基于CRP/Hb、TLC、Na+構建老年髖部骨折術后死亡風險的預測模型

王 旭，胡金龍，張 亮，孫 浩，胡 軍，王 驊*

(1.江蘇省蘇北人民醫院創傷中心,江蘇 揚州 225001;2.江蘇省蘇北人民醫院脊柱外科,江蘇 揚州 225001)

髖部骨折是老年人群常見病與多發病，以股骨頸骨折和股骨轉子間骨折最常見，由于非手術治療存在骨折不愈合和畸形愈合的風險，故臨床常建議無手術禁忌證患者采用外科手術治療，但由于老齡患者常合并多種內科疾病，對手術的耐受性較差，導致術后壓瘡、感染等并發癥及死亡風險增加，在不同研究中，老年髖部骨折術后病死率在15.0%～32.4%，嚴重威脅生命安全，因此早期預測死亡風險，對臨床醫師做出治療決策、強化圍手術期管理等具有重要的參考意義[1-3]。C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)是組織創傷和炎癥的非特異性標志物，和營養指標白蛋白比值與老年髖部骨折手術患者短期預后相關[4]。筆者長期臨床工作經驗發現，營養指標血紅蛋白(hemoglobin，Hb)較低患者，髖部骨折術后并發癥及不良預后發生率較高，CRP/Hb可反映機體炎癥-營養狀態，但目前關于CRP/Hb在老年髖部骨折術后死亡風險預測中的報道較少，是否具有實際臨床應用價值尚不明確。淋巴細胞總數(total lymphocyte count，TLC)可反映機體細胞免疫功能，能預測急性狀動脈綜合征患者預后[5]，但是否與老年髖部骨折患者預后有關尚存在爭議。血鈉(Na+)對維持細胞外液容量、血漿滲透壓、酸堿平衡及細胞生理功能等至關重要，老年患者存在低鈉血癥時，易發生股骨轉子間骨折，而是否影響預后仍未闡明[6]。基于此本研究探討CRP/Hb、TLC、Na+對老年髖部骨折術后死亡風險的預測價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月—2020年1月我院收治的行老年髖部骨折手術患者415例作為研究對象，其中男性172例，女性243例，年齡60～78歲，平均(66.79±4.32)歲。納入標準：①接受外科手術治療的髖部骨折患者；②年齡≥60歲；③初次髖部骨折；④單側骨折。排除標準：①伴有癌癥者；②心肝腎功能嚴重不全者；③陳舊性髖部骨折者；④轉移瘤造成的病理性骨折者；⑤脫落失訪者；⑥既往有髖部手術史者。根據術后3個月內是否死亡分為死亡組(10例)、存活組(405例)。

本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過，所有患者及家屬均充分知情并自愿簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集患者性別、年齡、體重指數、飲酒史、吸煙史、骨折類型、手術方式、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級、血脂異常、糖尿病、心臟病、高血壓、慢性肺部疾病、麻醉方式、手術時間、術中輸血資料。

1.2.2各指標檢測 于術前、術后1周、術后2周分別采集外周靜脈血5 mL，行血常規檢測，獲得Hb、TLC，應用離子選擇電極法檢測Na+水平，應用化學發光免疫分析法檢測CRP水平，試劑盒購于武漢明德生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書檢測。

1.3觀察指標 ①比較2組基線資料；②比較2組術前、術后1周、術后2周CRP/Hb、TLC、Na+；③分析預后的相關影響因素；④分析各指標預測死亡風險的價值；⑤比較各指標高危與低危患者生存率。

1.4統計學方法 應用SPSS22.0統計軟件處理數據。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和重復測量方差分析，計數資料比較采用確切概率法或χ2檢驗，等級資料比較采用Ridit秩和檢驗，應用多因素Logistic回歸方程分析預后的相關影響因素，應用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)及ROC下面積(area under the curve，AUC)構建各指標預測死亡風險的模型，采用卡普蘭-邁耶曲線(Kaplan-Meier，KM)生存曲線分析各指標高危與低危患者生存率。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組基線資料比較 死亡組ASA分級、慢性肺部疾病、術中輸血比例高于存活組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組性別、年齡、體重指數、飲酒史、吸煙史、骨折類型、手術方式、血脂異常、糖尿病、心臟病、高血壓、麻醉方式、手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基線資料比較

2.22組CRP/Hb、TLC、Na+比較 死亡組CRP/Hb呈升高趨勢，TLC、Na+呈降低趨勢，存活組CRP/Hb、TLC、Na+變化趨勢不明顯，死亡組CRP/Hb升于存活組，TLC、Na+降于存活組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組CRP/Hb、TLC、Na+比較

2.3多因素Logistic回歸方程分析 以預后情況為因變量(存活=0，死亡=1)，納入術后1周CRP/Hb(<0.10=0，≥0.10=1)、TLC(<1.28×109/L=0，≥1.28×109/L=1)、Na+(<140.45 mmol/L=0，≥140.45 mmol/L=1),術后2周CRP/Hb(<0.09=0，≥0.09=1)、TLC(<1.29×109/L=0，≥1.29×109/L=1、Na+(<139.51 mmol/L=0，≥139.51 mmol/L=1)作為自變量，進行多因素Logistic回歸方程分析，結果顯示，術后1周、術后2周CRP/Hb、TLC、Na+是預后有影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 預后的多因素Logistic回歸方程分析

2.4CRP/Hb、TLC、Na+預測死亡的ROC曲線 以死亡組術后1周、術后2周各指標為陽性樣本，以存活組術后1周、術后2周各指標為陰性樣本，繪制CRP/Hb、TLC、Na+預測死亡的ROC模型，結果顯示，隨著時間推移，各指標預測死亡的AUC逐漸增大，至術后2周，CRP/Hb、TLC、Na+預測死亡的AUC依次為0.838、0.844、0.852(P<0.05)；篩選出預測死亡敏感度最高和預測死亡特異度最高的指標，應用Logistic二元擬合回歸構建兩者聯合的預測模型，結果顯示，術后1周Na++TLC預測死亡的AUC為0.858，術后2周Na++TLC預測死亡的AUC為0.947(P<0.05)。見圖1，表4。

表4 ROC分析結果

圖1 CRP/Hb、TLC、Na+預測死亡的ROC曲線

2.5不同CRP/Hb、TLC、Na+水平者生存率比較 根據2.4 ROC分析術后2周各指標cut-off值將患者分為CRP/Hb高危(>0.13)與低危(≤0.13)、TLC高危(≤1.17×109/L)與低危(>1.17×109/L)、Na+高危(≤136.98 mmol/L)與低危(>136.98 mmol/L)，應用K-M生存曲線分析，結果顯示，CRP/Hb、TLC、Na+高危患者生存率低于低危患者(χ2=17.499、23.367、24.425，P<0.001)。見圖2～4。

圖2 不同CRP/Hb水平者生存率比較

3 討 論

CRP是臨床常用經典類炎癥和創傷標志物，生理狀態下表達水平較低，當機體發生感染、創傷時，其水平可升高[7]。國外研究發現，CRP水平升高與髖關節置換風險增加相關，并可用于假體周圍感染的篩查[8]。Hb是機體一個營養指標，劉文濤等[9]報道，Hb與老年粗隆間骨折術后1年的病死率有關，Hb越低，死亡風險越高，佐證了Hb在評估患者預后中的作用。由于單一的Hb或CRP不能全面反映患者炎癥-營養狀態。本研究結果顯示，死亡組CRP/Hb呈升高趨勢，死亡組CRP/Hb高于存活組，控制混雜因素后，CRP/Hb是預后的影響因素，可作為預測預后的一個標志物。老年患者因代謝功能下降、器官功能減退、營養攝入不足、術后蛋白質消耗加劇等，常合并營養不良，導致機體免疫功能降低，增加術后感染的風險，引起CRP升高，并使切口愈合延遲，營養狀態越差，感染越嚴重，CRP/Hb越高，患者不良預后傾向越明顯[10-11]。且近年來資料顯示，營養不良還與譫妄、認知障礙、抑郁等有關，亦可不同程度影響患者預后[12-13]。可見對老年髖骨骨折手術患者，應注意炎癥及營養狀態的糾正，以降低其對患者預后造成的不良影響。

TLC由淋巴器官產生，是機體免疫應答功能的重要細胞成分。本研究結果顯示，死亡組TLC呈降低趨勢，死亡組TLC低于存活組，且TLC是預后的影響因素，具有預測預后的潛質。但目前關于TLC與老年髖部骨折患者預后的關系尚存在爭議。黃松濤等[14]研究顯示，中性粒細胞與淋巴細胞比值與老年髖部骨折患者術后病死率有關，淋巴細胞低，中性粒細胞與淋巴細胞比值越高，患者預后越差，本研究觀點與之相似，佐證了淋巴細胞與預后關系。但根據芮云峰等[15]報道，老年股骨轉子間骨折術后死亡患者入院時TLC與存活患者差異無統計學意義，提示TLC與患者預后無關。造成研究結果存在異質性的原因是，芮云峰等[15]僅觀測了術前(入院時)TLC水平與預后關系，而本研究觀測了術前、術后1周、術后2周多個時間點，發現術后1周、術后2周TLC則是預后的影響因素。分析其原因可能是，術后1周、術后2周TLC降低患者，機體細胞免疫功能減弱，易發生感染，甚至多重耐藥感染等并發癥，從而影響患者預后。

Na+是維持人體內環境穩定的重要因素。王曉偉等[16]報道，老年髖部骨折術后低Na+水平者術后30 d、1年病死率高于非低Na+水平者，調整混雜因素后，低Na+水平是術后死亡的危險因素，本研究觀點與之相似。在此基礎上本研究進行了ROC曲線分析，發現當術后2周Na+≤136.98 mmol/L時，預測死亡的AUC為0.852，敏感度為99.35%，特異度為65.93%，能為臨床預測老年髖關節骨折術后死亡風險提供客觀、量化的數據參考。低Na+水平可通過腦、神經功能途徑，介導骨折的發生，并能影響骨質的變化，引起骨質疏松，髖關節手術后，機體受到較大創傷，攝入食物減少，尿鈉增多，普通人群機體可通過調節或代償機制，預防低鈉血癥發生，但老年人群身體各系統及器官功能退化，即使是Na+輕度降低，機體亦不能很好地實現自身適應和調節，增量了低Na+發生風險，而低Na+狀態可引起全身乏力、反應遲鈍、頭暈、厭食等，機體對創傷的應激能力減弱，在同等程度的應激源下，更易發生各種并發癥，導致死亡風險的增加[17-18]。本研究K-M分析中Na+高危患者生存率低于低危患者則再次佐證了低Na+水平的危害。因此對老年患者，在髖關節骨折圍手術期，應加強電解質紊亂的監測和管理，預防不良預后的發生。

綜上所述，CRP/Hb、TLC、Na+均上老年髖部骨折術后死亡的影響因素，可作為預測患者預后的標志物，為臨床決策、干預提供參考信息。