谷氨酰胺強化腸外營養對老年結直腸癌患者術后腸道功能及應激狀態的影響

魏小麗　趙天陽　劉婧娜　韓雪

摘要：目的：探討谷氨酰胺強化腸外營養對老年結直腸癌患者應激狀態及腸道功能的影響。方法：選取我院2019年7月—2021年6月就診，接受住院治療的80例老年結直腸癌患者（年齡≥65歲）為研究對象，依據術后腸外營養是否行谷氨酰胺強化分為觀察組和對照組各40例，2組患者間性別、年齡、BMI、腫瘤大小及分化程度均無差異（P>0.05），具有可比性。2組患者均行序貫營養支持，觀察組患者腸外營養行谷氨酰胺強化。比較2組患者應激狀態的變化（血清CRP、IL6、血糖水平），以及腸道功能恢復情況和并發癥發生情況。結果：經1周全腸外營養支持后，觀察組患者血清CRP、IL6及血糖水平已低于術前（P<0.05），且顯著低于對照組（P<0.001）;觀察組患者腸鳴音恢復時間、排氣時間和排便時間均短于對照組患者，均有P<0.001;且觀察組患者并發癥發生率低于對照組（7.50% vs 17.50%，P<0.05）。結論：谷氨酰胺強化腸外營養可改善老年結直腸癌患者應激狀態，促進腸道功能的恢復，降低并發癥發生率，進而加快圍手術期康復，改善疾病預后。

關鍵詞：結直腸癌;老年人;應激狀態;腸道功能結直腸癌是嚴重威脅我國居民身體健康的消化道惡性腫瘤之一，患者常伴有不同程度的營養不良，而老年人（年齡≥65歲）由于機體和疾病雙重原因，營養狀況更為不佳，臨床上常在術后給予一定的營養支持，包括腸內營養和腸外營養[12]。谷氨酰胺是一種非必需氨基酸，是免疫細胞和腸粘膜細胞代謝的重要能源物質，在人體營養代謝、免疫保護和炎癥調節中起重要作用[34]。研究也證實，谷氨酰胺可改善結腸癌患者術后營養和免疫狀態，促進腸道功能恢復，減少術后并發癥發生[5]，但鮮有研究討論其對術后應激狀態的影響。本研究擬回顧性收集結直腸癌手術患者病歷，旨在探討谷氨酰胺強化腸外營養是否對老年結直腸癌患者營養狀態及腸道功能產生積極影響。

1材料與方法

1.1一般資料

回顧性收集2019年7月—2021年6月在我院就診，并接受手術治療的80例老年結直腸癌患者為研究對象。納入標準為患者年齡≥65歲;術后病理診斷為結直腸惡性腫瘤，符合結直腸癌AJCC（第8版，2017年）診斷標準;初次行腫瘤切除術，無明確遠處轉移灶，且術前未行放、化療;電子信息病歷完整。排除存在嚴重肝、腎、心臟臟器衰竭，合并感染性疾病等疾病，及存在呼吸功能衰竭、凝血障礙等患者。按照患者術后是否行強化谷氨酰胺腸外營養支持，分為觀察組和對照組各40例。觀察組患者中男性24例、女性16例，平均年齡為（68.90±3.750）歲，評估BMI為（21.09±2.918）kg/m2，腫瘤平均大小（5.81±1.877）cm，低、中、高分化者分別有20、15、5例。對照組中男性25例、女性15例，平均年齡為（69.80±4.141）歲，評估BMI為（21.87±2.614）kg/m2，腫瘤平均大小（5.48±2.342）cm，低、中、高分化者分別有21、16、3例，2組患者間性別、年齡、BMI、腫瘤大小及分化程度均無差異（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2方法

所有患者均根據病情行相應術式的腫瘤切除術，術后行常規護理及常規靜脈補液、預防感染、營養支持等治療。患者營養支持方式為序貫營養支持，即給予7 d全腸外營養，7 d后根據患者排氣、排便情況，決定腸外和腸內營養液用量，直至患者可經口進食。腸外營養選擇脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1 440 mL）經中心靜脈輸注12～24 h，是否進行丙氨酰谷氨酰胺強化依據臨床醫生醫囑執行，將丙氨酰谷氨酰胺注射液（100 mL：20g 1.5～2.0 ml/kg）溶于500 mL以上含有氨基酸的溶液經中心靜脈輸注。根據腸外營養液中是否進行丙氨酰谷氨酰胺強化，將80例患者分為觀察組和對照組，收集術后1周內患者臨床信息。

1.3觀察指標

收集患者術前及術后1周內臨床信息，包括血清C反應蛋白（CRP）、血清白介素6（IL6）及血糖水平，比較2組患者行腸外營養支持后，應激狀態的變化。記錄2組患者腸道功能恢復狀況，包括腸鳴音恢復時間、排氣時間及排便時間，比較2組患者腸道恢復情況差異。另外，記錄2組患者吻合口瘺、切口感染、肺部感染并發癥的發生情況，比較2組患者并發癥發生的差異。

1.4統計分析

用SPSS 20.0進行數據分析，數值變量用均數±標準差表示，頻數資料用頻數（百分數）表示，2組間計量資料比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用卡方檢驗。P<0.05認為差異有統計學意義。

2結果與分析

2.1谷氨酰胺強化腸外營養對患者應激狀態的影響

由表2可知，術前2組患者血清CRP、IL6和血糖水平均無差異（P>0.05），術后第1天2組患者應激狀態各指標惡化（P<0.05），而對照組較于觀察組嚴重，均有P<0.001。至術后第7天，2組患者應激狀態指標出現改善（P<0.05），且觀察組患者血清CRP、IL6和血糖水平改善情況顯著優于對照組（P<0.001）。

2.2谷氨酰胺強化腸外營養對腸道功能恢復情況的影響經谷氨酰胺強化腸外營養治療后，觀察組患者腸鳴音恢復時間[（31.78±2.904）vs（39.08±2.939）]h、排氣時間[（38.72±3.493）vs（46.78±4.154）]h、排便時間[（40.55±3.515） vs（49.12±3.632）]h均較對照組患者短，差異均有統計學意義（P<0.001）（表3）。

2.32組患者術后并發癥發生情況

觀察組患者共有3例發生術后并發癥，包括切口感染1例、肺部感染2例;對照組術后并發癥發生人數共7例，其中切口感染2例、吻合口瘺1例、肺部感染3例、其他1例，2組患者并發癥發生率有差異（P<0.05）（表4）。

3討論

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，據全球癌癥統計報告數據，2020年全球結直腸癌新發病例1 931 590例、死亡病例935 173例，分別占癌癥發病和死亡總數的10.0%、9.4%，居全球惡性腫瘤發病譜第3位和死因譜第2位[6]。我國數據顯示，結直腸癌發病率位居第二（12.2%），死亡28.6萬人，居死因譜第5位[6]。雖然結直腸癌發病年齡在逐漸年輕化，但隨著人口老齡化進展，老年人仍是結直腸癌的高發人群[7]。結直腸癌患者常伴有不同程度的營養不良，尤其對于老年人，由于機體衰老、食欲減退、消化吸收能力降低，加之腫瘤影響，使患者進食受阻，且機體分解代謝激素和細胞因子生成增多，機體代謝處于紊亂狀態，營養不良更為常見。有研究顯示，相比于BMI≥18.5的結直腸癌患者，BMI<18.5的患者術后住院時間更長，且對于高領患者來說，術前白蛋白水平較低是遠期預后的獨立危險因素，即營養狀況差的患者，不僅圍手術期恢復差，遠期預后也不佳，故圍手術期給予一定的營養支持對結直腸癌患者預后至關重要[89]。

對于結直腸癌，臨床上常以序貫方式進行營養支持，本研究在此基礎上探究谷氨酰胺強化的腸外營養是否對患者腸道功能及應激狀態產生影響。谷氨酰胺是人體一種非必需氨基酸，它是免疫細胞和腸黏膜細胞代謝的重要能源物質，能促進淋巴細胞和巨噬細胞分化，在人體營養代謝、免疫保護和炎癥調節中起重要作用[34]。本研究所用丙氨酰谷氨酰胺是一種雙肽劑，體外穩定性佳，進入體內后可快速分解為谷氨酰胺和丙氨酸，為人體提供所需的谷氨酰胺，發揮上述生理功能。但當機體處于應激或病理狀態時，體內谷氨酰胺合成降低，甚至耗竭，故外源性補充成為必需，對調節應激狀態下免疫細胞功能和細胞代謝至關重要。腫瘤患者術后谷氨酰胺消耗增加，機體處于持續分解代謝狀態，谷氨酰胺需要增加，若外源性供給不足，易發生腸粘膜萎縮、免疫失調，加重應激代謝反應。對于結直腸癌患者，由于腫瘤生長，腸粘膜缺血缺氧，導致腸道微生態平衡失調，腸粘膜屏障受損，加之手術切除病變部位，腸道完整性遭受嚴重影響，易使患者出現腹脹腹瀉等并發癥，增加術后炎癥等的發生概率[10]，同時，由于疾病和手術影響，患者處于應激狀態，而應激狀態與疾病預后密切相關[11]。研究證實，應激和疾病狀態下額外供給谷氨酰胺，可減少氮源丟失，減輕腸粘膜萎縮，加快病情恢復[1213]。因此，在創傷應激狀態下，經腸內或腸外給予一定的谷氨酰胺支持，是維持腸粘膜結構和功能完整性的重要手段，為機體提供足夠的氮源來滿足DNA和蛋白質合成，減少骨骼肌分解，維持機體氮平衡[5，14]。

CRP、血糖、IL6是反映機體應激狀態的靈敏指標[1517]。本研究結果顯示，機體在術前CRP已較正常值高，說明結直腸癌患者術前已處于應激狀態。術后第1天2組患者CRP水平均大幅增高，說明手術使應激反應增強，至術后第7天，觀察組患者CRP水平顯著下降，且低于對照組患者[（28.38±6.855）vs（51.48±7.764）]mg/L，2組相比差異有統計學意義（P<0.001），同樣，IL6和血糖也出現同樣規律，由此可知，谷氨酰胺可減輕患者術后應激反應。另外，腸道功能恢復和并發癥是結直腸癌患者圍手術期快速康復的重要影響因素，本研究也發現，谷氨酰胺強化支持可顯著縮短腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間和排便時間，且可降低術后并發癥發生率（7.50% vs 17.50%），其原因可能是經腸外營養給予的谷氨酰胺可增強機體免疫細胞功能及減輕氮丟失，以及可顯著提高腸黏膜細胞和淋巴細胞、巨噬細胞、中性粒細胞等免疫活性細胞的生理功能，進而促進腸道功能的恢復[18]。

綜上，對老年結直腸癌患者進行谷氨酰胺強化的腸外營養，可顯著改善圍手術期應激狀態，促進腸道功能的恢復，降低術后并發癥的發生，進而促進患者術后康復，值得在臨床上推廣應用。參考文獻

[1]徐國林，賀平.結直腸癌術后早期應用腸內營養劑干預的療效觀察 [J]. 中國肛腸病雜志，2021，41（9）：68.

[2]周衛群.卡文對直腸癌患者術后營養及免疫功能的影響 [J]. 臨床合理用藥雜志，2021，14（26）：100102.

[3]Yang R，Tan X，Thomas AM，et al.Alanineglutamine dipeptide （AGD）inhibits expression of inflammationrelated genes in hemorrhagic shock [J]. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition，2007，31（1）：3236.

[4]Cruzat V，Macedo Rogero M，Noel Keane K，et al.Glutamine：Metabolism and Immune Function，Supplementation and Clinical Translation [J]. Nutrients，2018，10（11）.

[5]蔡瓊，符敏，陳立智.谷氨酰胺強化腸內營養支持應用于老年直腸癌術后患者的臨床效果觀察 [J]. 結直腸肛門外科，2021，27（4）：338342.

[6]劉宗超，李哲軒，張陽，等.2020全球癌癥統計報告解讀 [J]. 腫瘤綜合治療電子雜志，2021，7（2）：114.

[7]Siegel RL，Torre LA，Soerjomataram I，et al.Global patterns and trends in colorectal cancer incidence in young adults [J]. Gut，2019，68（12）：21792185.

[8]劉勇，劉桂娜，龔佳祺，等.結直腸癌患者的BMI會影響術后住院時間——基于DACCA的真實世界數據研究 [J].中國普外基礎與臨床雜志，2021，28（11）：14861493.

[9]曹永德.高齡結直腸癌患者臨床病理特征及預后分析[D].烏魯木齊：新疆醫科大學，2021.

[10]Nespoli L，Uggeri F，Romano F，et al.Modulation of systemic and intestinal immune response by interleukin2 therapy in gastrointestinal surgical oncology.Personal experience in the context of current knowledge and future perspectives [J]. Anticancer Research，2012，32（3）：989996.

[11]景昊，榮陽，榮根滿.急性缺血性腦血管病應激狀態的預后與臨床研究 [J]. 中國醫藥指南，2019，17（27）：5354.

[12]李力，李弼民，蔡敏，等.谷氨酰胺對實驗性結腸炎BABL/C小鼠腸黏膜的修復作用 [J]. 同濟大學學報（醫學版），2015，36（2）：1115.

[13]孔文霞，巨偉，曹曉麗.復方谷氨酰胺聯合益生菌治療潰瘍性結腸炎活動期的臨床效果 [J]. 臨床醫學研究與實踐，2021，6（33）：3032、42.

[14]朱明煒，楊樺，陳偉，等.靜脈用丙氨酰谷氨酰胺雙肽臨床應用專家共識（2021）[J].中華臨床營養雜志，2021，29（4）：193200.

[15]Hossain MZ，Latif SA，Uddin MM.Is serum Creactive protein really a sensitive stress marker in Bangladeshi people [J]. Mymensingh Medical Journal，2005，14（1）：1618.

[16]任妞，曹霞，張曉莉.無痛分娩法對初產婦應激指標及鎮痛效果的影響 [J]. 現代診斷與治療，2021，32（18）：29452946.

[17]李寶元，張曉越，馮偉，等.微創經皮椎弓根螺釘內固定對單純性腰椎骨折患者臨床療效、影像學指標及應激反應的影響 [J]. 解放軍醫藥雜志，2021，33（9）：4549.

[18]Xia HH，Zhang ST，Lam SK，et al.Expression of macrophage migration inhibitory factor in esophageal squamous cell carcinoma and effects of bile acids and NSAIDs [J]. Carcinogenesis，2005，26（1）：1115.

Effect of GlutamineEnhanced Parenteral Nutrition on Intestinal Function and

Stress State in Elderly Patients with Colorectal CancerWEI Xiaoli1，ZHAO Tianyang 1，LIU Jingna 1，HAN Xue 2

（1Department of Pharmacy，Shunyi District Hospital，Beijing 101300，China;

2Second Department of General Surgery，Shunyi District Hospital，Beijing 101300，China）Abstract：Objective To explore the effect of glutamineenhanced parenteral nutrition on the stress state and intestinal function of elderly patients with colorectal cancer.Method We selected 80 elderly patients with colorectal cancer （age ≥ 65 years old）who were hospitalized in our hospital from July 2019 to June 2021 as the research objects.According to whether postoperative parenteral nutrition is supplemented with glutamine，they were divided into observation group and control group，each with 40 cases.There were no differences in gender，age，BMI，tumor size and degree of differentiation between the two groups （P>0.05）.Patients in both groups received sequential nutritional support，and parenteral nutrition of observation group were received glutamine fortified.The changes in the stress state （the levels of serum CRP，IL6，blood glucose），the recovery of intestinal function and the occurrence of complications were compared between the two groups.Result After 1 week of total parenteral nutrition，the serum CRP，IL6，and blood glucose levels of the observation group were lower than before the operation （P<0.05），and significantly lower than the control group （P<0.001）.The bowel sound recovery time，exhaust time，and defecation time in the observation group were shorter than those in the control group（all P<0.001） The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （7.50% vs 17.50%，P<0.05）.Conclusion Glutamineenhanced parenteral nutrition can improve the stress state of elderly patients with colorectal cancer，promote the recovery of intestinal function，reduce the incidence of complications，then speed up perioperative recovery and improve the prognosis of the disease.

Keywords：colorectal cancer;elderly;stress state;intestinal function

作者簡介：魏小麗（1978—），女，主管藥師，研究方向：醫院藥學。