松伴軟骨或骨質破壞，嚴重影響患者生存質量[5-6]。

3 獨活寄生湯來源及應用

獨活寄生湯出自《備急千金要方》，用于治療外感風寒濕邪，腰痛攣、腳重痹急。后世醫家經過長期臨床實踐研究發現，本方有祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血的功效，凡呈現肝腎兩虧、氣血生化不足所致腰膝酸冷、肢體酸軟、氣弱，畏寒喜暖，舌淡苔白，脈細弱者，均可應用本方。方中以杜仲、牛膝、桑寄生補肝腎、強筋骨;熟地黃、當歸、芍藥、川芎養血滋陰;人參、茯苓、甘草健脾補氣;獨活、細辛、桂枝溫經通絡;秦艽、防風祛風除濕、通利關節;諸藥合用，共奏祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血之效[7]。

3.1 第一期肝血不足，生風傷筋（X線分期Ⅰ期） 病變早期，常見肢體、關節酸脹麻木，惡風、自汗。肢體、關節酸脹麻木是由于絡中血氣虧虛，以致筋骨失養，又逢外感邪氣而肝血不足也可導致血虛生風，以致傷筋，進一步加重癥狀;惡風、自汗則由正虛、絡脈失養所致。上述癥狀均可責之于血虛生風，風行入絡，此階段多為功能性改變，以表證為主，當以疏風通絡、養血止痛為主要治則，不宜首選獨活寄生湯治療，可選大秦艽湯為初期治療方劑[8]。

3.2 第二期肝病及脾，風濕相搏（X線分期Ⅱ期） 病變中期，可見關節腫痛、甚則僵直畸形，病變關節周圍可見硬結，皮膚甲錯無光澤，形體削瘦，渴不欲飲，大便干結，舌質紫黯或有瘀斑，苔白膩，脈細澀。此時病位在里，邪伏于絡，內生濕、痰、瘀等病理產物，瘀阻于絡，虛實夾雜而成痹證。該階段應以祛絡中之邪為主，輔以益氣行氣。

3.2.1 祛濕化瘀 本病致病之邪以濕、痰、瘀為主。其中濕性類水，屬陰邪，易傷陽氣，使濕無以蒸化，聚之成痰;且濕性黏膩，易阻滯關節、經絡，難以速祛，使病程纏綿。方中秦艽、防風、細辛長于搜剔陰經之風寒濕邪[9]，三藥配伍，共奏祛風、溫通、止痛功效;而當歸、川芎則作為活血化瘀的經典藥對，《太平惠民和劑局方》更是記載兩藥搭配而成的歸芎湯。全方共奏祛濕化瘀之效。

3.2.2 健脾通絡 脾為生痰之器，健脾則痰從根消，痰消則絡自通。方中人參性甘溫，歸脾經，補脾生津;甘草性甘平，同歸脾經，與人參配伍，助人參益氣補脾之功;茯苓性甘淡，健脾滲濕;三藥合用，益氣健脾，使痰祛濕除而絡自通，達祛邪則先扶正、正旺而邪自除的目的。獨活善治伏風，長于祛邪通絡以除痹，肉桂溫里通絡。諸藥合用，更顯行氣通絡之效。

3.2.3 抗炎鎮痛 研究發現，健脾利濕通絡方能有效抑制炎癥，減少疼痛[10]，基于絡病理論論治，即濕利絡通，通則不痛。獨活寄生湯同樣具有良好的抗炎鎮痛作用[11]，現代藥理學研究證實，獨活寄生湯中的黃酮類化合物可通過調控炎癥因子并作用于相關受體通路，有效降低關節液中炎性因子水平，抑制滑膜組織炎癥的發生、發展，因此，可減少絡脈中瘀滯的水液[12]。動物實驗表明，獨活寄生湯可通過降低小鼠血清中前列腺素E2和環磷酸腺苷的濃度起到有效鎮痛作用[13]。

3.3 第三期肝病及腎，五臟紊亂（X線分期Ⅲ期、Ⅳ期） 病變晚期，以補虛通絡法為要。《素問·痹論篇》云：“痹在于骨則重，在于脈則不仁。”腎主骨，肝主筋，邪客筋骨日久，必將損及肝腎。而病至晚期，絡中血氣不足，痰瘀深入骨骱，機體陰陽失調，甚則累及臟腑。氣滯血瘀日漸嚴重，機體失養，可出現多關節僵直、酸軟無力或隱痛、低熱等癥狀，日久則成頑痹，形體消瘦、肌肉萎縮，舌質淡或紅，苔薄，脈細弱。《臨證指南醫案》中指出：“大凡絡虛，通補為宜。”故以補虛通絡為要，補益氣血，榮養經絡以使正氣充足，絡脈暢通。

3.3.1 扶正通絡 方中茯苓、川芎、當歸、人參、甘草、芍藥、熟地黃合用，甘溫質潤，益氣補血，益氣以理脾，補血以行血，氣血旺盛、脾健血行而絡通痹宣，并使氣血調和，正氣得充。《醫方考》中云：“形體既充，則百邪不侵。”故扶正則邪祛，邪祛則絡自通。

3.3.2 補益肝腎 方中桑寄生、杜仲、牛膝、熟地黃裨益肝腎、強壯筋骨;杜仲配牛膝，引藥下行，使補肝腎之力下達腰及下肢;《本草求真》云：“桑寄生，號為補腎補血要劑。緣腎主骨，發主血，苦入腎，腎得補則筋骨有力，不致痿痹而酸痛矣。”熟地黃養心寧神，滋補真陰。四藥合用，共奏補益肝腎之效。

3.3.3 抗骨質疏松 葉天士有云：“久則血傷入絡。”吳以嶺[14]也提出“絡息成積”，表明疾病日久，絡脈失榮，臟腑之絡瘀阻，進而導致關節、骨骼失養，形成骨質疏松。現代研究發現，獨活寄生湯中一些有效補腎活血的中藥同樣具有抗骨質疏松作用。現代藥理學研究證明，牛膝具有抗骨質疏松、抗炎等作用[15]。而杜仲、當歸也被證明可以通過調控炎癥因子水平、抑制軟骨基質降解、促進軟骨細胞增殖、抑制軟骨細胞凋亡等途徑改善軟骨病理損傷，其作用機制可能與介導Wnt/β-catenin信號轉導調控基質金屬蛋白酶-13表達有關[16]。

4 小 結

綜上所述，RA辨證論治可從絡脈入手，本病以正氣虛弱為本，外邪侵入為標，并隨著病情進展由絡氣虧虛到產生病理產物瘀阻絡脈，嚴重者，氣血俱虧而成頑痹。獨活寄生湯在臨床中有著廣泛應用，其對RA患者的癥狀和體征有明顯的改善作用。本文通過對RA 3個階段的臨床表現分析，對不同階段應用獨活寄生湯的組方原理進行探討，主要從病變中晚期入手，以化瘀通絡、扶正補虛二法論治，探討本方的配伍原理，從而總結出不同時期方中應重用的藥物，且實際臨床工作中醫生可根據患者具體體質及證型辨證加減藥物。本文基于絡病學說理論結合現代醫學，分析了RA不同階段的典型臨床表現及病因病機，同時系統探討闡述了獨活寄生湯基于絡病理論，以絡論治RA的組方原理，進一步拓展了絡病理論的應用范圍，并為獨活寄生湯的臨床應用提供一些新的醫學思考角度。

參考文獻

[1] 中華醫學會風濕病學分會.2018中國類風濕關節炎診療指南[J].中華內科雜志，2018，57（4）：242-251.

[2] 趙璐，何東儀.類風濕關節炎病因病機及辨證論治[J].風濕病與關節炎，2016，5（7）：71-74.

[3] 龔雪，汪元.類風濕關節炎中醫病因病機研究進展[J].風濕病與關節炎，2020，9（6）：62-65.

[4] 吳以嶺.絡病學[M].北京：中國中醫藥出版社，2005：3.

[5] 常成成，魏聰，常麗萍，等.絡病理論研究概述及對當前臨床的影響[J].時珍國醫國藥，2021，32（6）：1432-1434.

[6] 李滿意，劉紅艷，陳傳榜，等.類風濕關節炎的中醫證治[J].風濕病與關節炎，2020，9（7）：52-56.

[7] 潘彩彬，馮陽，劉獻祥.獨活寄生湯的內涵與外延探討[J].風濕病與關節炎，2013，2（6）：39-41

[8] 孫翠英，劉建玲，顧文.大秦艽湯治療類風濕關節炎臨床研究[J].新中醫，2019，51（9）：87-89.

[9] 李燕，田杰祥，馬鵬程.王鋼教授運用獨活寄生湯治療老年類風濕關節炎經驗[J].風濕病與關節炎，2021，10（4）：23-24，48.

[10] 溫成平，金晨宇，許志良，等.解毒通絡利濕方及拆方對實驗性類風濕性關節炎抗炎鎮痛及調節免疫作用的比較研究[J].中國中藥雜志，2007，32（13）：1306-1310.

[11] 王愛武，劉婭，雒琪，等.獨活寄生湯抗炎、鎮痛作用的藥效學研究[J].中國實驗方劑學雜志，2008，14（12）：61-64.

[12] 侯成志，李秋月，魏戌，等.獨活寄生湯治療膝骨關節炎的研究[J].中國中醫基礎醫學雜志，2021，27（11）：1843-1846.

[13] 車萍，季旭明，宋小莉，等.獨活寄生湯對醋酸致痛模型小鼠PGE2、cAMP表達影響的實驗研究[J].時珍國醫國藥，2014，25（8）：2048-2049.

[14] 吳以嶺.絡病病機特點與病機變化[J].疑難病雜志，2004（5）：282-284.

[15] 范夢夢，范儀銘，李峰，等.基于網絡藥理學探討牛膝治療骨關節炎的作用機制[J].風濕病與關節炎，2020，9（11）：5-9，23.

[16] 陳強，索巖，林楠.“杜仲-當歸”介導Wnt/β-catenin信號轉導調控MMP-13表達防治關節炎的作用機制研究[J].中國現代應用藥學，2021，38（7）：775-783.

收稿日期：2022-03-30;修回日期：2022-06-01