人力資本、公平感知與農村居民基本醫療保險參與

摘要：城鄉居民基本醫療保險作為構成我國社會保障體系的核心內容，既是農村居民獲得所需醫療服務、應對健康危機的兜底性保障，也是國家推進基本醫療衛生服務公平均等的基礎性政策。然而，基于四川省農村地區的調研發現，仍然存在農村居民沒有購買基本醫療保險的現象。深入剖析其影響因素，結果發現：（1）人力資本水平、對基本醫療保險政策的公平感知均會顯著作用于農村居民基本醫療保險購買行為;（2）外出務工經歷、繳費便捷程度、家庭收入水平等也對農村居民基本醫療保險購買行為有顯著影響;（3）當前對基本醫療保險政策知識宣傳不夠，難以滿足農村居民對政策知識的需求。基于以上研究結果，為進一步提高基本醫療保險參與率，提出了優化基本醫療保險政策宣傳、提高基本醫療保險政策的認同感和加快醫保管理服務系統信息化建設等對策建議。

關鍵詞：基本醫療保險;人力資本;公平感知;農村調查

中圖分類號：F061.5" 文獻標識碼：A 文章編號：1009-9107（2022）05-0153-08

作為發展中的農業大國，我國農村居民的健康問題一直是黨和政府以及社會各界關注的重大民生工程[1]。近年來，我國基本醫療保險籌資水平迅速提高，規模不斷擴大，已建成世界上規模最大的社會保障體系，基本醫療保險覆蓋13.6億人。然而，就人口總量來看，目前，我國仍然未能實現全民參保的目標。截至2020年底，我國基本醫療保險覆蓋率在96.4%左右，若按照第七次全國人口普查的14.1億人口計算，意味著仍然有5 000萬左右的人口沒有參與基本醫療保險。四川省作為農業大省，截至2019年底，仍然有近5 750萬農村戶籍人口。這一龐大的農村人口規模，對于基本醫療保險全民參與來說乃是一個巨大挑戰。課題組在四川省農村地區的調查顯示，截至2019年9月，四川省仍然有2.84%的農村居民未參與基本醫療保險。截至2020年1月，全國參加基本醫療保險的人數比例約為97%，仍未實現全民參保。盡管未參加基本醫療保險群體的絕對比例已經很小，但對于我國這樣14.1億規模的人口大國和擁有8 375萬常住人口的四川省而言，已然是一個不可忽視的數字。對于農村家庭而言，如果未參加基本醫療保險，家庭成員的每次健康危機都有可能帶來巨大的經濟與心理壓力，高額的醫療費用可能使得家庭再次陷入貧困境地。因此，深入探究影響農村居民參與基本醫療保險的關鍵因素、針對尚未參保群體因癥施策，對于進一步提升參與率、早日實現基本醫療保險的全民參與具有重要的現實意義。

一、相關文獻回顧

人類的健康資本存量會隨著年齡的增加而不斷折舊，對健康資本進行投資能夠減緩其折舊速度。我國農村居民基本的健康投資行為是參加基本醫療保險。Cameron等研究發現，參保者的健康狀況和行為偏好是影響參保者購買保險的主要影響因素[2];農民是否患有慢性病、收入狀況、家庭規模等均顯著影響農戶的參保行為[3-6];Wang等研究了收入水平以及健康狀況對農村居民參加社區醫療保險的影響，發現這兩個因素導致的結果是更富有和（或）病情更嚴重的參與者從社區醫療保險中獲得更多凈收益，而不是更貧窮和（或）更健康的人員，這意味著后者補貼了前者，富裕農民從社區保險中獲益最大[7];李麗等基于安徽省的研究卻完全否定了收入對農民參加新型農村合作醫療行為的重要影響[8]。

除個人特征之外，學者們還認為，家庭特征同樣影響了農村居民參與基本醫療保險行為。王為民認為家庭病史對農村居民的參保行為有顯著影響[9]。基于山東省實地調查研究，陳昭君等發現家中有無村干部、是否有家人或親戚從事醫藥行業都是影響農村居民參保的重要因素[10]。孫洪軍等通過對黑龍江省的調研分析認為，農村居民在參保過程中的理性考量包括兩個方面：一是醫療保險報銷比例與農民期望值之間的矛盾;二是醫療保險參保過程中的“逆向選擇”，即家中有老人和小孩的家庭比青壯年多的家庭更愿意參保[11]。Atim說明了信任能顯著改善社區醫療保險參與中存在的道德風險與逆向選擇，從而有利于提高居民醫療保險參保率[12]。宋濤等認為，對于農村居民而言，信任能夠降低搜尋信息的成本和增加對金融投資的期望，因此，農村居民普遍信任程度越高參保的可能性越大[13];駱為祥的研究也表明了社會經濟地位低和逆向選擇問題是構成全民參與基本醫療保險實現的障礙[14]。還有部分學者從政策認知方面對農村居民參加基本醫療保險進行了探討。劉遠立等研究發現，農村居民的認知水平是影響其參加醫療保險的決定因素之一[15]。游華麗在對西安地區的農村居民調查中也確認了部分居民不愿意參保的原因主要在于對醫保制度不了解和不相信，政策在實施過程中的操作性問題也影響了居民參保的積極性[16]。范露芳認為城鄉居民對政策的了解、滿意程度等變量都在一定程度上影響著個體的參保意愿及保險行為選擇[17]。

綜上所述，可以發現，盡管國內外學者針對農村居民基本醫療保險參保影響因素問題進行了諸多探討，但是系統地基于人力資本視角，整合基本醫療保險政策認知、健康狀況、文化程度等因素研究基本醫療保險的文獻很少。基于公平感知、務工經歷、繳費便捷度等視角分析農村居民參與醫療保險影響因素的文獻也比較匱乏，值得進一步探討。

二、四川省農村居民對基本醫療保險政策的認知

知識是人力資本的重要組成，經濟主體的意愿和行為又受到知識水平的影響。農村居民對基本醫療保險政策是否遵從，首先不是基于政策本身，而是基于其對政策內容的知悉程度而產生的認知和感受。確保基本醫療保險參保率進一步提升，前提是進一步掌握居民對基本醫療保險參保的認知，以便對癥施策。一般而言，行為受制于信息。掌握信息越充裕，越有利于行為主體的認知完備并做出理性的行為選擇。居民是否購買基本醫療保險的前提在于對該政策的認知程度。2019年8月至9月，課題組采用分層整群抽樣的方法，以問卷形式在四川省D縣、M縣、X縣、Y縣等4縣8個村進行了調研，其中每縣2個村，每村200人。調研針對18周歲及以上成年居民2019年基本醫療保險的行為選擇，共計發放問卷1 600份，其中有效問卷1505份，有效率為94.1%第三部分“人力資本、公平感知對基本醫療保險參與的影響分析”使用的數據也基于此調研數據。。表1是四川省農村地區居民關于基本醫療保險政策的認知情況統計表。

統計結果顯示，在對基本醫療保險政策了解方面，有30.2%的受訪者不了解基本醫保政策，41.4%的受訪者對政策了解較少，表示對政策比較熟悉及很熟悉的受訪者僅占比8.6%。在獲取基本醫療保險政策知識的渠道上，占比最大的是自己通過電視、網絡等媒體獲得，其次是靠村鎮宣傳獲得，排在第三位的是靠親朋好友獲得。有53.2%的受訪者明確表示，如果有免費的醫保知識宣傳講座或學習資料，會主動學習，而且，如果受訪者比現在更加了解醫保政策內容，有73%的受訪者明確表示會（繼續）參加醫保。然而，調查顯示，有24.1%的受訪者表示，參加基本醫保之前，沒有相關工作人員給其宣傳過醫保政策，33.8%的受訪者表示不清楚醫保政策宣傳這件事，并且僅有42%的受訪者明確表示對醫保政策有疑問而詢問相關工作人員時能夠得到對方耐心細致的解答。在醫保政策宣傳方式上，“現場講解”是最受歡迎的方式，其次是“網絡方式（微信、QQ群等）”，然后是“紙質宣傳資料”與“電視廣播”，只有5%的受訪者更喜歡通過“村務欄海報”的方式了解醫保政策。

可見，四川省農村居民對基本醫療保險政策知識了解有限，但居民對政策知識的渴求比較強烈，尤其是如果受訪者比現在更加了解基本醫療保險政策內容，有高達73%的受訪者明確表示會繼續參保。總體而言，對基本醫療保險政策知識的掌握程度會對居民參保行為產生一定影響。

三、人力資本、公平感知對基本醫療保險參與影響的實證分析

（一）變量描述統計

為進一步分析農村居民參加基本醫療保險的影響因素，基于對四川省農村地區的調研數據，以受訪者2019年是否參加城鄉居民基本醫療保險這一問題生成二元因變量“參加醫保”，若參加了基本醫療保險，賦值為1，否則為0。統計數據顯示，97.16%的受訪者表示參加了基本醫療保險，未參保者占比僅為2.84%。這一比例也說明四川省基本醫療保障事業取得了顯著進步，但少量個體依然未參加基本醫療保險。“人力資本之父”Schultz認為，人力資本是凝聚在人身上的知識、技能和健康等[18]。人力資本作為決定個體行為的重要內在因素，對個體是否參加醫療保險行為有一定影響。結合課題組前期調查經驗，以近三年（2016-2019年）受訪者是否住過院生成“住院經歷”變量，來衡量受訪者身體健康狀況。與既有文獻常用的由受訪者自我評價健康狀況的主觀題項比，“住院經歷”往往更能衡量健康狀況程度和醫療費用支出情況。尤其是有住院經歷的受訪者，在醫院期間的所見所聞、治療過程及費用支出等可能會對其參與基本醫療保險的作用等產生較大的影響;以接受教育的層次來衡量“文化程度”;結合受訪者對基本醫保政策的認知情況和對基本醫保政策內容的熟悉程度生成“醫保知識”變量。以上述“住院經歷、文化程度、醫保知識”三個變量作為衡量受訪者人力資本水平和模型的解釋變量。公平理論認為，人的知覺對于人的動機的影響很大，消除人們的不公平感的確有助于積極性的調動[19]。現實表明，個體行為極易受到政策公平性的影響，追求公平是人類的特性之一。為剖析農村居民基本醫保政策公平性認知對其參保行為的影響，模型引入了“公平感知”變量作為解釋變量。

為使研究更科學、全面，引入了外出務工經歷、醫保繳費便捷度、家庭收入、家庭人口、老年人占比、婚姻狀況、宗教信仰狀況、年齡、性別等控制變量。以上變量描述及統計分析見表2。

（二）模型構建

為分析人力資本、公平感知等因素對參加基本醫療保險行為的影響，考慮到因變量“參加醫保”是二元離散變量，為了避免線性概率模型帶來的異方差問題，構建了以下Probit模型：

C_i=1 （α₁ R_i+α₂ G_i+α₃ K_i+ε_igt;0） （1）

上式中，C_i代表受訪個體參加基本醫療保險行為，當括號內表達式成立時，C_i=1，代表參加了基本醫保，否則取值為0，表示沒有參加基本醫保;以住院經歷、文化程度、醫保知識衡量的人力資本用R_i表示;G_i代表公平感知變量;K_i代表控制變量組;α₁、α₂、α₃分別是解釋變量和控制變量對因變量影響的邊際效應參數;ε_i是隨機誤差項，服從標準正態分布。

（三）回歸結果

表3是回歸分析的結果。其中，第（1）列是只考慮人力資本與公平感知因素對農村居民參與基本醫療保險的影響。統計顯示，受訪者近三年有住院經歷會促使其購買基本醫療保險，且這一邊際效應為0.023。這意味著與沒有住院經歷的受訪者相比，有住院經歷的受訪者愿意購買基本醫療保險的可能性高出2.3個百分點，且在5%統計水平上顯著。這顯示出了住院經歷對基本醫療保險購買行為有著重要影響，也說明了基本醫療保險在住院費用上對家庭支付醫療費用的分擔作用明顯。統計還顯示，與對基本醫療保險政策內容不熟悉的居民相比，對政策熟悉的居民購買基本醫療保險的可能性上升3個百分點，且在1%統計水平上顯著。而農村居民的文化程度對購買基本醫療保險行為的影響不顯著，這或許在一定程度上證實了我國基本醫療保險制度全面覆蓋的事實及其普惠性的特點。

對于政策制定者而言，在制定政策時，納入考慮的重要因素之一便是政策的公平性。結果顯示，公平感知對基本醫療保險購買的邊際效應為-0.073，且在1%統計水平上顯著。這意味著與認同基本醫保政策公平的居民相比，存在不公平感知的居民購買保險的可能性會下降7.3個百分點。可見，農村居民的基本醫療保險參與行為受到公平感知這一內隱態度的顯著影響。

第（2）列是引入控制變量后的分析。結果顯示，與全年大部分住在農村的居民相比，常年在外務工的居民購買基本醫療保險的傾向較低（可能會下降3個百分點）。導致這一現象的原因或許與目前基本醫療保險實行屬地化管理，導致異地繳納和報銷不便捷，以及外出務工居民對異地就醫環境不熟悉等有關。也有可能是常年在外務工居民參加了就業企業的職工保險，不愿再購買基本醫療保險。繳費便捷度對農村居民購買基本醫療保險行為的邊際效應為0.008，且在1%統計水平顯著，這意味著醫保繳費越便捷越會增加其購買保險的可能性。與未婚者相比，已婚者購買基本醫療保險的可能性上升1.7個百分點，這或許與已婚人群的家庭責任感、面臨的工作壓力、生活負擔等有關，迫使其不得不重視自身健康問題。家里60歲及以上人口占比越高的受訪者越不傾向購買基本醫療保險，即存在家庭老年人參保“擠出”年輕人或其他成員參保的情況。出現這一現象的原因可能是，在每年家庭用于購買醫療保險費用額度一定的情況下，一般而言，會優先給老年人購買基本醫保，從年齡對購買基本醫保的邊際效應也可以間接證明這一點。與男性相比，女性更傾向購買基本醫療保險，這大概與女性身體特質及在家庭日常生活中的地位有一定關系。

家庭收入對購買醫療保險的邊際效應為負，這意味著家庭收入較高的受訪者并不傾向購買基本醫療保險，或許是以其他醫療保險替代了基本醫療保險。而坦言繳費對家庭有一定經濟壓力的居民，越傾向購買基本醫療保險，往往這類家庭收入水平不高。這在一定程度上說明了，較之高收入家庭，低收入家庭更需要基本醫療保險的保障;也間接佐證了為什么收入越高的家庭越不傾向于購買基本醫療保險;同時還驗證了精準扶貧時期，作為“六個一批”中的“醫療救助扶持一批”政策對低收入家庭的重要幫扶作用。描述統計也顯示，以調查數據中家庭年收入中位數3.7萬元為界，分別統計家庭收入3.7萬元及以下、3.7萬元以上受訪者參與基本醫療保險的情況。結果顯示，3.7萬元及以下區間的參保率為98.9%，3.7萬元以上區間的參保率為95.5%。欠發達地區往往經濟社會發展水平不高，樣本縣中有2個縣位于四川省少數民族聚居地區，加上國家寬松的宗教信仰自由政策，宗教氛圍濃厚，部分信眾將生老病死等寄托于宗教，宗教信仰對購買醫療保險產生了“擠出效應”，即有宗教信仰的居民不傾向于購買基本醫療保險。當然，或許也與其將有限的收入用于部分宗教信仰消費有關，如給寺廟捐獻經費等，從而缺少用于購買基本醫療保險的積蓄。

綜上，可以看出人力資本、公平感知、外出務工、家庭收入、宗教信仰、繳費便捷等均對農村居民基本醫療保險參與行為有顯著影響。這些因素中，既有居民自身因素，也有外在的環境因素。

（四）穩健性檢驗

統計數據顯示，未參加基本醫療保險的樣本占比為2.84%，而對于二值選擇模型，有時因變量發生的頻率非常小，稱為“稀有事件”。稀有事件可能會導致Probit模型分析結果出現偏差，解決稀有事件可能導致的偏差常依據“非對稱的極值分布”思想，使用“補對數-對數模型”進一步展開分析。該模型中，Function（β₁ R_i+β₂ G_i+β₃ K_i+δ_igt;0）服從非對稱的“極值分布”，受訪者未參加基本醫療保險發生的概率為Prob（C_i=0|x）=F（x，α）=1-exp{-e^{ln[-ln（1-p） ]}，式中x代表解釋變量與控制變量。利用該模型進行最大似然估計，結果如表3第（3）列。此時在“補對數-對數模型”中因變量取值為1表示“未參加基本醫療保險”，與第（2）列因變量取值為1表示“參加基本醫療保險”的行為正好相反，故邊際效應數值的正、負號與第（2）列也是正好相反，但代表含義一致。總體來看，第（3）列各變量的邊際效應絕對值與第（2）列使用Probit模型估計的結果基本一致，說明稀有事件偏差不明顯，使用Probit模型估計的結果較為可靠。

四、研究結論與對策建議

無論是國家宏觀統計數據還是既有相關文獻調查數據，均表明城鄉居民基本醫療保險尚未實現全民參保。“共同富裕路上，一個也不能掉隊”，到底是哪些原因導致少量居民未能參保，是值得探究的重要議題。基于四川省農村地區的調查數據發現：對基本醫療保險政策知識的掌握、對基本醫保政策公平性感知等均對農村居民參與基本醫療保險的行為產生顯著影響，人民群眾對基本醫療保險政策內容的渴求與當前基層醫療保險政策知識的普及和落實不協調。因此，需要進一步加強基本醫療保險政策宣傳，改善政策中不合理的因素，提高參與率。基于分析結果并結合既有文獻研究及我國基本醫療保險制度現狀，可以從以下方面提升四川省和全國農村居民參與基本醫療保險的積極性。

1.強化基本醫療保險政策內容宣傳。加強對村社區工作人員、醫保管理機構人員、一線醫療從業者的醫保政策知識培訓，構建縣醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室三級基本醫療保險政策宣傳普及機制，指定專門負責宣傳人，定期進行政策內容宣傳，將醫保政策知識宣傳納入業績考核。定期到村社區開辦醫保政策及相關知識講座，制定生動、通俗、簡單的醫保政策宣傳資料，充分發揮村社區網絡群聊功能，及時傳達有關信息，鼓勵年輕人為年長者宣傳講解。以新冠肺炎疫情防控為契機，進一步提高普通民眾對健康問題的重視，開展愛國衛生運動，倡導健康文明生活方式。地方醫療衛生部門強化基本醫療保險作用和功能的政策宣傳，地方醫療衛生部門可聯同教育部門，將基本醫療保險知識納入中小學課程學習體系，營造了解醫保、關心醫保、支持醫保、走進醫保的良好社會氛圍，提高居民參保的積極性和政策的知曉率。

2.增強基本醫療保險政策的認同感。農村居民對醫保政策的評價往往以主體對其公平的感知程度為基礎。參與主體對醫保政策感到越不公平，對醫保的評價就會越低。因此，要想提高農村居民對醫保政策的公平感受，就要使得醫保的公平特征趨向外顯狀態，讓其有更多機會接觸到政策公平的一面，可以加強醫保政策公平價值的宣傳，轉變農村居民對醫保政策公平理念的理解和感受偏差;進一步提高政策執行過程中的公平性，政策執行是農村居民對政策最為直接的感受，要始終保持一視同仁的態度和統一的執行規則。因此，要樹立社會普遍認同的政策價值觀念，加強農村居民對醫保政策價值理念的認同感，從尋求其對醫保政策價值理念的理解和接受開始，逐漸培養其認同醫保政策價值理念，提高其認知與醫保政策價值之間的契合度。

3.加快醫保管理服務系統信息化建設，強化醫保關聯管理部門之間的協作，建設全國統一的居民醫保共享信息系統，建立戶籍地、常住地、工作地等不同地點的靈活參保轉保制度，實行基本醫療保險強制參保制度，完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度。重點關注并登記未就業人群、老年人群、幼少人群、弱勢群體的基本醫療信息，建立特殊人群基本醫療保險信息追蹤機制。全面取消以藥養醫，健全藥品供應保障制度，進一步擴大藥品進口種類與規模;盡可能擴大醫藥費報銷范圍和提高報銷比例及簡化報銷流程。積極推進基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業保險等有序銜接，打造系統性、整體性、協同性的醫療保險保障體系。

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Human Capital，Perception of Equity and

Rural Residents’ Participation in Basic Health Insurance

——An Empirical Analysis Based on Rural Survey in Sichuan ProvinceWANG Yongjie

（College of Public Administration，Southwest Jiaotong University，Chengdu610031，China）Abstract：As the core content of China’s social security system，the basic health insurance for urban and rural residents is not only a basic guarantee for rural residents to obtain the medical services they need and respond to health crises，but also a basic policy to promote the fairness and equality of basic medical and health services.However，based on a survey in rural areas of Sichuan Province，there is still a phenomenon that some rural residents do not buy basic medical insurance.An in-depth analysis is made of the factors affecting the purchase of basic medical insurance，and the results show that：（1）Both human capital level and perceived fairness of basic medical insurance policy have significant effects on rural residents’ behavior of purchasing basic medical insurance.（2）Migrant work experience，convenience of payment and family income level also have significant impacts on rural residents’ purchasing behavior.（3）At present，there is a contradiction that the propaganda of basic medical insurance policy knowledge is difficult to meet the needs of rural residents for policy knowledge.Based on the above research conclusions，in order to further improve the participation rate of basic medical insurance，countermeasures and suggestions are put forward，such as optimizing the publicity of basic medical insurance policy，improving the recognition of basic medical insurance policy and accelerating the information construction of medical insurance management service system.

Key words：basic health insurance;human capital;fairness perception;rural survey;empirical analysis

（責任編輯：王倩）