重癥監護病房語言交流障礙患者疼痛評估進展

余紅

摘要：對患者進行疼痛評估是落實好疼痛管理的重要環節。重癥監護病房的患者情況比較特殊，大部分人無法用言語進行交流，所以，評估重癥監護病房語言交流障礙患者的疼痛是當前醫療人員急需面對和處理的問題。本文主要綜述了疼痛的定義和發展，重癥監護病房患者的疼痛感受以及評估現狀等，并提出目前臨床中經常使用的疼痛評估工具，對此類患者的疼痛評估限制和注意事項進行總結，希望可以幫助相關醫護人員更加充分、全面地掌握患者的疼痛評估知識，對提升患者疼痛管理的效果提供參考。具體報道如下。

關鍵詞：重癥監護病房;語言交流障礙;疼痛評估

疼痛是重癥監護病房患者的主要應激源。疼痛管理不合理會在一定程度上影響患者的心理、生理及預后等方面，而疼痛評估是落實好此項管理工作的重要內容，有利于幫助患者緩解疼痛感。主觀評估方法是評估患者疼痛的重要標準，但是重癥監護病房患者的語言交流能力由于受鎮靜藥物、意識狀態、機械通氣等方面的影響，難以對自身的疼痛程度進行主觀評估。文章主要綜述了現階段重癥監護病房語言交流障礙患者的生理評估指標和疼痛評估量表，希望能夠給醫護人員進行合理科學的疼痛評估工作提供參考依據。

1疼痛的定義

《疼痛臨床診療指南》中定義疼痛為：疼痛是生活環境、心理素質和文化修養等各種因素的影響，利用神經中樞調節與處理這些信息，最后獲得主觀感受。美國疼痛協會在1995年將疼痛列入5大生命體征當中，同時進一步強調了科學評估和及時記錄疼痛的重要意義。

2重癥監護病房患者疼痛體驗

疼痛管理是對重癥監護病房患者進行護理的主要內容。中國重癥醫學會建議將鎮痛治療與鎮靜治療當做緩解重癥監護病房患者疼痛程度的主要方式。根據具體狀況來看，這類患者不僅需要接受因為生理、病理等方面的變化而引發的疼痛，還體現在很多伴隨疼痛的臨床護理和治療工作中;而且使患者處于較強的應激環境當中，很有可能增加他們的疼痛程度[1]。所以，對于那些存在語言交流障礙的患者，必須要評估他們是否出現疼痛，特別是在他們對疼痛感受做出了行為方面反應的時候。

3重癥監護病房語言交流障礙患者的疼痛評估

3.1 主觀性的疼痛評估

主觀性評估重癥監護病房患者的疼痛程度，主要是利用他們的主觀訴求來實現，這也是評估疼痛最直接有效的方式。對于那些語言交流能力良好的患者，通常選擇使用語言評分法進行疼痛評估，總分為10分。其中，0分代表沒有任何疼痛感，10分則代表劇烈疼痛，分值越高就表示疼痛程度越高。患者可根據自己的實際感受對分值進行量化疼痛度，還能夠根據具體狀況使用數字評分法進行疼痛評估，具有更高的安全性與有效性。對于那些存在語言交流障礙的患者，臨床中可考慮使用視覺模擬法評估疼痛，利用水平直線對患者的疼痛程度進行評估，讓其根據自身的疼痛程度在相對應的位置進行標注。

3.2 客觀性評估疼痛

對于存在語言交流障礙的重癥監護病房患者，不能與醫護人員進行順暢的交流，醫療人員也無法充分掌握他們的疼痛程度。這時可以使用科學、高效、客觀的方式對患者的不良反應進行評估[2]。其中，疼痛行為量表對伴有重度疼痛的患者敏感性不高，而疼痛觀察工具可以用于存在語言交流障礙的重癥監護病房患者的疼痛評估。根據有關臨床研究顯示，重癥監護病房中具有不良刺激因素的患者疼痛分值明顯提高，但采取鎮痛和鎮靜藥物之后，能夠顯著降低患者的疼痛評分。

3.3 家屬代訴或診斷性鎮痛治療

在對此類患者進行疼痛評估的時候，其家屬能夠在一定程度上給醫護人員提供患者的疼痛信息。所以，評估重癥監護病房患者的疼痛程度，家屬能夠代替傾訴，但不具備較高的可靠性。有相關研究顯示，代替傾訴的特異性以及敏感性分別是67.6%與79.7%，除非特殊狀況，不然不推薦使用這種方式評估患者的疼痛程度。診斷性鎮痛治療也是臨床中經常使用的方式，對那些沒有辦法反饋疼痛或是可疑疼痛的重癥監控病房患者比較有效，不僅可以很好地評估患者的疼痛程度，還能夠給鎮痛治療奠定良好的基礎。

3.4 疼痛干預計數法

疼痛干預計數法是由美國相關研究人員提出的，包含了評估患者的疼痛程度、鎮痛劑治療指南、對阿片類藥物的承受能力等內容。疼痛評估中涉及了兩個維度，分別是生理和行為。其中，行為又包含姿勢、活動和面部線索三點;生理維包含血壓、心率、呼吸頻率等內容[3]。有關研究人員指導醫護人員給接受外科手術之后的重癥監護病房患者使用疼痛干預計數法，給疼痛管理帶來了綜合性的評估方式和鎮痛藥物使用方式，但是有醫護人員覺得這個方法時間過長，不適用臨床中。

3.5 成人非語言疼痛量表

成人非語言疼痛量表是通過國外研究人員基于人的臉部、腿部、可安慰性和哭鬧（FLACC）方面提出的。此量表主要包含生理和行為兩大方面。其中，行為包含了活動、防御以及面部表情三點;生理包含呼吸頻率、心率和血壓，

后來又引入了瞳孔擴大、蒼白、出汗與臉紅四點內容。各內容的得分為0～2分，總分是10分。0分代表沒有任何疼痛感，10分代表疼痛劇烈。最開始成人非語言疼痛量表用于重癥監護病房的機械通氣患者，結果表明明量表中信度是0.78，和FLACC的關聯效度是0.86。但在臨床中，主要適用于評估兒童的疼痛，還沒有驗證其對成人的效度和信度。在患者休養、疼痛操作過程中和操作后階段進行測量，量表中信度是0.36、0.72和0.71。相關研究人員給傷痛患者使用成人非語言疼痛量表，分別在患者休養、疼痛操作過程中進行測量，結果表明量表中信度是0.81，和數字等級量表的聯效度和區分效度都不高，表示此量表無法對此類患者的疼痛強度進行有效測量。現階段對此量表效度的研究不是特別理想，還需大量相關研究進行證實。

4重癥監護病房語言交流障礙患者的治療進展

4.1 鎮痛鎮靜治療

現階段，臨床中治療疼痛的方式主要包含藥物治療及其他非藥物治療兩方面。藥物治療主要有非甾體抗炎藥、阿片類鎮痛藥和局部麻藥等。同時，使用鎮痛鎮靜藥物還能夠明顯緩解應激反應，減輕患者的焦慮、緊張、煩躁等不良情緒，加強患者對重癥監護病房診療、機械通氣等各種操作的耐受能力，提高睡眠質量[4]。使用價值高的鎮靜藥物具有半衰期短、起效快、無蓄積等優勢，臨床中主要有丙泊酚、苯二氮?類等。除了以上提到藥物治療，非藥物治療的方式也能夠在很大程度上減輕患者的疼痛程度，主要方式有物理治療與心理治療等。所以，在治療患者疼痛的時候，在努力消除疼痛誘因的基礎上采用非藥物治療，不僅可以明顯提升治療效果，還能夠縮減使用鎮痛鎮靜藥的劑量，具有良好的臨床使用價值。

4.2 程序化鎮靜治疔

此項方式主要是在給患者提供鎮痛治療的同時，有針對性、有意識地調整鎮靜劑用量，干預措施主要有設計方案、評估和監測，不僅能夠減少機械通氣和患者住院的時間，還能夠明顯提升臨床治療效果，降低患者病死率 [5]。程序化鎮靜治療的重點是綜合評估鎮痛和鎮靜的深度，之后結合評估結果對鎮靜劑的用量進行合理調節。現階段臨床中經常使用的評估方式為Ramsay，在給患者提供鎮靜治療的時候，鎮痛屬于基礎，因此程序化鎮靜需要與鎮痛治療相結合，并且需要醫護人員密切合作才可以獲得良好的臨床療效。

4.3 聯合應用藥物

臨床中對重癥監護病房伴有語言交流障礙患者進行疼痛治療，通常使用聯合藥物方式，當中最常用的就是咪達唑侖+芬太尼。咪達唑侖+芬太尼藥物具有半衰期短、起效快、抑制呼吸循環小等優勢，是有很好水溶性的苯二氮草類藥物，能夠在一定程度上起到鎮痛效果。此類藥物適合與阿片類藥進行聯合應用，能夠加強治療效果。芬太尼不僅可以起到很強的鎮痛效果，且發生不良反應的概率極低，對血流動力學的影響作用特別小，是臨床上常用的一種阿片類激動劑。根據相關研究文獻顯示[6]，咪達唑侖+芬太尼藥物比單一使用咪達唑侖藥物的臨床療效更加明顯，并且不會出現嚴重的不良反應。

5疼痛評估的生理指標及意義

臨床中存在語言交流障礙、意識障礙的患者，對疼痛感受的行為表現通常不顯著，而生理指標能夠將疼痛在一定程度上體現出來。有相關研究顯示，患者的呼吸頻率、平均動脈壓和心率等指標和其疼痛程度是正相關，而與末梢血氧飽和度是負相關。還有相關研究顯示[7]，心率無法將患者的疼痛程度精準體現出來。現階段，對與能夠體現此類患者疼痛程度的生理指標還沒有形成統一結論。在臨床研究進展不斷推進的形勢下，腦電雙頻指數逐漸變成了評估患者疼痛程度的全新方式。腦電雙頻指數主要是通過雙頻譜分析方式，把初始腦電圖信號的振幅以及時間關系轉變為功率與頻率的關系，將雙頻分析獲得的混合信息數據被模擬整合為最佳數值，通過0～100來代表，0代表等位腦電狀態，100代表完全清醒狀態。其中，分值越低表示鎮靜抑制程度越深。腦電雙頻指數能夠對鎮靜藥物抑制患者大腦皮層的效果進行直接測量，以此將其皮下意識出現的變化和中樞神經系統異常情況體現出來[8]。有關研究人員對其展開了大量分析，在實施吸痰等有關疼痛操作的過程中，把腦電雙頻指數評分用于臨床接受心臟手術之后的患者，研究結果顯示，腦電雙頻指數評分和患者自己報告的疼痛程度存在相關性。

6結束語

綜上所述，評估語言交流障礙患者的疼痛程度是當前醫療中面對的重大挑戰。對此，相關人員應在對疼痛概念進行充分研究的前提下，積極引進國外運用比較廣泛的疼痛評估量表，根據相關的生理學指標，對臨床中重癥監護病房的語言交流障礙患者進行疼痛評估，同時對其效果、可靠度和臨床適用性進行綜合評價，從而給醫護人員的合理評估和科學應用干預措施提供有力參考。

參考文獻

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