犬胸腺瘤伴前腔靜脈侵襲的病例報告

白 鶴 ， 戴榕全 ， 李浩運 ， 張兆霞 ， 李格賓

(1.中國農業大學動物醫院 ， 北京 海淀 100193 ； 2.中國農業大學動物醫學院 ， 北京 海淀 100193)

犬的前縱隔腫瘤發病率較低，以淋巴瘤和胸腺瘤為主，犬前縱隔非淋巴瘤的治療大多以手術摘除為主。由于腫物的位置特殊，單純依靠傳統影像學手段很難對其進行全面評估，而獸醫臨床中高級影像學的應用，可在術前全面評估前縱隔腫物的特征，如團塊大小及浸潤范圍、血管被侵襲程度、其他臟器及淋巴結被轉移的情況，不僅有助于手術計劃的制定，也對預后有一定的指導意義。本院曾接診1例犬前縱隔腫瘤浸潤前腔靜脈導致下頜水腫的病例，其臨床表現是由于遠端腫瘤或血栓造成回流不暢形成的，因此提示臨床醫生一定要尋找潛在病因，不要被表面癥狀所蒙蔽，診療報告如下。

1 病例情況

犬，哈士奇，11歲，雌性已絕育，體重34.6 kg。2個月前發現患犬下頜腫物，1個月前于他院檢查發現下頜大面積水腫。來本院就診時患犬精神良好，飲食及大小便未見明顯異常，下頜腫脹明顯，肺音聽診減弱，呼吸頻率60次/min，其他體格檢查未見明顯異常。

2 檢查

2.1 實驗室檢查

2.1.1 血常規檢查 結果未見明顯異常。

2.1.2 生化檢查 丙氨酸氨基轉移酶(ALT)為110.38 U/L(參考范圍：10～100 U/L)，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)為104.58 U/L(參考范圍：10～66 U/L)，總鈣為3.02 mmol/L(參考范圍：2.3～3 mmol/L)，總膽固醇(CHO)為7.15 mmol/L(參考范圍：3～7 mmol/L)。肌酸激酶(CK)為385 U/L(參考范圍：0～385 U/L)。其他結果未見明顯異常。

2.2 影像學檢查

2.2.1 胸部X線檢查 側位片提示前縱隔腹側軟組織密度團塊，氣管受團塊效應影響而上抬，出現少量胸膜腔積液(圖1A)。正位片提示前縱隔增寬(圖1B)。

圖1 胸部X線片

2.2.2 胸部B超檢查 結果如圖2所示，前縱隔混雜低回聲實質大團塊，團塊深徑>6 cm，團塊緊鄰前縱隔內大血管，團塊內部可見數個大小不一低回聲區域。

圖2 胸部B超掃查

2.2.3 胸部計算機斷層掃描(CT) 結果如圖3所示，前縱隔內邊界清晰，輪廓不規則的軟組織衰減團塊，最大直徑約為7.69 cm。造影增強后團塊不均勻增強，內部散在不規則的不增強區域，提示為壞死/液性區。近胸腔入口處前腔靜脈影像不清，且與前縱隔團塊無明顯邊界，團塊包裹前腔靜脈約1/3周長(圖3C)，前腔靜脈內至右心房水平造影劑充盈缺損(圖3A、3B)，提示栓塞。少量胸膜腔積液。

病例在進行CT掃描的同時，進行了超聲介導下細胞學檢查及活檢取樣。

2.3 細胞學檢查 結果如圖4所示，細胞脫落量大，以小淋巴細胞為主，約占80%，中、大淋巴細胞約占20%，可見少量炎性細胞和上皮細胞。背景中可見大量紅細胞，未見病原微生物，初步診斷為胸腺瘤或高分化型淋巴瘤。

圖4 前縱隔腫物穿刺涂片(瑞士-姬姆薩染色，100×)

2.4 組織病理學檢查 低倍鏡下：可見腫瘤細胞彌散分布，呈巢狀、小梁狀或散在分布，腫瘤細胞周圍可見大量成熟的小淋巴細胞。高倍鏡下：腫瘤細胞異形性大，邊界清晰，含有大量的嗜酸性胞漿，細胞核呈圓形至卵圓形，核染色質粗糙，核仁明顯，可見多核仁，具有中等程度的細胞大小不等和細胞核大小不等，有絲分裂象較少見；小淋巴細胞分化良好，細胞核染色質致密、濃縮，細胞核質比高；部分視野內可見血管增生及出血(圖5)。

圖5 前縱隔腫物組織病理學檢查(H.E.染色,400×)

3 診斷

綜合以上各項檢查結果，該病例診斷為前縱隔胸腺瘤伴前腔靜脈侵襲。

4 治療及預后

動物主人選擇姑息療法，患犬使用潑尼松龍進行臨床癥狀管理，4周后下頜腫脹癥狀減輕。8周后患犬在家中突然死亡，從確診到死亡時間為57 d。遵循動物主人意愿未能進行剖檢。

5 討論

患犬因頸部水腫2個月來院就診，臨床癥狀傾向于提示前腔靜脈綜合征，即由于前腔靜脈血液回流受阻出現頭部、頸部或前肢水腫，可能的鑒別診斷有前腔靜脈受壓迫或前腔靜脈血栓。結合患犬胸部X線片提示前縱隔腫物。前縱隔腫物的診斷應包含病史、體格檢查、實驗室檢查以及影像學檢查，尤其是CT掃描對腫物侵襲性進行評價，在手術方案制定及預后判斷上都有十分重要的作用。前縱隔腫物的鑒別診斷應包括淋巴瘤、胸腺瘤、異位甲狀腺癌、甲狀腺癌、化學感受器瘤以及非腫瘤性腫物，如囊腫、膿腫等。

胸腺瘤在犬中較少見，常見于老年犬，發病年齡為9～10歲，常在老年動物體檢篩查時發現，無好發品種及性別傾向[1]。與胸腺瘤一起發生的最常見的副腫瘤綜合征是重癥肌無力，高達40%的患犬會同時出現巨食道癥及吸入性肺炎[2]。本病例中患犬除頸部水腫外，尚無其他明顯臨床癥狀。

胸腺瘤患犬的血常規通常沒有異常，高血鈣不常見。雖然縱隔型淋巴瘤常出現高血鈣，但不應將高血鈣作為區分胸腺瘤與淋巴瘤的單一指標。本病例中患犬雖然生化檢查中總鈣輕度升高，但未進行血清離子鈣檢查，因此不支持高鈣血癥。

高級影像學檢查對胸腺瘤手術方案的制定及預后判斷具有很大優勢，本病例中腫物的CT影像學表現為較大的前縱隔腫物，內部低衰減并且增強不明顯。這些腔性結構導致了腫物的不均質性，腔性結構的病理結果通常是充滿血液的壞死灶。這些腔性結構在人和犬的胸腺瘤上都存在，在人醫的報道中，侵襲性胸腺瘤更普遍存在瘤內空腔性病灶或壞死灶，且通常與預后不良以及短生存期相關[3-5]。但在1篇關于犬胸腺瘤的報道中，5個不均質的腫物中只有1個是侵襲性的[6]。本病例胸腺瘤呈不均勻增強及囊實性變化，有較強的侵襲性且已經造成前腔靜脈綜合征，但犬腫瘤侵襲性與影像學表現的相關性還有待進一步研究。

在獸醫臨床上常根據胸腺瘤的侵犯程度和是否能切除分為良性和惡性腫瘤，而不是根據組織學的惡性特征[7]，因此胸腺瘤評估中最重要的問題是腫物的侵襲性，這使得術前CT檢查顯得尤為重要。人醫嘗試使用胸腺瘤CT的特性(包括腫瘤大小、外形、衰減以及對周圍組織侵襲)在術前預測其侵襲性，并與術中實際侵襲性進行對比[3，8]。人醫有專門的腫瘤侵襲血管的評分系統，分為0～4級，0級：腫物與血管無接觸；1級：腫物與血管相鄰<血管周長的1/4，即<90°；2級：相鄰血管周長90～180°；3級：相鄰血管周長180～270°；4級：相鄰血管周長>270°。當腫瘤處于2級或更高級時，侵襲率為89%[9]。雖然在獸醫中尚無類似腫物血管侵襲的標準評分系統，但本病例中胸腺瘤與血管的接觸面約90～180°，同時在前腔靜脈中出現造影劑充盈缺損的征象，表明腫物已出現了很嚴重的前腔靜脈侵襲。

犬胸腺瘤CT侵襲征象主要包括前腔靜脈及鎖骨下靜脈的侵襲[10]。而在人醫報道中，CT顯示腫瘤對臨近組織侵襲包括：縱隔脂肪模糊或消失，腫瘤和胸膜，或腫瘤和心包膜之間的間隙消失，胸膜及心包膜增厚，胸膜腔及心包積液，腫瘤和血管間隙消失，血管壓迫及閉塞，血管內瘤栓以及腫瘤壓縮血管[3]。然而動物的耐受性比較強，大多就診時腫物體積已經比較大，會存在假陽性和假陰性的情況，很難區分是腫瘤侵襲還是周圍組織移位[6]。獸醫會使用CT的不同窗位及時相來研究，結合多平面重建可以更準確的評估胸腺瘤侵犯臨近血管、心包及胸膜的情況。胸腺瘤的治療通常首選手術，因此是否能手術是影響生存時間的一個重要因素，而前腔靜脈侵襲與圍手術期高死亡率相關[11]。本病例由于存在明顯的侵襲征象，手術風險很高，預后不良。

目前，國內獸醫臨床對犬胸腺瘤的診斷和治療均鮮有報道，特別是嚴重侵襲形成前腔靜脈綜合征。因此希望通過對本病例的分析和討論，使臨床獸醫對犬胸腺瘤有一個初步的認識，特別是前縱隔腫物更需要高級影像學檢查評估來進行腫瘤分期，并制定相對應的治療方案，提高患犬的生存質量及生存期。