氨甲環酸靜脈及局部應用在腰椎結核圍手術期中的效果評價

周偉東 劉潔清 劉朝陽 趙明偉

【Fundprogram】 Medical Science and Technology Guidance Plan of Qingdao (2020-WJZD139)

脊柱手術圍手術期出血量較大[1]，在脊柱結核手術中，由于椎間及椎體炎性改變，病變范圍較大，手術清除過程中創傷較大，滲血相應增多，需要盡量減少手術過程及手術后的總出血量，以促進患者快速康復。目前骨科手術圍手術期血液管理(perioperative blood management, PBM)在實施加速康復外科理念中的重要性逐漸得到認識，在脊柱外科創腔局部應用止血藥的研究較多，靜脈及局部用藥的報道相對較少。本研究主要分析氨甲環酸靜脈及創腔內應用于腰椎結核微創手術的圍手術期，減少了術中及術后出血量，取得了較好療效，現總結如下。

資料和方法

一、研究對象

采用前瞻性研究方法，搜集2019年1月至2022年1月青島市胸科醫院收治的腰椎結核患者92例，采用隨機數字表法分為兩組，每組46 例，觀察組術前靜脈滴注氨甲環酸0.5 g(5 ml)，術后12 h內給藥1次，每次0.5 g，術中每腔內噴灑氨甲環酸 0.5 g(包括腰椎后路小切口、腰椎斜前方切口及髂骨取骨區切口)。 對照組術前靜脈滴注氨甲環酸0.5 g，術后12 h內靜脈給藥1次，每次0.5 g。兩組患者性別、年齡、體質量、術前血紅蛋白、術前紅細胞比容的比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)，具有可比性(表1)。研究用藥氨甲環酸注射液為0.5 g/支(5 ml)(國藥準字H14020887)，術前告知患者氨甲環酸給藥方式，所有患者均理解同意并簽署知情同意書。本研究經過青島市胸科醫院倫理委員會審核同意(批準編號：201901006)。

表1 兩組患者的一般資料

二、納入和排除標準

1.納入標準：(1)經臨床癥狀結合影像學改變、病原學及病理(分子病理學)等確診為腰椎結核；(2)為單節段病變(相鄰兩椎體)，術前評估單節段固定能夠完成內固定術；(3)患者對治療過程知情同意并簽署知情同意書；(4)無心、肝、腎等重要臟器基礎疾病，無活動性肺結核，凝血功能正常；(5)術前血紅蛋白(Hb)>100 g/L，D-二聚體(D-D)水平正常；(6)無氨甲環酸過敏及其他禁忌證。

2.排除標準：(1)合并血液、神經系統疾病或惡性腫瘤；(2)近期使用過抗凝藥物治療或有血栓疾病史；(3)多節段及跳躍性脊柱病變者，合并脊柱退行性改變需同期手術治療者；(4)術前預估術中需輸血治療的。

三、手術方式

兩組患者的手術均由同一組醫生操作，均采取全身麻醉，手術計時從切皮開始至縫合完畢。患者先取俯臥位，后路腰椎經皮置椎弓根螺釘，鈦棒連接，小切口內噴灑氨甲環酸注射液，縫合切口。再取側臥位(多為右側臥位)，自腰椎斜前方入路暴露病椎側前方，清除病灶及椎間盤、病變椎體，減壓完成后，修整椎體植骨創面，然后在椎體間嵌入適合的自體髂骨塊，沖洗后于病椎間放置引流管接負壓球，縫合切口，術畢。術中于腰椎間病灶清理處及髂骨取骨處各噴灑氨甲環酸注射液0.5 g(包括腰椎斜前方切口及髂骨取骨區切口)。

四、 觀察指標

記錄兩組術中出血量、術后24 h引流量、術后72 h引流量，術后3 d紅細胞比容，術后3 d血紅蛋白下降值，術后1周血D-D水平(參考值0～0.55 mg/L)、凝血酶原時間(參考值10～14 s)、活化部分凝血活酶時間(參考值23～38 s)等相關指標。記錄靜脈注射氨甲環酸時胃腸道反應發生情況(食欲不振、惡心、嘔吐、胃灼熱等)。

五、統計學處理

結 果

92例患者均順利完成手術，術后經下肢靜脈彩色超聲檢查，均無深靜脈血栓形成。觀察組手術時間、術中出血量與對照組相比，差異均無統計學意義(P值均>0.05)。觀察組術后24 h引流量、術后72 h 引流量、術后3 d血紅蛋白下降值，均小于對照組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)，術后3 d紅細胞比容高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

兩組間術后1周血D-D 水平、術后3 d凝血酶原時間、術后3 d活化部分凝血酶原時間比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)。見表2。觀察組胃腸道反應發生率為8.7%(4/46)，對照組胃腸道反應發生率為10.9%(5/46)，差異無統計學意義(χ2=0.123，P=0.212)。

表2 不同觀察項目在兩組患者圍手術期的情況分析

討 論

骨科手術圍手術期存在顯性失血及隱性失血，而隱性失血占比較高，脊柱融合術隱性失血量為600～1000 ml，占總失血量的40%左右[1]。脊柱手術出現大量隱性失血的主要原因在于手術創傷導致的纖溶亢進，而脊柱結核手術中病椎清除需將椎體處結核病灶清除，包括膿腫、肉芽組織及死骨等，椎體的松質骨部分血供豐富，椎旁靜脈叢受損后不能自行收縮止血，對椎體及病灶的手術操作增加了術中和術后的出血[2]。大量失血會使脊柱手術圍手術期并發癥發生率增加，加重患者經濟負擔[3]。因此，圍手術期應重視止血治療。目前抗纖溶藥主要包括氨甲環酸、6-氨基已酸、抑酞酶與氨甲苯酸等，最常用的是氨甲環酸，已被多個指南推薦[4-5]。本研究中手術采用后路經皮椎弓根內固定技術，前路采用腰椎斜前方入路，手術創傷小并可在直視下清理椎間及椎旁病變組織。

氨甲環酸是一種賴氨酸的人工合成衍生物，其可與纖溶酶原的賴氨酸結合位點kringle結構域競爭性結合，阻斷纖溶酶原的賴氨酸結合位點，抑制纖溶酶原激活，促進止血[6]。此外，氨甲環酸還有抑制術后炎癥反應、減輕疼痛作用，從而縮短住院時間[7]。氨甲環酸在脊柱外科手術中的應用主要以靜脈應用為主。有研究顯示，氨甲環酸可安全有效地減少脊柱外科手術的圍手術期失血量及輸血率，脊柱外科手術中多以切皮前靜脈滴注，術中可給予維持劑量持續泵入[8]。米爾阿地力·麥麥提依明等[9]研究發現，在脊柱結核手術前30 min靜脈泵注15 mg/kg 氨甲環酸至手術結束可明顯減少圍手術期出血風險，且安全性良好。脊柱手術快速康復治療的理念中，微創手術的核心是組織損傷小、出血少、生理機能影響小，采用傳統入路的骨科手術均應采用微創操作，并貫穿于手術全過程，保護肌肉和軟組織，減少組織損傷，優化手術操作技術,使用微創理念，盡可能減少出血量[5]。本研究中氨甲環酸靜脈滴注后，術中及術后失血量明顯減少，聯合局部使用氨甲環酸后，較單獨靜脈使用氨甲環酸術后短期引流量減少，血紅蛋白下降值減少，證明減少失血作用確切，符合快速康復的理念。

有研究顯示，氨甲環酸使用過程中可出現惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應[10]，本研究中出現胃腸道不良反應的發生率，兩組間差異無統計學意義，提示惡心、嘔吐等不良反應主要與靜脈使用相關，局部使用未見有胃腸道反應增加。Imai等[11]研究發現，氨甲環酸局部應用能夠提高局部藥物濃度，減少全身吸收。Yeh等[12]研究發現接受鞘內注射氨甲環酸的患者，給藥后患者立即出現持續癲癇狀態、出現全身性驚厥和難治性心室顫動等，嚴重者可出現死亡。本研究中患者無此不良反應發生，筆者認為術中椎管減壓過程中如硬脊膜有損傷出現腦脊液漏情況，或懷疑硬膜囊破裂，要禁用氨甲環酸局部注射。如注射氨甲環酸后出現面部、雙下肢不隨意肌肉活動，隨后發展為癲癇或癲癇樣抽搐發作，要早期識別，并及時采用高質量呼吸輔助并及時對癥處置[13]。

氨甲環酸通過抑制傷口中的纖維蛋白溶解發揮止血作用[5]，在體內僅維持數小時的抗纖溶作用，主要通過穩定手術部位血凝塊而產生止血療效，不會導致血栓形成[14]，深靜脈血栓發生的風險不會增加。一些研究表明，氨甲環酸不會增加術后并發癥的風險[15-16]。腰椎后路手術患者術中應用氨甲環酸可以減少術中出血量、總失血量、引流量、輸血事件發生率及手術時間，且不會增加深靜脈血栓形成的風險。一項薈萃分析顯示，高劑量氨甲環酸減少脊柱手術圍手術期出血量的效果更為肯定，同時不增加血栓形成風險[17]。本研究中，無論氨甲環酸靜脈或局部使用，術后3 d凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間均在正常值范圍；術后1周均無D-D明顯升高，深靜脈彩色超聲檢查未見下肢深靜脈血栓形成患者，未增加血栓形成風險。謝錦偉等[18]對初次髖、膝關節置換術后纖溶變化進行研究，結果提示D-D于術后均明顯升高，術后6 h達到頂峰，維持24 h，術后48 h 降至正常，提示氨甲環酸臨床使用安全性較高。

總之，靜脈及局部應用氨甲環酸能有效減少腰椎結核病灶清除植骨內固定手術的滲血量，明顯減少術后的出血量，且不增加術后血栓形成風險，可使患者達到快速康復的目的。

本研究中因考慮到使用安全性問題，氨甲環酸用量偏低，另外樣本量偏小，未來需加大樣本量及加大劑量進行深入的研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻周偉東：數據分析、文獻檢索、論文撰寫；劉潔清、劉朝陽：數據采集、論文修改、文獻檢索；趙明偉：論文撰寫、論文修改