品管圈在提高PICC導管置管舒適度中的應用

劉莉娟 王垣曉 柘磊 王曉楠 潘艷

摘要：目的 探討品管圈在提高我院中長期導管置管舒適度中的應用效果。方法 成立品管圈小組，運用PDCA的品管手法及各種品管工具，對2020年4～5月100例首次PICC置管患者進行調查，對影響我院PICC置管患者置管舒適度進行要因分析，包括置管前溝通不足、忽視置管感受、二次調管次數、患者不能配合置管時體位，并采取有效的措施進行持續質量改進。結果? 通過品管圈活動，改善置管過程中，護理人員和病人溝通不到位情況由35.7%降至12.3%;護士忽視置管感受現象由37.1% 降至2.46%;患者不能配合置管時體位由25.8%降至3.2%;置管二次調管由12%降至2%。結論 通過置管前規范溝通及健康宣教、可改善置管患者情緒;通過改進護理人員置管技術，使用新技術、新業務，可提高患者在置管過程的配合度;通過提高置管室環境，可改善導管門診護理人力不足等。通過品管圈活動，能顯著提高我院中長期患者置管舒適度。

關鍵詞：品管圈;中長期導管;置管;舒適度

經外周中心靜脈置管， 因其操作簡單、安全、不限制患者的日?；顒?、留置時間長、減輕護理人員工作量等特點，在臨床廣泛應用于腫瘤治療當中[1]。置管過程雖然損傷小， 但作為患者心理和軀體上的應激源， 也可造成身心不適， 甚至導致強烈的心理應激反應， 干擾置管術的順利進行[2]。另外，置管時的感受即置管過程的舒適度，也是直接影響置管患者情緒、置管過程配合的重要因素。舒適是一種主觀的感受， 是沒有疼痛、焦慮的輕松感覺，也是病人希望通過護理得到的基本需求之一[3] 。新醫學模式下，改善病人的舒適度是護理研究者一直面臨的實際問題[4]。本研究通過品管圈活動找出影響置管舒適性影響因素，完善護理操作流程及環境，取得良好效果，現報道如下。

1資料與方法

成立“心術圈”，圈成員8人，輔導員1名，圈長為圈成員推選的?？谱o士擔任，圈員為工作五年以上的8名護理人員，含秘書1名。由于特殊時期，每 3～5 d活動1次，活動形式多樣化。本研究運用品管圈活動找出影響PICC置管患者舒適度原因，進行流程技術改進及環境改善。

2結果

2.1 主題選定

針對現狀，全體圈員通過“頭腦風暴”，采用“5、3、1”評價法匯總，分數最高的項目為本次主題，確定“提高腫瘤化療患者PICC導管置管舒適度”作為本次品管圈活動主題。選題理由： PICC置管時的感受及置管過程的舒適度，將直接影響置管患者情緒、置管過程的配合度，帶管依從性和生活質量。改善患者置管舒適度，符合“以人為本， 以病人為中心”的服務宗旨，以此推動置管操作流程人性化，提高患者滿意度。

2.2 現況調查

對100例靜脈導管門診置管室初次置入PICC導管患者，使用根據研究目的和內容自擬半結構式問題，訪談患者置管前中的感受，采取《PICC置管患者置管時舒適度及置管感受調查》、《對護士PICC置管及維護的滿意度調查（患者）》[5]問卷調查方式收集數據并進行統計。發生缺陷97例中，置管前溝通不足25例，占25%;忽視置管感受36例，占36%;二次調管12例，占12%;患者不能配合置管時體位24例，占25%。將此四種情況列為本期活動的改善重點：①置管前溝通不足;②忽視置管感受;③二次調管;患者不能配合置管時體位。

2.3 目標設定

依據80/20法則，全體圈員按 1 /3 /5 分進行圈能力打分，通過計算得出圈能力為 60%，對檢查結果進行歸納、統計。依據柏拉圖表格分析得出 80%為改善重點。

2.4 要因分析

品管圈全體圈員對病人情況、護士情況、護理技術規范、環境等進行分析整理，從人、機、料、 環 4 個方面，運用分析魚骨圖PICC置管舒適度低的原因。經過討論分析，歸納總結發現： 護士置管前溝通能力不足，未注重患者置管時感受，置管室舒適度不夠，患者身體特殊性，不能到達置管體位要求為置管時舒適度低的要因。

2.5 對策與措施

經過圈成員針對要因進行“頭腦風暴”、文獻查詢等方法，擬訂以下對策并進行實施，利用PDCA 循環改進法進行追蹤管理，以期不斷提高護士的操作水平，提高病人舒適度。

2.5.1 護士方面

針對護士置管前溝通能力不足問題，可采取如下方式：1.組織科室靜療小組成員對置管前教育進行經驗交流;2.擬定置管前患者教育溝通流程;3.對科室護理人員進行培訓，提高護理人員在置管前的溝通能力;4.讓病人在置管前充分了解相關知識，增強置管意愿。

2.5.2環境方面

對PICC置管呼吸困難患者，采取背后墊枕/靠墊等方式幫助其有效呼吸;對不能平躺患者，采取座位進行PICC置管;危重或不能活動患者，可于病房內進行PICC置管或維護。配備心電導聯，提高PICC導管尖端定位準確性，減少反復調管;配備紅外線血管顯示儀等其他血管可視化設備;置管室由有創操作室環境更換為標準手術室環境，配備無影手術燈、空氣循環消毒等;候診室擺放糖果、熱茶、咖啡，播放舒緩的音樂。

2.5.3 技術和方面

提高置管技術操作水平，注重患者置管時感受。1.對一些特殊病人，如不能配合置管時體位的病人，改進置管流程，采用B超判斷導管在頸內異位情況;對病情較重，不方便移動的病人，在置管時采用心電圖輔助導管定位技術提高導管到位率，減少二次置管。2.使用輔助器具幫助患者采取合適體位;研發專利“置管時穿刺固定架”，提高患者置管舒適度。

2.5.4 健康教育流程方面

由靜脈導管門診制定PICC置管前健康教育流程及規范內容，下發至臨床科室;靜脈導管門診培訓醫院靜療專科護理小組成員PICC置管前健康教育內容，然后由靜療小組成員培訓本科室人員，實施全員掌握;PICC置管前由責任醫生及護士對患者和家屬進行風險告知，取得他們同意后由責任護士陪同患者至置管室。靜脈導管門診PICC置管室人員對患者進行術中及術后隨訪健康教育，了解患者實際情況。

2.6 有形成果

經過全體圈員利用品管圈工具針對病人不舒適的癥狀和影響要因進行一系列的措施后，結果如下：置管過程護理人員和病人溝通不到位情況，改善前24例，改善后降至4例;忽視患者置管感受情況 ，改善前36例，改善后降至4例;二次調管發生情況，改善前12例，改善后降至2例;患者不能配合置管時體位擺放發生情況，改善前25例，改善后3例。如圖所示。

2.7 無形成果

通過再次開展品管圈活動，不僅提高了組織管理能力、增長了電腦方面知識，而且改善了工作中存在的實際問題，轉變了過去工作中由“要我練”到“我要練”的思想，提高了工作積極性和協作性。 全體圈員圈能力、統籌協調能力、品管手法運用、評判性思維運用、集體榮譽感得到顯著提高。

2.8 檢討與改進

雖然此項目順利達到了預期目標，但縱觀整個過程，一些成員對品管圈的操作手法的理解和運用不夠熟練，需要繼續學習和持續改進，并充分運用到護理管理工作中。

3結論

品管圈活動是針對問題進行自主改善的一種活動，護士能夠從護理用具、護理操作規范、自身、病人等多方面去考慮和解決問題，提高了護士分析解決問題的能力，實現了醫院服務質量管理的持續性改進[6]。目前，通過置入PICC導管，實施血管保護性的靜脈化療仍然是腫瘤治療的主要手段之一[7]。有研究證明，在保證治療質量的前提下，更應注重病人的舒適感受和滿意度。通過置管前規范溝通及健康宣教、可改善置管患者情緒;通過改進護理人員置管技術，使用新技術、新業務，可提高患者在置管過程的配合度;通過提高置管室環境，可改善導管門診護理人力不足等。證明通過品管圈活動，能顯著提高我院中長期患者置管舒適度。

參考文獻

[1] 施林華，李蓉梅.PICC在乳腺癌化療患者中的應用現狀[J].現代醫學，2020，48（6）：758-761

[2] 宋淑芬，宋意.提高乳腺癌患者 PICC置管舒適度的研究[J].中華全科醫學， 2009， 8（7）：896-897

[3] 沈蘊之，蔣紅，黃鶯.舒適狀況量表的改良及用于冠脈搭橋術后機械通氣患者舒適度測評[J].護理學雜志，2016，31（19）：17-20.

[4] 朱鴻儒，陳月香，任盼盼，朱俊清，彭曉紅.靜脈治療小組對中心靜脈通路維護質量改進效果分析[J].安徽衛生職業技術學院學報，2020（19）：5.

[5] 楊琴霞.提高腹部皮硝外敷患者舒適性的品管圈實踐[J]. 護理學報，2014，21（7）：22-24.

[6] 李春香，王斌全，康鳳英.品管圈的歷史與發展現狀分析[J].護理研究，2017，31（9）：1140-1142.

[7] 竇紅艷.乳腺癌化療患者應用PICC和PORT護理質量對比[J].中國繼續醫學教育，2019，11（29）：196-198.