城市定制保險(xiǎn)對(duì)多層次醫(yī)療保障體系的補(bǔ)充作用

[ 摘要 ]黨的十八大以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進(jìn)并取得顯著成就，短時(shí)間內(nèi)建立起世界上規(guī)模最大、覆蓋人口最多的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。2020年，中央文件指出，我國(guó)要加快構(gòu)建多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，并強(qiáng)調(diào)商業(yè)健康保險(xiǎn)要發(fā)揮更深層次的醫(yī)療保障作用?！盎莪偙！闭窃诖吮尘跋庐a(chǎn)生。本文旨在根據(jù)“惠瓊?！钡陌l(fā)展現(xiàn)狀，分析海南城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況，同時(shí)說(shuō)明惠瓊保對(duì)多層次醫(yī)療保障體系的補(bǔ)充作用，并對(duì)其發(fā)展過(guò)程中存在的問(wèn)題提出相應(yīng)的建議。

[ 關(guān)鍵詞 ]多層次醫(yī)療保障體系;城市定制保險(xiǎn);惠瓊保

中圖分類號(hào)：F84

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1672-0407.2022.06.003

2020年10月29日發(fā)布的《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二O三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》提到，我國(guó)要加快構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，并強(qiáng)調(diào)商業(yè)健康保險(xiǎn)要發(fā)揮更深層次的醫(yī)療保障作用。但是，就目前情況來(lái)看，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋面較窄，投保比率較低?，F(xiàn)有的商業(yè)健康保險(xiǎn)的投保要求較為嚴(yán)格且保險(xiǎn)費(fèi)用較高，無(wú)法滿足廣大居民的多層次健康保障需求。隨后，城市定制型保險(xiǎn)成為促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展的嘗試。2020年以來(lái)，城市定制型保險(xiǎn)產(chǎn)品呈爆發(fā)式增長(zhǎng)，已有超過(guò)60個(gè)城市推出近百款城市定制醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人數(shù)超過(guò)2500萬(wàn)。作為銜接基本醫(yī)保的醫(yī)療補(bǔ)充險(xiǎn)“惠瓊保”，是由地方政府背書、保險(xiǎn)公司承保，面向基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，相比一般商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，能對(duì)社保保障不足的群體和部分范圍予以補(bǔ)充，具有較高的社會(huì)價(jià)值。

1 海南“惠瓊保”的情況

1.1 參保情況

自2020年10月30日至2021年01月31日，總參保人數(shù)超過(guò)90萬(wàn)，其中，45歲以下為大多數(shù)，占比60%，80歲以上的老人有13751位。實(shí)際參保年齡區(qū)間是0-107歲。?？谑袨椤盎莪偙！逼占奥首罡叩牡貐^(qū)。截至2021年12月31日，最高理賠為64.53萬(wàn)元。

1.2 參保人群

“惠瓊保”參保人群與海南省基本醫(yī)保一致，所有海南省基本醫(yī)保參保人（包括城鄉(xiāng)居民、企事業(yè)單位職工、公務(wù)員等）都可參保，不分年齡，不限職業(yè)。相較于商業(yè)的百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人群的范圍更廣泛，商業(yè)百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象一般來(lái)說(shuō)都會(huì)有年齡、職業(yè)、性別以及是否有既往癥等的限制。

1.3 參保價(jià)格

海南省首推的“惠瓊保（2021版）”有兩種保障方案：A款——2020年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年59元，保險(xiǎn)報(bào)銷最高可至110萬(wàn)元。B款——2020年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年88元，包含樂(lè)城特藥險(xiǎn)，保險(xiǎn)報(bào)銷最高可至210萬(wàn)元。海南省推出的“惠瓊保（2021版）”吸引了許多海南人民。

2 海南城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的情況

2.1 人均住院費(fèi)用

中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2021數(shù)據(jù)顯示，2020年海南省住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)為11645.1元，其中，藥費(fèi)為3244.6元，檢查費(fèi)為955.3元，手術(shù)費(fèi)為802.3元。公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用為11871.8元，包括醫(yī)藥費(fèi)3279.8元，檢查費(fèi)947.6元，手術(shù)費(fèi)770.4元。

2.2 人均門診費(fèi)用

中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2021數(shù)據(jù)顯示，2020年海南省門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)為324.6元，其中藥費(fèi)為128.6元，檢查費(fèi)為61.2元。其中，公立醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)為304.9元，包括藥費(fèi)132.3元，檢查費(fèi)為60.3元。

2.3 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

在一個(gè)年度內(nèi)首次發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用（含門診慢性特殊性疾病和住院）的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元。一個(gè)年度內(nèi)起付線累計(jì)計(jì)算。對(duì)于特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對(duì)象、農(nóng)村建檔立卡貧困人口和低收入家庭中的一、二級(jí)重度殘疾人、未成年人、老年人不設(shè)起付線。住院費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線部分，如滿足相關(guān)條件，超出部分可在大病醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷。

2.4 報(bào)銷比例

2.4.1 海南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷三重保障

第一重保障：普通門診。報(bào)銷比例分別為：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷60%;二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷50%。最高限額：年度累計(jì)最高支付限額為300元，計(jì)入統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額。每日最高支付限額為40元。

第二重保障：門診慢性特殊疾病、住院。報(bào)銷比例分別為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷90%;二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷75%;三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷65%。最高限額：年度累計(jì)最高支付限額為15萬(wàn)元。

第三重保障：大病保險(xiǎn)。報(bào)銷比例為60%～90%，分段報(bào)銷。最高限額：年度累計(jì)最高支付限額為30萬(wàn)元。

2.4.2 海南城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不能報(bào)銷的部分

2.4.2.1 自費(fèi)部分。比如一些進(jìn)口藥、新藥，屬于丙類藥的，還有一些大型檢查。自費(fèi)部分不報(bào)銷，需要個(gè)人全部承擔(dān)。

2.4.2.2 自付部分。需要個(gè)人部分負(fù)擔(dān)約20%，剩余計(jì)入社保報(bào)銷的范圍進(jìn)行比例報(bào)銷。

2.4.2.3 普通疾病導(dǎo)致的門診全部不能報(bào)銷。

2.4.2.4 重大疾病導(dǎo)致的門診超過(guò)每月定額部分，不能報(bào)銷。

2.4.2.5 起付線以下不報(bào)銷，封頂線以上部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)不報(bào)銷。

3 “惠瓊保”對(duì)海南城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用（以“惠瓊保B款”為例）

3.1 對(duì)于醫(yī)保內(nèi)住院、門特門慢醫(yī)療

假設(shè)被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用為2萬(wàn)元，則“惠瓊?！辈挥枰詧?bào)銷;若被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用為5萬(wàn)元，則報(bào)銷2.4萬(wàn)元：（5萬(wàn)元-2萬(wàn)元）×80%=2.4萬(wàn)元;若被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用為10萬(wàn)元，則報(bào)銷6.4萬(wàn)元：（10萬(wàn)元-2萬(wàn)元）×80%=6.4萬(wàn)元;若被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用為20萬(wàn)元，則報(bào)銷14.4萬(wàn)元（（20萬(wàn)元-2萬(wàn)元）×80%=14.4萬(wàn)元）;若被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用為30萬(wàn)元，則報(bào)銷22.4萬(wàn)元：（30萬(wàn)元-2萬(wàn)元）×80%=22.4萬(wàn)元;被保險(xiǎn)人合理醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)45的部分，按100%報(bào)銷比例予以報(bào)銷。若被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用為100萬(wàn)元，則報(bào)銷55萬(wàn)元：100萬(wàn)元-45萬(wàn)元=55萬(wàn)元。若投保人在一年可以報(bào)銷的金額累計(jì)加起來(lái)超過(guò)100萬(wàn)元，那么最多也只能報(bào)銷100萬(wàn)元。

3.2 對(duì)于醫(yī)保外住院自費(fèi)藥

無(wú)論投保人自付費(fèi)用多少，“惠瓊?！倍冀o予報(bào)銷，免賠額都為2萬(wàn)元，并且報(bào)銷比例都為50%;但投保人一年可以報(bào)銷的金額累計(jì)加起來(lái)超過(guò)10萬(wàn)元，那么最多也只能報(bào)銷10萬(wàn)元。如城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用為2萬(wàn)元，則不予以報(bào)銷;城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用為45萬(wàn)元，則報(bào)銷21.5萬(wàn)元：（45萬(wàn)元-2萬(wàn)元）×50%=21.5萬(wàn)元;城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用為100萬(wàn)元，則報(bào)銷49萬(wàn)元：（100萬(wàn)元-2萬(wàn)元）×50%=49萬(wàn)元。

3.3 對(duì)于特藥醫(yī)療

無(wú)論投保人自付費(fèi)用多少，“惠瓊?！倍加枰詧?bào)銷，并且無(wú)免賠額，百分之百報(bào)銷，但投保人一年可以報(bào)銷的金額累計(jì)加起來(lái)超過(guò)100萬(wàn)元，那么最多也只能報(bào)銷100萬(wàn)元。如城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用為2萬(wàn)元，則報(bào)銷2萬(wàn)元;城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用為100萬(wàn)元，則報(bào)銷100萬(wàn)元;城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用為200萬(wàn)元，則報(bào)銷100萬(wàn)元。

4 現(xiàn)存問(wèn)題與建議

在現(xiàn)代優(yōu)越的生活條件下，健康是最具普遍性的民生訴求。筆者認(rèn)為每個(gè)人都應(yīng)該有一份屬于自己的健康保障。這是因?yàn)槊總€(gè)人都有遭受病患的可能，在大病面前，保險(xiǎn)顯得十分重要，如果沒(méi)有為自己投保一份保險(xiǎn)，那么在患病時(shí)就會(huì)顯得很無(wú)力。但只有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，而傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)于海南大多數(shù)老百姓來(lái)說(shuō)，保費(fèi)還是相對(duì)偏高。此時(shí)，大家就可以選擇由政府主導(dǎo)、保險(xiǎn)公司推出的“惠瓊?！?。“惠瓊保”作為一款為服務(wù)百姓而推出的普惠型保險(xiǎn)，盡管存在一些短板，但還是具有低價(jià)格、廣覆蓋、普惠性等特點(diǎn)，對(duì)于有效防止因病致貧、因病返貧具有積極意義。尤其對(duì)于老人及有過(guò)重大疾病史的人群有重要的意義。

4.1 存在的問(wèn)題

4.1.1“惠瓊?！碑a(chǎn)品可持續(xù)性不長(zhǎng)

“惠瓊?！辈扇〉氖恰耙荒暌粚徍?，一年一續(xù)?！钡哪Ｊ剑磥?lái)可能在續(xù)保方面存在問(wèn)題。首先，該產(chǎn)品的投保人大都為非健康群體，這樣會(huì)給保險(xiǎn)公司帶來(lái)利潤(rùn)持續(xù)虧損的可能，那么保險(xiǎn)公司有可能就會(huì)增加未來(lái)年份保費(fèi)以及縮小保險(xiǎn)責(zé)任范圍，這就會(huì)影響保險(xiǎn)需求，在次年，投保人可能就沒(méi)有意愿續(xù)保。其次，若保險(xiǎn)公司認(rèn)為“惠瓊保”不能為他們帶來(lái)利潤(rùn)，也有可能主動(dòng)下架此產(chǎn)品，這樣也會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)品的可持續(xù)性不長(zhǎng)。最后，由于“惠瓊保”產(chǎn)品受眾面較大，且由海南省政府背書，若“惠瓊保”產(chǎn)品的續(xù)保出現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)于政府的公信力和保險(xiǎn)行業(yè)的形象都會(huì)造成一定的影響。

4.1.2 融合機(jī)制不完善

“惠瓊保”作為一種由保險(xiǎn)公司來(lái)承保的產(chǎn)品，還是主要以營(yíng)利為目的，這樣就不能進(jìn)行政策性醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌安排。社會(huì)保障部門和保險(xiǎn)公司合作經(jīng)驗(yàn)不足，兩種制度的融合會(huì)影響“惠瓊?！钡耐茝V。再者由于缺乏市場(chǎng)數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，“惠瓊保”的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)可能導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在前期研發(fā)、中期營(yíng)銷、后期核保理賠等方面的惡性競(jìng)爭(zhēng)，破壞市場(chǎng)秩序。

4.1.3 參保率不足

“惠瓊?！钡亩ㄎ皇腔踞t(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，是多層次醫(yī)療保障體系的一部分。截止至2021年1月31日，“惠瓊?！眳⒈Ｈ藬?shù)為75萬(wàn)人，而海南城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為689.7萬(wàn)人，“惠瓊?！碑a(chǎn)品的參保率僅為10.8%左右，這與海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)接近百分百的參保率迥然不同，要想使之真正成為基本醫(yī)療保障的補(bǔ)充力量，還需要多方的共同努力。參保率不足可能是由于以下原因造成：保險(xiǎn)公司自身償付能力不足、產(chǎn)品實(shí)際保障能力不強(qiáng)、投保人的范圍不廣等等。

4.2 建議

4.2.1 提高保險(xiǎn)可持續(xù)性

一些疾病能夠在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后再利用“惠瓊?！边M(jìn)行理賠，但一般來(lái)說(shuō)這類疾病治療期都比較長(zhǎng)，是不能夠在一個(gè)年度內(nèi)完成的，所以“惠瓊?！碑a(chǎn)品所提供的一年期并不能夠滿足這類病人的需求，再加上保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品說(shuō)明書中也沒(méi)有明確承諾次年續(xù)保，這樣的做法就會(huì)對(duì)居民參保的積極性有一定的影響。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)該在自身承受范圍內(nèi)盡可能延長(zhǎng)保障期或者明確地承諾投保人保證續(xù)保，以此來(lái)增強(qiáng)投保人對(duì)產(chǎn)品可持續(xù)性的信心。同時(shí)保險(xiǎn)公司也應(yīng)該借助保險(xiǎn)科技，利用大數(shù)法則來(lái)測(cè)定前一年度該產(chǎn)品的運(yùn)營(yíng)情況，以此來(lái)調(diào)整后續(xù)續(xù)保的保費(fèi)，保證“惠瓊?！钡慕】甸L(zhǎng)期運(yùn)行。

4.2.2 提高參保率

保險(xiǎn)是以大數(shù)法則為數(shù)理基礎(chǔ)的，這就需要有較高的參保率，這樣才能分散風(fēng)險(xiǎn)，保證保險(xiǎn)公司持續(xù)穩(wěn)定地向既定目標(biāo)進(jìn)行。筆者認(rèn)為可以從以下幾個(gè)方面提高參保率。首先是發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，政府動(dòng)員行政組織力量，與保險(xiǎn)公司共同推廣“惠瓊?！碑a(chǎn)品，提高參保率，使“惠瓊?！闭嬲蔀榛踞t(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。其次，保險(xiǎn)公司要運(yùn)用科學(xué)的方法，合理制定保險(xiǎn)費(fèi)率，不能只照顧到非健康人群，也要顧及健康人群的利益，這樣才能在次年的時(shí)候讓健康人群不退保，從而繼續(xù)保持并提高參保率。

4.2.3 加強(qiáng)政府多部門之間的聯(lián)系

與傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)不同，“惠瓊?！钡膮⑴c主體較為復(fù)雜，除了保險(xiǎn)公司和健康服務(wù)公司等主體，還會(huì)涉及政府的有關(guān)部門。對(duì)于政府參與程度較高的“惠瓊?！表?xiàng)目，如政府參與指導(dǎo)或者主導(dǎo)的產(chǎn)品，監(jiān)管工作的復(fù)雜性和重要性更高。因此，為了保證“惠瓊保”監(jiān)管工作的效率和質(zhì)量，醫(yī)保部門也應(yīng)當(dāng)充分履行自身職責(zé)，以指導(dǎo)和引導(dǎo)項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)的方式，推動(dòng)構(gòu)建系統(tǒng)全面的“惠瓊?！北O(jiān)管體系。如在“惠瓊?！闭桨l(fā)布前，醫(yī)保局等有關(guān)部門可以在確保隱私與數(shù)據(jù)安全的前提下，將居民的基本醫(yī)保數(shù)據(jù)等資源脫敏后提供給保險(xiǎn)公司等項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)主體，幫助其深入了解本地的經(jīng)濟(jì)狀況、人口結(jié)構(gòu)、老齡化程度和醫(yī)保政策等情況，進(jìn)而推動(dòng)合理定價(jià)，提高經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)定性。

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[ 作者簡(jiǎn)介 ]曾洵，女，海南?？谌耍本┕ど檀髮W(xué)，碩士在讀，研究方向：健康保險(xiǎn)。