關節鏡下閉合復位經皮內固定對踝關節骨折術后AOFAS評分、骨代謝標志物及創傷反應的影響

閆天元，張國輝，李 華

(河北省衡水市人民醫院手足外科，河北 衡水 053000)

踝關節為人體重要關節，可維持人體行走并轉化機體承重力，負荷量較大，骨折后若無法恢復其正常解剖關系，會造成關節外翻、畸形步態、活動性疼痛等情況，降低患者日常生活能力及生活質量[1-2]。外科手術為骨折復位有效方法，能及時恢復骨折部位正常解剖結構，于骨折愈合進程中保持骨折處正常復位，有助于患者采取早期功能鍛煉，加速關節功能恢復[3-4]。應用常規切開復位內固定治療雖療效尚可，但存在創傷大、恢復慢、術后骨折愈合不良等局限[5]。關節鏡下閉合復位內固定具有創傷輕、術后恢復快等優勢，且能直接觀察韌帶、關節面損傷情況，為手術治療提供一定參考[6]。本研究旨在探討關節鏡下閉合復位經皮內固定對踝關節骨折術后美國足踝外科醫生協會評分系統(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)評分、骨代謝標志物及創傷反應的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年6月—2020年6月我院109例踝關節骨折患者臨床資料，依據治療術式不同分為關節鏡組(n=55)、常規組(n=54)。兩組一般資料(性別、年齡、體質量、受傷至手術時間、骨折原因、骨折分型等)差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入標準與排除標準

1.2.1納入標準 ①經CT、磁共振或X線片檢查證實為踝關節骨折；②新鮮閉合性骨折；③存在明確手術指征；④意識清晰，可配合完成手術。

1.2.2排除標準 ①踝關節發育不良或既往存在踝關節手術史；②單純踝關節脫位；③合并凝血功能障礙；④合并嚴重肝、心、腎等臟器功能障礙；⑤合并惡性腫瘤、嚴重感染者。

1.3方法 兩組手術均由同一組醫護人員完成。關節鏡組采取關節鏡下閉合復位經皮內固定：仰臥位、硬膜外麻醉，患側踝關節后方墊軟枕以抬高足部；依據術前骨折病情、分型、影像學檢查等明確手術入路；本組均選取踝關節前內側、前外側入路；進入關節后，以關節鏡探查踝關節骨折狀況，明確骨折嚴重程度，確定術式；徹底清洗淤血塊，清理關節腔，修正關節面；關節鏡輔助下以點狀復位鉗、克氏針等工具閉合復位骨折關節，注意盡可能保證關節面平整性與光滑度，而后于C臂X光機輔助下以經皮空心加壓螺釘固定骨折端，注意空心釘勿進入關節腔；若內固定后患者下脛腓分離穩定性仍未恢復，則于術中需應用經皮空心螺釘對下脛腓分離進行內固定，具體方法：踝關節盡可能背屈，應用合適空心螺釘在踝關節間隙的上側約3 cm位置平行脛距關節面從外后向前內傾30 °置入腓骨至脛骨，擰緊并適當加壓，在保障踝穴正常解剖寬度的前提下又可穩定踝穴；常規組采取常規切開復位內固定：仰臥位、連續硬膜外麻醉；妥善固定患側外踝，而后于踝關節外側行縱切口，長約10 cm，充分暴露骨折端，采取骨折復位，復位滿意后以1/3管狀鋼板或重建鋼板、螺釘固定外踝骨折處；內踝行1弧形切口，長約6 cm，逐層切口，暴露骨折端，復位良好后，以半螺紋空心釘或松質骨螺釘與骨折線垂直采取固定。兩組術后均應用抗生素預防感染，彈力繃帶加壓包扎，小腿踝關節功能位支架外固定，并采取康復訓練。

1.4觀察指標

1.4.1手術有關指標 包括術中出血量、手術時間、住院時間、骨折愈合時間，術后定期行X線檢查，若檢查顯示骨折線消失，骨痂大量形成判定為骨折愈合。

1.4.2創傷反應指標、骨代謝標志物 ①分別于術前、術后1 d、術后3 d采集患者晨起時空腹靜脈血4 mL，離心機離心10 min(轉速3 000 r/min、離心半徑8 cm)，取血清，-80 ℃冰箱內凍存待檢，以免疫比濁法測定血清C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，酶聯免疫吸附法測定血清白細胞介素8(interleukin-8，IL-8)水平，全自動生化分析儀(日立，7600)測定血清皮質醇(cortisol，Cor)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)水平，試劑盒均購自上海康朗生物科技有限公司；②術前、術后2周、4周抽取患者晨起時空腹靜脈血樣4 mL，離心取血清，低溫凍存待檢(方法同上)，以酶聯免疫吸附法測定血清骨鈣素(bone carboxyglutamic acid protein，BGP)、骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BALP)、β-膠原降解產物(β-collagen degradation products，β-CTX)水平，試劑盒購自南京建成生物工程研究所，操作嚴格按試劑盒說明書執行。

1.4.3并發癥發生情況 局部感染、愈合延遲、關節僵硬、內固定松動等。

1.4.4踝關節跖屈、背伸狀態下肌力、關節主動活動度范圍與踝關節功能、生活質量 其中踝關節跖屈、背伸狀態下肌力、關節主動活動度范圍在術后3個月、6個月評價，肌力評價應用輔助工具結合手法測定，踝關節跖屈狀態下肌力手法測定，患者仰臥，膝關節伸直，并使踝關節懸空在床榻邊緣，使測定一側踝關節保持內翻、跖屈，而后測定人員一手握住腳背與腳掌，另一手扶住小腿，向踝外翻、背屈方向逐漸施力，直到動作無法保持或產生代償動作再依據患者主觀感受或者健側表現采取力量評價；踝關節背伸狀態下肌力手法測定，患者仰臥，膝關節伸直，并使踝關節懸空在床榻邊緣，使測定一側踝關節保持內翻、背伸，而后測定人員一手扶住踝關節上方，另外一手對踝關節外翻、跖屈方向逐漸施力，直到動作無法保持或產生代償動作再依據患者主觀感受或者健側表現采取力量評價；同時，結合翔宇醫療XY-CPM-IIB智能關節康復器測定(圖1)，依據測定情況進行肌力分級，應用6級分級法，測定等級越低提示肌力越差(圖2)；踝關節功能、生活質量在術前、術后3個月、6個月進行評價，踝關節功能應用AOFAS量表評價，總分0～100分，分值越高踝關節功能越好；生活質量應用生活質量綜合評定問卷-74(Generic Quality of Life Inventory-74，GQOL-74)測定，總分0～100分，分值越高生活質量越好。

圖1 翔宇醫療XY-CPM-IIB智能關節康復器

1.5統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗與配對t檢驗，不同時間點、組間、交互作用下計量資料比較行重復測量方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1手術有關指標 關節鏡組術中出血量較常規組少，手術時間、住院時間、骨折愈合時間較常規組短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術有關指標比較

2.2創傷反應指標 兩組血清CRP、IL-8、Cor、NE水平組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)，關節鏡組血清CRP、IL-8、Cor、NE水平增高幅度更小。兩兩比較，兩組術前上述血清指標水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，關節鏡組術后1 d、3 d上述血清指標水平均低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后1 d、3 d上述血清指標水平均較本組術前提高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組各時間點創傷反應指標比較

2.3骨性標志物指標 兩組血清BGP、BALP、β-CTX水平組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)，關節鏡組血清BGP、BALP、β-CTX水平改善幅度更大。兩兩比較，兩組術前血清BGP、BALP、β-CTX水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，關節鏡組術后2周、4周血清BGP、BALP水平均高于常規組，β-CTX水平均低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后2周、4周血清BGP、BALP水平均較本組術前提高，β-CTX水平均較本組術前降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組各時間點骨性標志物指標比較

2.4并發癥 關節鏡組術后并發癥發生率較常規組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發癥發生率比較

2.5踝關節跖屈、背伸狀態下肌力、關節主動活動度范圍 關節鏡組術后3個月、6個月踝關節跖屈、背伸狀態下肌力、關節主動活動度范圍均高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組各時間點踝關節跖屈、背伸狀態下肌力、關節主動活動度范圍比較

2.6AOFAS、GQOL-74評分 兩組AOFAS、GQOL-74評分組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)，關節鏡組AOFAS、GQOL-74評分提高幅度更大。兩兩比較，兩組術前AOFAS、GQOL-74評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，關節鏡組術后3個月、6個月AOFAS、GQOL-74評分均高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后3個月、6個月上述指標評分均較本組術前提高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組各時間點AOFAS、GQOL-74評分比較

3 討 論

踝關節骨折為常見關節內骨折，多因高處墜落、重物砸傷、交通事故等引起，采取早期合理治療對改善患者預后尤為重要[7]。外科手術為治療該病重要手段，治療目的為實現解剖復位與妥善固定，加速骨折愈合及踝關節功能恢復[8]。

本研究結果顯示，關節鏡組術中出血量與術后并發癥發生率低于常規組，手術時間、住院時間、骨折愈合時間短于常規組。表明應用關節鏡下閉合復位經皮內固定治療可降低手術創傷，促進術后恢復，減少并發癥。AOFAS量表為評價踝關節功能的客觀工具，具有較高信度及效度；GQOL-74量表屬臨床評估患者生活質量的常用工具。關節鏡組術后3個月、6個月AOFAS、GQOL-74評分及踝關節跖屈、背伸狀態下肌力、關節主動活動度范圍較高。提示應用關節鏡下閉合復位經皮內固定治療可提升踝關節功能與生活質量。分析原因為，常規切開復位內固定雖骨折復位效果良好，但手術切口大，術后切口愈合時間長，局部疼痛明顯，影響患者早期活動與活動量，不利于踝關節功能恢復；且術中易對骨折端骨膜血運、附近軟組織造成破壞，增加術中出血與手術損傷，也不利于骨折端血液循環，延長了患者術后恢復時間，同時會增加骨折延遲愈合、關節僵硬等并發癥發生風險；術中骨折端與附近軟組織暴露時間長，也會增加局部感染發生率[9]。關節鏡下閉合復位經皮內固定術中可于微創小創口下使關節鏡進入患處，全面、清晰觀察骨折部位情況，為手術治療提供指導，且手術視野更清晰，可防止大創口造成的骨折處與附近軟組織暴露、再次損傷，能一定程度縮短手術時間，降低術中出血量，減輕對骨折端血液循環的影響，加速患者術后恢復，降低骨折延遲愈合、關節僵硬、局部感染等并發癥發生概率；且術后恢復快，疼痛輕，也利于早期采取康復訓練，促進患者踝關節功能改善，提升日常生活能力與生活質量[10]。

手術創傷可造成機體產生炎癥應激反應，致使內環境指標產生變化，測定有關指標表達可為手術創傷評價提供客觀依據[11]。本研究觀察了兩種術式對炎癥應激指標的影響，結果顯示，關節鏡組術后1 d、3 d血清CRP、IL-8、Cor、NE水平低于常規組。CRP、IL-8均為重要炎癥因子，可反映機體炎癥反應狀況，且與術后組織損傷密切相關[12]；Cor、NE為應激反應指標，表達與機體創傷反應程度呈正相關[13]。由此表明應用關節鏡下閉合復位經皮內固定治療可減輕機體創傷反應，也從實驗室層面證實了關節鏡下閉合復位經皮內固定治療的微創性。此外，骨折部位修復過程較復雜，于骨折愈合過程中，多種骨代謝指標表達均會產生變化。本研究還觀察了兩種術式對骨代謝指標的影響，結果發現，關節鏡組術后2周、4周血清BGP、BALP水平高于常規組，β-CTX水平低于常規組。BGP、BALP、β-CTX為骨代謝常見指標，其中BGP能反映成骨細胞成骨能力，BALP可反映成骨細胞活性，二者表達增高利于促進骨形成；β-CTX可反映破骨細胞活性與骨吸收程度，高表達可提高骨吸收程度[14-15]。由此提示應用關節鏡下閉合復位經皮內固定治療可改善骨代謝情況，有助于新骨形成，加速骨愈合。考慮原因在于，關節鏡下閉合復位經皮內固定對骨折端骨膜血運、附近軟組織破壞輕，對骨折端血液循環的影響小，利于促進骨折愈合。但在應用關節鏡下閉合復位經皮內固定治療時應需注意下列問題：①足踝部位皮膚較厚，難以清潔，易出現細菌，在術前應徹底清洗，防止出現感染；②骨折關節中血凝塊、組織碎片應清理干凈；③選擇手術入路時應盡量避開神經血管；④術后密切觀察患側踝關節顏色、皮溫等，避免并發癥發生。同時，對存在關節面丟失、骨質疏松與嚴重粉碎性骨折患者采取關節鏡下手術難度大，仍建議行常規開放手術治療。

綜上所述，關節鏡下閉合復位經皮內固定應用于踝關節骨折患者，能減輕手術創傷，加速術后恢復，減少并發癥，改善骨代謝情況，提高踝關節功能與生活質量。