應激與應對：從自我救贖到專業求助

從宏觀的角度看，適度的精神應激可以提高個體的警覺水平，激發機體的活力，有利于個體的生存與創造，這種狀態是有利的，也就是通常所說的“艱難困苦，玉汝于成”。另一方面，超出個體承受能力的精神應激則可能形成精神創傷，這種創傷或成為直接的病因導致某些精神障礙的發生，如應激相關障礙;或影響某些疾病的發展與預后，或對個體的生理、心理發育產生深遠的影響，從而參與某些疾病或某些行為易感素質的形成，成為很多精神障礙發生發展的高危因素。

俗話說，“人生不如意事常八九”，沒有精神應激的人類生活是不存在的，天災人禍、生老病死、悲歡離合比比皆是。因此，防止或者減少應激事件演變為精神創傷進而損害健康，是我們需要探索的重大科學問題。本文就這個問題談一點個人見解，供讀者參考。

從精神應激到精神創傷

● 應激三要素

通常醫學上說的精神應激，常與三個因素有關。

第一是應激源（stressor），也即導致應激過程發生的事件。這類事件多種多樣，來源很廣泛，包括生物的、理化的、心理的諸多方面。涉及范圍大到群體的戰爭、自然災害，小到發生在個體的車禍、人際的糾結等。強度大到危及生命的被殘殺，傷及心身的被強奸;小到每日令你牽腸掛肚的家庭矛盾、工作煩惱等。無論何種事件，要導致個體出現比較強烈的精神應激，其共同特點是：第一，事件的性質大多是負性的、往往損害著個體的需要與欲求，如生存、自由、情感、名利等;第二，事件的強度（空間）或者持續性（時間）超出了個體的承受或者應對能力，即個體認為此情景自己無法或很難應付，或者個體不能確定是否能應付。此時，機體就會自覺啟動應激反應。

第二是個體的易感素質。許多研究發現，面對任何應激事件，只有心身耐受力差的個體才出現可能過度的應激反應，即使在動物中也是如此。這種對應激事件的易感素質顯然與個體的生物—心理—社會特質有關。而這一特質的形成，從胚胎到成人的整個發育過程，從基因到行為表型，每一個環節都可能受到內外因素的影響。例如細到基因的變異，粗到不良家庭環境的影響等等。而且，應激反應發生時不同個體的生理和心理變化雖然可能有共性，但應激導致的病理性后果卻可能是不同的。這種不同個體在應激反應下出現的不同病理結局可能與該個體具有某一器官功能或結構的薄弱性或易感性有關，如高血脂的人應激狀態下可能易患冠心病;強迫個性的人應激狀態下可能出現強迫癥等。

第三是支持系統的保護作用。如果面對困難處境的個體有很好的資源和社會支持系統，無論是經濟上的，人際間的、情感上的還是社會保障體系的資源，顯然都有利于個體面對應激源時不出現過強的應激反應，或者很好地應對應激反應而使其不對健康造成損害，或者幫助個體從應激反應中盡快解脫出來而不形成創傷的后果。

● 應激到創傷的演變

個體正常狀態下機體是處于一種內環境的動態平衡，又稱為“內穩態平衡”。當面臨應激事件時，個體要付出努力來解決或逃避（fight or flight，戰斗或逃跑）應激事件，此時機體就會發生我們通常所說的應激反應。精神應激一旦發生，一般會以一系列的反應體現出來，這些反應包括分子水平上的生物化學反應，激素水平層面上的調控，系統整合方面的行為、情緒和認知的變化等等，統稱為應激反應。應激反應的目的在于去除或克服應激源對自身造成的不利影響，最終有利于個體的生存及種族的繁衍。但這種反應一旦過度或持續，就可能形成創傷進而損害健康。

應激反應發生時，幾乎所有的器官都會先后發生變化，尤其是神經內分泌、心血管系統、免疫系統、胃腸道最先出現功能的改變。機體此時主要目的是保持大腦和肌肉功能的能量動員，以應對應激時“戰斗或逃跑”狀態的需要，包括注意力高度集中在體會到的危險或者困難處境上;心輸出量增加，呼吸加快，血流重新分配，外周血管收縮，儲存的糖和脂肪進入血液，以保證大腦灌注率和局部腦能量消耗增加的需要;血凝功能增強，免疫功能活躍，生育功能和性行為抑制;食欲和哺乳功能下降;相對于機體原來的“內穩態平衡”來說，此時應激狀態下的變化是一種“異穩態平衡”，使機體“全力以赴”應對應激源。

然而，這種具有保護作用的抗應激損害的“異穩態平衡”與某些疾病的病理生理過程并無絕然的界限，或者說其本身在某種條件下也可能具有病理生理作用。如應激時，交感腎上腺髓質系統的興奮導致兒茶酚胺（去甲腎上腺素、腎上腺素等）的增加，進而引起心血管系統的反應：心率加快、血壓升高、各系統間血量供應的重新分配，血糖血脂升高，血凝功能增強，以提高機體應付應激源的能力。

但這種狀態如果過度或者持續時間過長，可能會對心腦血管系統造成不利的影響，如小血管的痙攣、血管內皮的損傷，血凝功能的過強，血糖血脂的過高，就有可能成為促發高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病、中風等疾病的重要因素。在有其他心血管疾病高危因素（如高鹽飲食、家族史陽性者）存在的情況下，這種不良影響就更為明顯和快速。

又比如在遭受強烈精神創傷的個體中，研究發現他們海馬的LTP現象減弱或不出現，相應的突觸界面率減小，愁型突觸增多。這種現象似乎可以理解為機體對精神創傷的一種保護性或代償性的可逆反應，即從心理上說，是為了減少個體對精神創傷信號的“感受”或加快“遺忘”;從生理上說，是為了減少神經元之間的聯系，尤其是防止應激時興奮性氨基酸能神經元的功能亢進而對神經元造成毒性反應。

如果精神應激過于強烈或持久，或個體存在易感素質，應激反應超出了個體的代償能力，這種保護機制就會變成病理作用。有研究發現，持久的強烈應激下的動物可以出現海馬CA3區樹突棘的減少與萎縮，CA3區神經元數目的減少;而在創傷后應激障礙的患者中，應用FMRI檢查海馬區也有同樣的發現，即海馬的萎縮。這種應激造成的創傷，即使隨著時間的推移或者治療而慢慢緩解，這種創傷經歷也有可能會形成創傷性痕跡，成為個體易感素質的一部分，也即應激的累積作用。一旦面臨新的應激時，這種有舊日創傷的個體就更容易觸發創傷痕跡，而發生新的應激反應。

因此，當應激反應過強或者經常發生時，這種“異穩態平衡”就會持續或經常性地存在而成為機體的一種負荷，稱為“異穩態負荷”。在此情況下抗應激系統終將不堪重負甚至抗應激系統本身在機體的“異穩態負荷”中也受到損傷，從而發生失代償或代償失調形成了精神創傷，進而導致與精神應激相關的軀體疾病、精神疾病或其他病理現象。

如何應對精神創傷的形成與傷害

作為個體，如何應對精神應激，以及防止應激過度形成精神創傷，一般來說有兩點特別重要，那就是自我減壓與求助。

1自我減壓

看起來，人類在大自然面前就如一棵小草，渺小而脆弱;但其實人類的自救能力是非常頑強的。面對任何強烈的精神應激事件，絕大多數人都會劫后重生，不會留下長久的創傷后遺癥。國內外研究發現，即使強烈的精神應激事件后，如自然災難、戰爭等，親歷者發生創傷后應激障礙的比例平均在10%左右，也就是說，還有90%的個體雖然應激，但沒有留下精神創傷。實際上，這是每一個人面對應激時，在有意無意應用著自我減壓的方式對抗著應激源。

個體面對應激性事件時，自我減壓的方式無非是解決、放下與調整三種。

解決應激源。比如積極防控來預防新冠病毒感染，努力學習來應對考場、職場壓力，積極協調來改善人際糾紛等;一個人可利用的資源越多，解決應激源的能力就越強，有些事甚至可以運籌帷幄決勝于千里之外。然而，人生許多事情本身不一定是可以解決的，如生老病死、悲歡離合、天災人禍，那么可能就要用到后面兩種方式。

放下，是第二種應對方式。包括降低對人對事的期望值，或者忽視引起應激的此事此人。例如喪失，如失戀、失去親人、失去財產和地位、健康出問題等，如果無緣回頭，就要盡快放下，重建新的生活方式來適應新的處境。如果用舊日固有的心態來面對人生今天的變化，就會“無以釋懷”。人生許多事情之所以糾結甚至抱恨終身，關鍵是無法放下，殊不知愛恨情仇最終傷害的都是無法放下的自己。

第三種方式是調整，也就是應用心理應對方式，包括傾訴、發泄、轉移注意力、升華、壓抑、替換甚至應用成癮物質如煙酒來緩解心理壓力。這些應對方式因人因事而異，效果和收益也各有差異，而應用成癮物質還可能引入新的問題，如物質依賴。如果能在生活中不斷學習，是可以提高應對能力的。

2尋求幫助

當自我解壓無法處理自身的應激反應時，個體要善于求助。

這里說到的求助包括兩個方面，第一是面對應激事件時要善于求助于有效的支持系統，獲得資源、情感的幫助。例如戰斗在防疫前線的醫護防疫人員，面對高強度高風險的處境，要充分利用團隊抱團取暖，相互分享每天的經歷與情緒，傳達成功的信息，一個微笑，一次擊掌，都是一份減弱應激反應的信心。當個體處于未知的處境時，如面對知之甚少的新冠病毒，個體要善于獲取權威的、科學的信息，有意忽略或識別那些加劇心理壓力的謠言或者假消息，才能采取有效應對的策略，減少無助帶來的應激。

第二，當個體自我調節無法緩解應激反應，就屬于心理學上的危機狀態，需要尋求專業人士的幫助。心理危機干預在關注創傷群體或個體的基本需要，如安全的環境、保證睡眠、提供食物和水、與家庭的聯系、治療身體受傷的基礎上，其目標主要是減輕當事人的痛苦、穩定情緒以及幫助恢復自我適應的功能，相當于戰場上軀體傷口的包扎，它不能完全解決傷口的痊愈，比如大的傷口需要到后方醫院進一步手術，但可以防止現在傷口的進一步惡化和可能失血過多對生命的危害。

所以，危機干預的實施，重點關注的是患者的情緒而不是情結，解決的問題是現在的而不是過去的。多數研究認為，危機干預能夠積極有效地預防和減輕精神創傷事件可能導致的精神損害如創傷后應激障礙、急性應激障礙的發生。然而，也有研究認為，不當地使用危機干預有可能增加或加重創傷后精神疾病的發生發展。

例如，暴露療法是處理心理危機事件的一種常用技術，讓病人在治療師的指導下傾訴出創傷事件的體驗與負性情緒，學會直面創傷，以合理的、現實的成分整合到病理的創傷情緒與記憶結構中，以修正其病理性的成分，達到治愈心靈創傷的目的。就像軀體深部的污染傷口，只有做了徹底的清創縫合，才會清除病菌的滋生環境，防止全身感染。然而，重要生命部位的感染灶，需要手術者心靈手巧，選擇適當的時機，比如控制重度感染，保證生命體征平穩的狀態下來實施，清創后也需要繼續抗感染，拆線直至痊愈。暴露療法也是如此，一般認為，應該在被干預者安全感得以重建，有了良好的治療同盟，客觀危險結束和被干預者主觀認識到圍創傷期的恐懼基本平息后才能進行暴露和情緒宣泄，如果過早或過遲實施暴露療法都不利于患者康復。而且，特別重要的是，暴露以后要有后續的持續治療，而不是清創后就讓患者自生自滅。軀體的清創是如此，心靈深處的創傷又何嘗不是如此呢？

總之，應激是人類生活的一部分，它有利于我們的成長，也可能對健康造成傷害。了解它的發生發展規律，科學防范過度的應激與精神創傷，是我們每一個人都值得關注和思考的。

李凌江，醫學博士，博士生導師，教授，一級主任醫師，研究員，湘雅名醫，中南大學精神衛生研究所前任所長（1999—2014年）;國家有突出貢獻中青年專家，中國杰出精神科醫師，享受國務院政府特殊津貼。中國神經科學學會精神病基礎與臨床分會第三屆委員會主任委員，中華醫學會精神醫學分會第八屆委員會主任委員，國家衛計委能力建設和繼續教育中心精神病學專家委員會首任主任委員;中國抑郁障礙研究協作組組長，《中國抑郁障礙防治指南第二版》、《中國創傷后應激障礙防治指南第一版》主編。《中華精神科雜志》第六屆編委會總編輯。全國醫學八年制教材《精神病學第三版》主編。主持國家973課題、國家支撐計劃、國家自然科學基金重點項目10項，發表學術論文356篇（SCI論文148篇），獲國家科技進步二等獎等成果九項。