不同鎮痛鎮靜方式對呼吸衰竭患者血流動力學的影響

趙影，文海燕

(保定市第二中心醫院重癥醫學科，河北 涿州 072750)

呼吸衰竭是較為常見的呼吸系統疾病的嚴重并發癥，主要表現為缺氧及二氧化碳潴留等，進而導致全身各臟器損害。采用呼吸機行機械通氣支持治療能夠糾正呼吸衰竭導致的低氧血癥以及二氧化碳潴留等，有效維持患者生命體征穩定，為原發呼吸系統疾病的治療爭取時間，但患者往往不能耐受，產生無助、壓迫、焦慮躁動、疼痛、胃腸脹氣等不適感以及強烈的應激反應，導致兒茶酚胺水平升高，致使呼吸心率加快、血壓增高等病理生理變化，不能很好地配合治療，甚至出現自行拔管或去掉面罩而導致治療失敗或危及患者生命[1-3]。鎮痛與鎮靜是機械通氣以及危重癥患者的重要治療手段，能夠降低機體的代謝速率及交感神經興奮性，減輕或消除患者不適[4-5]。給予呼吸衰竭患者鎮痛鎮靜下機械通氣，有助于患者保持安靜狀態、促進人機合作、提高治療有效率、改善患者預后，但目前臨床上并無規范且優化的鎮靜鎮痛方案，各研究報道不一，對不同方案的爭議也較大[6-7]。本研究旨在分析不同鎮痛鎮靜方式對呼吸衰竭患者血流動力學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年4月保定市第二中心醫院重癥醫學科收治的擬行機械通氣治療的135例呼吸衰竭患者，按照治療方法不同分為三組，每組45例。其中，A組給予瑞芬太尼聯合咪達唑侖治療，B組給予瑞芬太尼聯合右美托咪定治療，C組給予瑞芬太尼聯合丙泊酚治療。納入標準：①符合呼吸衰竭的臨床診斷標準[8]；②具備機械通氣指征；③患者及其家屬均簽署了知情同意書。排除標準：①合并明顯肝腎功能受損等可影響呼吸功能和預后疾病者；②入選前1個月內使用鎮靜鎮痛類藥物、肌肉松弛劑類藥物治療者；③對本研究所用藥物過敏或為過敏體質者；④治療后48 h內死亡者。三組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 三組呼吸衰竭患者一般資料比較

1.2治療方法 患者均于機械通氣后開始鎮痛鎮靜治療。A組行瑞芬太尼聯合咪達唑侖治療：首劑使用咪達唑侖注射液(宜昌人福藥業有限公司生產，批號：01G12031)0.4 μg/kg及注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限公司生產，批號：10A01031)2 μg/kg緩慢靜脈注射。隨后改為咪達唑侖注射液+注射用鹽酸瑞芬太尼混合液持續泵入，起始劑量為0.3 μg/(kg·h)，后根據需要每30分鐘上調0.1 μg/(kg·h)，直至1 μg/(kg·h)。

B組行瑞芬太尼聯合右美托咪定治療：首劑使用鹽酸右美托咪定注射液(揚子江藥業集團有限公司生產，批號：20062431)1 mg/kg及注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限公司生產，批號：10A01031)2 μg/kg緩慢靜脈注射。隨后使用鹽酸右美托咪定注射液+注射用鹽酸瑞芬太尼混合液持續泵入，起始劑量為0.3 μg/(kg·h)，后根據需要每30分鐘上調0.1 μg/(kg·h)，直至1 μg/(kg·h)。

C組行瑞芬太尼聯合丙泊酚治療：首劑使用丙泊酚注射液(四川國瑞藥業有限公司生產，批號：19031721)1 mg/kg及注射用鹽酸瑞芬太尼2 μg/kg緩慢靜脈注射。隨后改為丙泊酚注射液+注射用鹽酸瑞芬太尼混合液持續泵入，起始劑量為0.3 μg/(kg·h)，后根據需要每30分鐘上調0.1 μg/(kg·h)，直至1 μg/(kg·h)。

各組用藥后，需維持Richmond躁動-鎮靜量表(Richmond agitation and sedation scale，RASS)評分<2分，當RASS評分≥2分時，上調該組混合液的泵入劑量，若藥物劑量上調3 h后，疼痛以及焦慮躁動等癥狀仍無緩解，靜脈推注注射用鹽酸瑞芬太尼25～50 μg；待疼痛以及焦慮躁動等癥狀明顯緩解時，再次下調泵入劑量。

1.3觀察指標 記錄用藥前以及用藥6、12 h的RASS評分[9]、重癥監護疼痛觀察工具(critical-care pain observation tool，CPOT)評分[10]、心率、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)變化情況以及不良反應(包括嘔吐、低血壓、心動過速、心動過緩、譫妄等)發生率和住院期間死亡率。

RASS評分：昏迷且對刺激無反應為-5分，對刺激有反應為-4分，對聲音有反應為-3分，可清醒但時間≤10 s為-2分，可保持清醒時間>10 s為-1分，清醒且平靜為0分，不安焦慮為1分，躁動焦慮且不配合呼吸機治療為2分，躁動且試圖拔管為3分，有暴力行為為4分。CPOT評分：包含肌肉緊張度、身體活動、面部表情、機械通氣順應性、發聲5個項目，每個項目根據反應強烈程度分為0、1、2分，總分0～10分，分值越高，疼痛程度越重。平均動脈壓=(收縮壓+2×舒張壓)/3。采集股動脈血2 ml，肝素抗凝，采用全自動血氣分析儀(美國Instrumentation Laboratory公司生產，型號：GEM Premier 4000型)檢測PaO2、PaCO2。

2 結 果

2.1三組RASS評分、CPOT評分比較 RASS、CPOT評分組間和時點間的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；RASS、CPOT評分的時點間與組間存在交互作用(P<0.01)。用藥前三組RASS、CPOT評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，用藥6、12 h B組和C組的RASS評分、CPOT評分高于A組(P<0.05)，B組與C組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2三組心率、MAP、SaO2比較 心率、MAP的組間和時點間主效應差異有統計學意義(P<0.05)；心率、MAP的時點間與組間存在交互作用(P<0.05)。C組用藥6、12 h的心率、MAP低于A組和B組(P<0.05)。用藥前、用藥6、12 h的SaO2主效應差異有統計學意義(P<0.01)，不考慮測量時間，三組SaO2的主效應差異無統計學意義(P>0.05)，三組SaO2不存在交互作用(P>0.05)，各組SaO2水平均隨用藥時間的延長而不斷升高，見表3。

2.3三組PaO2、PaCO2比較 用藥前、用藥6、12 h三組PaO2、PaCO2的主效應差異有統計學意義(P<0.05)；不考慮測量時間，三組間PaO2、PaCO2的主效應差異無統計學意義(P>0.05)，三組PaO2、PaCO2的組間與時點間不存在交互作用(P>0.05)，各組PaO2水平均隨用藥時間延長而不斷升高，PaCO2水平均隨用藥時間延長而不斷降低，見表4。

表2 三組呼吸衰竭患者RASS、CPOT評分比較 (分，

表3 三組呼吸衰竭患者心率、MAP、SaO2比較

表4 三組呼吸衰竭患者PaO2、PaCO2比較

2.4三組不良反應發生情況比較 三組嘔吐、低血壓、心動過速、心動過緩、譫妄的發生率以及不良反應總發生率比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表5。

3 討 論

糾正低氧血癥是呼吸衰竭治療的關鍵，提高呼吸衰竭治療水平、改善患者預后仍是目前呼吸衰竭治療中亟待解決的重要問題。機械通氣是糾正二氧化碳潴留、低氧血癥最有效的手段，除因肺部感染等疾病引起危重呼吸衰竭患者出現應激反應外，在機械通氣治療過程中長時間的臥床制動、有創操作檢查、頻繁吸痰等可加重應激反應，促使兒茶酚胺水平進一步升高，導致機體耗氧量增加，造成對神經系統、心血管系統以及血流動力學的明顯影響，引起焦慮躁動、疼痛等，甚至發生嚴重的人機對抗，影響正常治療的進行，進而危及患者生命[11-12]。因此，呼吸衰竭患者機械通氣過程中充分的鎮靜鎮痛對降低交感神經興奮性、減緩代謝速率、降低機體耗氧、減少人機對抗十分重要。

表5 三組呼吸衰竭患者不良反應發生情況比較 [例(%)]

瑞芬太尼具有較強的鎮痛作用，咪達唑侖、右美托咪定、丙泊酚均可減輕患者掙扎、躁動等，從而發揮鎮靜作用，可預防不良事件(意外拔管、墜床等)的發生，有助于治療的順利進行，避免不良刺激導致的交感神經過度興奮，從而最大限度地保護患者生命安全。瑞芬太尼作為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，能夠通過組織和血漿中非特異性酯酶水解代謝在1 min左右達到血-腦平衡，快速發揮鎮痛作用，不受年齡、體重、肝腎功能等影響，雖可產生劑量依賴性呼吸抑制，但代謝產物不具有藥理活性，體內無蓄積，停藥后患者可快速蘇醒并恢復自主呼吸[13]。咪達唑侖作為一種強效鎮靜藥，可與苯二氮類受體結合，發揮中樞神經系統抑制作用，實現鎮靜、抗焦慮、催眠作用[14]。右美托咪定作為一種高選擇α2-腎上腺素受體激動劑，具有交感神經阻滯作用，能夠緩解患者焦慮、緊張等不良情緒，具有良好的鎮痛鎮靜效果，且能夠被刺激或呼叫喚醒、無呼吸抑制作用，對改善呼吸衰竭患者認知功能有積極作用[15]。丙泊酚可直接作用于神經突觸，通過結合γ-氨基丁酸受體、煙堿受體等快速抑制神經系統釋放鈣離子、鈉離子、谷氨酸，達到強效麻醉作用，可抑制血管平滑肌收縮、減少心排血量、降低血壓，且不影響心率[16]。咪達唑侖與丙泊酚作為短效鎮靜藥物還具有一定的順行性遺忘作用，能夠消除或減輕治療期間軀體不適感的痛苦記憶[12]。合理的鎮痛鎮靜能有效提高呼吸衰竭機械通氣患者血流動力學穩定性，保障患者安全，李強等[16]研究顯示，與治療前相比，應用右美托咪定、咪達唑侖患者的鎮靜、鎮痛評分均明顯降低。Marhong等[17]研究顯示，與右美托咪定相比，咪達唑侖與丙泊酚的鎮痛、鎮靜效果更明顯。本研究結果顯示，各組患者鎮痛鎮靜治療后RASS評分、CPOT評分、心率、MAP及PaCO2均明顯低于用藥前，SaO2、PaO2均明顯高于用藥前，且心率、MAP明顯改善，二氧化碳潴留、低氧血癥癥狀明顯緩解，且與瑞芬太尼聯合丙泊酚組和瑞芬太尼聯合右美托咪定組相比，瑞芬太尼聯合咪達唑侖組的鎮靜、鎮痛效果更好；與瑞芬太尼聯合丙泊酚組相比，瑞芬太尼聯合咪達唑侖組和瑞芬太尼聯合右美托咪定組更有利于維持血流動力學穩定性。另有研究顯示，與瑞芬太尼聯合咪達唑侖相比，瑞芬太尼聯合丙泊酚的降壓效果更明顯，其原因可能與丙泊酚可促使外周血管平滑肌舒張、降低心肌收縮力有關，在外周血管擴張和回心血量減少的雙重作用下，在鎮靜初期機體因循環容量不足而出現低血壓[18]。但裴興華等[19]的研究顯示，與右美托咪定相比，咪達唑侖與丙泊酚所致的譫妄發生率較高。王偉等[20]研究顯示，與丙泊酚聯合舒芬太尼相比，右美托咪定聯合舒芬太尼能夠更好地穩定血流動力學，降低譫妄的發生率。本研究結果顯示，三組總不良反應發生率比較差異無統計學意義，可能與本研究樣本來源單一、樣本量相對較小有關，且本研究為前瞻性非隨機對照研究，不可避免地存在選擇偏倚，故研究結果有待進一步大型前瞻性隨機對照研究的驗證。

綜上所述，雖然瑞芬太尼聯合咪達唑侖和瑞芬太尼聯合右美托咪定均在維持血流動力學穩定性方面優于瑞芬太尼聯合丙泊酚，但在鎮痛、鎮靜效果方面，瑞芬太尼聯合咪達唑侖效果更好，故綜合分析可見瑞芬太尼聯合咪達唑侖更有利于降低呼吸衰竭患者疼痛程度，發揮鎮靜效果，且有助于穩定血流動力學，改善肺功能及預后，效果明顯優于瑞芬太尼聯合丙泊酚和瑞芬太尼聯合右美托咪定。