從陽明病辨證論治小兒多汗

杜晶花

楊某，男，14歲，自幼手足多汗，尤活動、寫作業(yè)時汗出更甚。曾就診于某醫(yī)院，診斷為原發(fā)性手足多汗癥，未予特殊治療。平素口渴喜飲，惡熱，食欲欠佳，納谷不馨，大便干結(jié)難解，3～4日一行，小便調(diào)，夜寐多夢，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈沉遲有力。2021年6月12日來院首診，中醫(yī)診斷：手足多汗病（陽明腑實證）。治法：峻下燥結(jié)，蕩滌熱實。方用大承氣湯加減：生大黃（后下）、炙甘草各6g，芒硝（沖）、知母各9g，姜厚樸、麩炒枳實各12g，生石膏15g（先煎）。5劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

服5劑后，2021年6月17日二診，患兒手足汗出稍緩解，大便通暢，口渴、惡熱減輕，但仍夜寐多夢，食欲不振，舌紅苔薄黃燥，脈沉。故在前方基礎(chǔ)上去芒硝，減生大黃為3g（后下），加玄參、麥冬、生地各9g，茯神12g，焦三仙、酸棗仁各15g。繼予7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2021年6月24日三診，患兒手足汗出明顯緩解，大便每日一行，無惡熱口渴，夜寐多夢次數(shù)減少，食欲較前改善，舌淡紅苔薄黃燥，脈沉。故在前方基礎(chǔ)上去生大黃、生石膏、知母、厚樸、枳實，加西洋參、白術(shù)、白扁豆、茯苓各12g，沙參、陳皮各9g，煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）各30g。繼予14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。此療程后，患兒手足汗出不顯，夜寐安，食欲可，舌淡紅苔薄白，囑其繼服14劑。其后患兒諸癥全愈。

多汗是小兒臨床常見疾病，又是多種疾病過程中的常見癥狀之一。中醫(yī)對汗的論述，最早見于《素問·陰陽別論篇》：“陽加于陰，謂之汗”。中醫(yī)認(rèn)為，汗液是陽氣蒸化津液從玄府而出乃成，是津液的代謝產(chǎn)物之一。津液是脾胃運化水谷精微所化生，其生成主要依賴于充足的飲食攝入以及脾、胃、腸的消化功能正常。而脾、胃、腸屬于陽明系統(tǒng)，故可從陽明病辨證論治小兒多汗。

基本病機(jī)是胃腸邪實里熱證

“陽明”最早見于《素問·至真要大論》，即“兩陽合明也”。《類經(jīng)》言“陽明為闔，謂陽氣蓄于內(nèi)，為三陽之里也”，均說明陽明乃少陽、太陽之陽收斂聚合。《黃帝內(nèi)經(jīng)》之謂“陽明”，一是指手、足陽明經(jīng)脈及其所屬的胃與大腸，二是指五運六氣學(xué)說之陽明燥金；《傷寒論》之謂“陽明”，是指手陽明大腸腑、足陽明胃經(jīng)和胃腑。本文中所論述的陽明是指陽明系統(tǒng)，即包含手足陽明經(jīng)脈以及脾、胃、腸等臟腑，且疾病多從燥化、熱化，是對于《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》之“陽明”的囊括。陽明病是指陽明系統(tǒng)的病變。《傷寒論》第180條謂“陽明之為病，胃家實是也”，是說邪入手陽明胃經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)后，病變多為實證。《傷寒懸解卷六·陽明經(jīng)上篇》說：“陽明以戊土而化氣于燥金，陽明者，胃之經(jīng)，胃者，陽明之腑。陽明病，有經(jīng)有腑，經(jīng)主傳輸而腑主受盛。”陽明為陽之最盛，陽旺于陽明，居中主土，以燥為本，故陽明病的基本病機(jī)是胃腸邪實里熱證。

陽明病變易見多汗

陽明病變，多見從燥化熱，且病程較短，津液尚足，此時陽熱亢盛，蒸騰津液，更容易見多汗。但陽明與太陰互為表里，相互影響，若陽明中寒，水濕外溢亦可見多汗。

如《傷寒論》第182條，“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。”正所謂有諸內(nèi)必形諸外，“外證”是指陽明病反映在外的證候，陽明病大多屬胃腸里實熱證。邪入陽明，燥熱亢盛，熱邪迫津，外泄為汗。陽明熱在肌肉，腠開津泄，故陽明病汗出多為汗自出，且表現(xiàn)為熱汗。治此類汗出，宜選用白虎湯之類清陽明經(jīng)熱，熱去則汗自止，正如《傷寒論》第219條所說，“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。”

又如《傷寒論》第220條，“二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐（音zhí，出汗的樣子）漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。”《傷寒論》第208條也說，“手足濈（shà）然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。”若陽明胃腸熱盛而津液充足者，則汗出表現(xiàn)為全身汗出。若陽明胃腸熱盛而津液不足者，腑氣不通，燥實內(nèi)結(jié)，加之胃主手足，則汗出僅在手足，表現(xiàn)為漐漐或濈然汗出。

【病案分析】

本案患兒因腸胃燥實，邪熱蒸迫，津液外泄，故見汗出，惡熱，口渴喜飲；又因四肢秉氣于脾胃，加之津液不足，故僅見手足汗出；陽明熱盛，與糟粕相搏結(jié)，腑氣不通，故大便干結(jié)難解；里熱熾盛，上擾心神，故見夜寐多夢；舌紅苔黃燥脈沉遲有力，均是陽明腑實熱證之象。患兒雖以長期手足汗出為主要癥狀，看似虛證，但追溯病史，其大便干結(jié)難解、惡熱、口渴喜飲，根源在于陽明熱盛、燥屎內(nèi)結(jié)，乃實證當(dāng)前，當(dāng)以治病求本、急則治標(biāo)之法，實瀉熱去則手足汗自止。故選用大承氣湯加減治療，其中生大黃、芒硝通利大便、蕩滌熱結(jié)，姜厚樸行氣除滿，麩炒枳實破氣消痞，此四味合用峻下熱結(jié)燥實，治病求本，急下存陰，陰液得復(fù)，汗出自止；生石膏、知母、炙甘草取白虎湯之義，在加強(qiáng)清熱效力之際益氣和胃，防止攻伐太過損傷中焦脾胃。

二診患兒手足汗出稍減，大便通暢，熱實大半已去，但仍夜寐多夢，考慮大承氣湯乃峻下猛劑，當(dāng)中病即止，故去芒硝，減生大黃用量，用白虎湯清熱生津止汗；加玄參、麥冬、生地取增液湯之義，患兒病程已久，陰液虧損，即使蕩滌實熱，陰液亦難以得以復(fù)常，故選用增液湯養(yǎng)陰潤燥，合大黃繼續(xù)助力腑實得下；胃腑以降為順，焦三仙開胃消食，合樸、枳共助中焦得運，則食欲振奮；血汗同源，長期汗出過多，致陰血不足，心神不安，故加酸棗仁、茯神養(yǎng)血安神。

三診患兒諸不適大減，僅食欲、夜寐尚未恢復(fù)正常，考慮陽明中焦功能尚未恢復(fù)正常，脾胃受損，故治以益氣健脾、養(yǎng)陰潤燥，改予異功散合沙參麥冬湯加減治療，旨在顧護(hù)脾胃，脾胃健運，則百病不生。西洋參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、陳皮，取異功散之義，易人參為西洋參，西洋參味甘性涼，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清熱生津，此四味共奏益氣健脾、清解余熱、生津潤燥、補(bǔ)而不滯之功；沙參、麥冬、白扁豆、玄參、生地，取沙參麥冬湯之義，其中又包含增液湯，意在養(yǎng)陰潤燥、潤腸通便，加焦三仙開胃助運，脾胃健運，水谷津液精微充足，氣機(jī)通暢，則周身氣血津液代謝正常，陰液得復(fù)，汗出正常；茯神、酸棗仁、煅龍骨、煅牡蠣加強(qiáng)安神、止汗之力。

總之，手足多汗從傷寒六經(jīng)辨證理論出發(fā)，考慮多因陽明熱證所致，若大便正常，伴身熱、口渴喜飲，考慮陽明經(jīng)熱證；若兼便秘，則考慮陽明腑實證。當(dāng)以通因通用，以承氣湯類為主。治療時，須隨機(jī)應(yīng)變，急則治標(biāo)——瀉實滌熱、急下存陰；緩則治本——益氣養(yǎng)陰、健脾開胃。小兒年幼，先天脾胃不足，又因陽明熱盛易傷脾胃，故治療時須謹(jǐn)記中病即止和顧護(hù)脾胃。