1.8億人成癮，煙草為何難禁

張田勘

近日，中日友好醫院國家呼吸醫學中心的王辰院士帶領團隊在《柳葉刀-區域健康（西太平洋）》上發表《中國煙草依賴的患病率與影響因素：基于2018年全國居民健康素養監測調查結果》一文。該研究對2018—2019年中國健康素養調查數據進行分析后發現，中國吸煙人群中，近半數（約1.835億，其中男性約為1.775億）存在煙草依賴，且吸煙量越大、開始吸煙時的年齡越小，煙草依賴的風險就越高。

該研究顯示，在20歲以上的中國成年人中，吸煙人口占據總人口的25.1%，其中男性吸煙率為47.6%，女性吸煙率為1.9%。更值得注意的是，目前吸煙者的煙草依賴率占總人數的49.7%。這項大數據研究描述了一個可信度極高的煙草危害中國公眾的嚴峻現實，中國公眾不僅深受煙草之害，而且成癮性極高。據2021年發布的《中國吸煙危害健康報告2020》，中國煙民數量超過3億，人群吸煙率仍維持在較高水平，每年因吸煙死亡人數超過100萬。

中國吸煙人數居世界首位固然與人口基數有關，但也反映了中國人面臨的煙草危害不容忽視。“中國吸煙人數越來越多”涉及的因素極為廣泛，包括經濟、文化、產業、科技、衛生等很多方面，這讓中國的禁煙陷于多方掣肘的境地。

從法律方面看，我國迄今尚無一部全國性的禁煙法律。中國于2003年11月10日簽署了聯合國的《煙草控制框架公約》（簡稱《公約》），成為第77個簽署國，2006年《公約》在中國正式生效。但是，16年過去了，我國尚無全國性的《公共場所控制吸煙條例》出臺，因此無法嚴格按照《公約》禁止在一切室內公共場所、工作場所和公共交通工具上吸煙，以保護公眾不受煙草煙霧危害。

迄今，只有20多個城市制定了控煙法規，如北京、上海、深圳、西安、秦皇島等城市出臺全面無煙立法，實施室內公共場所全面禁煙。但是，截至2021年8月，我國受到全面無煙立法保護的人口只占全國人口數的 14%。由于受到無煙立法保護的只是少數人，免于煙草危害的自由只能靠倫理來維持，很難保護不吸煙者的健康權益。

全國性的禁煙法難以出臺，其中一個原因是煙草對經濟的影響。2021年，中國煙草行業實現工商稅利總額13581億元，同比增長6.08%，財政總額12442億元，同比增長3.36%，稅利總額和財政總額創歷史新高。未來，在創收與健康、經濟與生命的權衡中應當有怎樣的取舍，值得深思。

中國禁煙難的第二個重要原因是人們缺乏對煙草危害性的正確認知。“不吸煙者同樣也患肺癌”這句話常掛在吸煙者嘴邊。很多人認為，吸煙并不影響健康，也不致命。事實上，不吸煙者的確也會患肺癌，但與吸煙者相比，不吸煙者患肺癌的概率更低。此外，一些不吸煙者患上肺癌與吸二手煙或三手煙（殘留在衣服、墻壁、家具、頭發和皮膚等物質表面的煙草殘留物）有關。

不過，一項新研究給出了更具有說服力的證據，證明不吸煙者與吸煙者所患的肺癌是截然不同的。研究發現，從流行病學及生物學角度來看，從未吸煙者（一般指一生中所吸香煙少于100支的個體）所患的肺癌非常獨特，可以視為一種獨立疾病。在世界范圍內，從不吸煙者患肺癌的病例數量在男性肺癌患者中占15%～20%，而在女性肺癌患者中占比超過50%。這個發病率也存在明顯的地域差異，在亞洲，60%～80%的女性肺癌患者從不吸煙。

吸煙者的肺癌基因受損和紊亂程度遠遠超過不吸煙者。雖然肺癌看起來相似，但吸煙肺癌患者的基因突變的數目是不吸煙患者的10倍。不吸煙或偶爾吸煙者的肺癌細胞基因平均突變數是18個，最多不過22個，但長期吸煙者的平均基因突變數是209個，最多可達到1363個。原因也可以理解，煙霧中含有超過50種強致癌物質，極易誘導基因產生突變。同時，煙霧對肺部的損傷很大，會導致組織細胞壞死。在此情況下，組織和細胞會努力修復突變受損的部位。主要的修復方法就是誘導干細胞生長分裂，產生新細胞以彌補壞死細胞。長期吸煙會形成不斷反復的破壞和修復過程，更容易引發基因突變并導致吸煙者患癌。

不吸煙者和吸煙者都患癌，但是不同的癌癥，基因不同，治療藥物和方式也不同。不能以“不吸煙也患癌”來認定吸煙有正當性且對身體無害。

中國禁煙難的原因還在于眾多煙民對煙草有依賴性，即成癮。顯然，預防吸煙和戒煙仍然是減少煙草依賴的重要策略。正如人類面臨所有的疾病所持的立場和策略是預防重于治療一樣，防止煙草成癮的最好做法就是從源頭起減少吸煙人群，也就是減少青少年的吸煙人數。盡管中國《未成年人保護法》明確規定，禁止向未成年人出售煙酒，但現實生活中的煙草銷售并沒有嚴格遵循法律，而且煙草價格極低，導致青少年買煙幾乎沒有任何門檻。因此，減少青少年吸煙數量，也是一個系統工程。

現在，一項新的研究對戒除煙癮，甚至酒癮和毒癮提供了思路和線索。

最近，在《自然-醫學》上發表的一篇神經科學論文稱，研究顯示，能使煙草成癮自行緩解的腦部病變的影響區域屬于一個特定的腦神經網絡。芬蘭圖爾庫大學和美國哈佛醫學院的研究團隊分析了在經歷局部腦損傷時有煙癮的129名患者（60%為男性，平均年齡為56歲）的腦部掃描數據，發現其中34人的煙癮后來出現了自行緩解。自行緩解是指在受傷后立刻輕松戒煙，且沒有再次出現煙癮或復吸。

研究人員發現，雖然與煙癮緩解有關的腦損傷發生在大腦的多個位置，但它們都可以映射到同一個特異性的腦神經網絡。這個神經網絡還在使用其他成癮物質的腦病變人群中得到了復現，包括酒精成癮和藥物成癮人群。因此，可以根據這一大腦定位來確定利用神經調控療法治療成癮的新靶標，以戒掉煙癮，甚至酒癮、毒癮。

神經調控療法是很有前景的治療手段。過去缺乏清晰的治療靶標，限制了這一醫療技術的應用，現在這一發現為神經調控療法戒掉煙癮提供了基礎，但具體應用可能還需要時日。

現在，煙草每年使100多萬中國人失去生命，如果不采取任何措施，預計到2030年，煙草將每年導致200萬中國人死亡。如果目前的吸煙趨勢不發生改變，在不久的將來，中國和世界將面臨更嚴重的煙草依賴導致的流行病挑戰，是時候利用各種手段嚴格禁煙了！