貓寰樞椎脫位的磁共振(MRI)診斷與手術治療

王福軍

(1.黑龍江民族職業學院 ， 黑龍江 哈爾濱 150050 ； 2.哈爾濱福愛寵物醫院 ， 黑龍江 哈爾濱 150060)

頸椎骨折或脫位(Vertebral fracture or luxation)是指頸椎和支撐性軟組織結構的外傷或病理性破裂導致椎骨骨折或脫位，病因常見于外力沖擊所致，而一些不常見因素包括牽拉、營養代謝病或腫瘤疾病等導致骨結構異常[1]。寰樞椎脫位或骨折往往發生于頸顱聯合與后段頸椎之間，因此樞椎成為壓力受力點，而作用于頸椎的外傷力量最終到達樞椎，對寰樞椎關節穩定性產生破壞，當抵抗這些壓力的脊椎支持結構受損導致骨折或脫位，從而對脊髓和神經根造成壓迫[1]。近年來，隨著診療技術的進步，磁共振(MRI)檢查作為神經學診斷的重要檢查方法已經在國內小動物臨床上開始應用，其特點是能夠清晰的反映出椎管內脊髓病變的情況，在軟組織診斷方面較X線和CT診斷具有較強的優勢。

筆者于 2019年 10月份接診1例寰樞椎脫位并發生第2頸椎(樞椎)骨折的貓，在進行初步X線平片診斷后發現寰樞椎存在異常，但無法對頸段脊髓和椎體損傷情況進一步判斷，因此采取了更為先進的磁共振(MRI)檢查以明確病情，為手術方案的制定和疾病預后做出了準確的判斷，治療過程及體會介紹如下。

1 病例介紹

英短貓，雄性，6 月齡，體重 2.2 kg，未絕育。主訴該貓被發現時已經表現為四肢癱軟，無法站立。常規檢查后初步診斷為寰樞椎脫位，激素沖擊治療1 d無任何好轉跡象，且出現四肢知覺逐漸喪失的加重情況，遂轉診。

2 臨床檢查

2.1 常規體格檢查 視診發現患貓精神狀態尚可，可自主呼吸，主要表現為四肢癱軟，無法站立，呈俯臥姿勢；大小便功能正常。神經學檢查發現，前后肢體淺反射消失，深部疼痛反應尚存，對疼痛刺激反射減慢，本體反射消失，觸診頸部時表現不安，伴嚎叫，疾病定位為顱腦或頸段脊髓功能異常。

2.2 實驗室檢查 生化檢查結果顯示肌酸激酶(CK)和堿性磷酸酶(ALKP)數值升高，未見其他臟器功能異常。

2.3 影像學檢查

2.3.1 X線檢查 X 線側位平片顯示樞椎前關節面向脊柱背側改變，其他頸段椎體排列未見異常；正位X線平片顯示樞椎向右側移位(圖1)。初步診斷為寰樞椎脫位，建議進一步MRI 診斷。

圖1 頸椎X線平片檢查結果

2.3.2 MRI檢查 顱腦結構掃查顯示顱骨、顱內組織、各腦室、胼胝體均未見異常。頸椎矢狀位掃查顯示樞椎椎體不連續，寰樞椎交界處頸椎段脊髓受壓改變極為明顯，導致椎管狹窄；軸位掃查顯示樞椎骨結構向脊髓腔內改變，造成相應段脊髓受壓明顯變窄(圖2)。

圖2 頭頸部MRI檢查

3 診斷結果

結合神經學檢查和影像學檢查結果，診斷結論為寰樞椎脫位伴樞椎椎體骨折，建議立即進行寰樞椎固定術。

4 手術治療

4.1 術前用藥 甲強龍(甲潑尼龍琥珀酸鈉)靜脈注射30 mg/(kg·bw)；頭孢噻呋靜脈注射5 mg/(kg·bw)； 靜安舒(乙酰丙嗪)皮下注射0.02 mg/(kg·bw) 鎮靜；痛立定 0.1 mL/(kg·bw)鎮痛；阿托品0.04 mg/(kg·bw)。

4.2 麻醉方案 誘導麻醉：靜脈推注舒泰5 mg/(kg·bw)，進入誘導期后行氣管插管，連接呼吸麻醉機，吸入麻醉藥物為異氟烷。麻醉過程中全程監測靜脈血氧飽和度、心率、心電圖和體溫等常規生理指標。

4.3 術式

4.3.1 手術路徑 采用頸部腹側手術路徑，在下頜骨中部至胸骨柄后部大范圍備皮消毒。動物采取仰位保定，使用沙袋墊于頸下，并將胸部置于“V”形槽中，前肢向體后部牽拉，頭向前方牽引，以使頸部舒展。手術切口定位于甲狀軟骨中部起向后沿著頸椎方向止于第4頸椎位置(頸中部)。沿腹中線切開皮膚，分離成對的胸骨舌骨肌和胸骨乳突肌，暴露氣管，向兩側牽引胸骨舌骨肌分別顯露喉及其肌肉。分離右側胸骨甲狀肌并將其在喉甲狀突的止點剝離開，分離過程中注意不要損傷甲狀腺，顯露頸長肌。觸摸尋找寰椎腹側結節，從寰椎腹側弓和第3頸椎椎體上向右側剝離頸長肌，直至顯露頸椎關節。術中使用電刀對小血管進行止血。

4.3.2 術中所見及寰樞椎固定方案 從腹側位置切開關節囊，暴露關節軟骨。用巾鉗小心夾持椎體未骨折部位并向后牽拉樞椎，打開寰樞關節，可見椎體突向椎管左側，已經壓迫脊髓硬膜囊。用巾鉗小心夾持椎體并向脊髓腔外牽引，牽引過程中發現第2椎體左側前關節面有斷裂，部分骨組織游離。脊髓壓迫解除后，將樞椎斷裂的椎體進行復位。用 1.0 號的骨螺釘從樞椎腹側前關節面以椎體中線為參照保持30°方向穿過寰樞關節和游離的骨折關節面，最后到達寰椎翼，對側的寰樞關節用柯氏針采取同樣方法進行固定。確定復位良好后剪短骨針和骨螺釘，并在椎體腹側外保持針尾末端預留 7～9 mm。為了保證寰樞關節固定效果，再在樞椎椎體后1/3處使用拉力螺釘向椎體兩側打入，預留6 mm左右的長度，最后使用骨水泥固定粘合所有骨針和骨螺釘，骨水泥塑性過程中采用生理鹽水降溫，確認椎體固定完畢后，用可吸收縫合線縫合胸骨舌骨肌、皮下組織和皮膚。輔以外固定，限制頸部大范圍活動。

4.4 術后X線檢查 患貓在鎮靜狀態下進行頸部正、側位X線檢查，結果顯示：寰椎和樞椎的距離恢復了正常解剖位置，寰樞椎相對位置穩定，達到手術預期效果(圖3)。

圖3 術后X線檢查結果

4.5 術后用藥方案 基本與術前保持一致，甲強龍30 mg/(kg·bw)，靜脈注射1次/d，連用3 d；頭孢噻呋5 mg/(kg·bw)，靜脈注射2次/d，連續用藥10 d；皮下注射痛立定 0.1 mL/(kg·bw)，1次/d，連用5 d。因寰樞椎脫位會引起脊髓的壓迫而導致嚴重的呼吸抑制，術后需對患貓的呼吸情況密切關注。為使手術效果得到鞏固，需使用外固定頸椎托板作為內固定輔助設施，而且在術后需配合抗感染、抗水腫藥物控制并發癥，幫助脊髓壓迫水腫的解除，從而恢復正常的神經傳導功能，因此需要嚴格籠養，限制活動。

該貓在術后第2天便可以進行輕度的頭部活動，此后神經反射逐漸恢復，至術后 7 d時已經可以隨意行走，達到預期手術效果。術后30 d回訪，主訴該貓已可以奔跑，正常運動機能得以恢復。

5 討論

頸椎骨折或脫位的動物通常有外傷的病史，根據脊髓挫傷或壓迫的數量不同，它們可能表現出疼痛、頸部僵硬、或伴有不同程度的四肢輕癱甚至癱瘓。初期有時臨床癥狀可能沒有顯著的神經系統功能性缺失，但損傷數天后隨著脊髓水腫的不斷進展而出現顯著的臨床癥狀，必須仔細進行體格檢查和神經學檢查才能發現異常。神經學系統檢查發現前肢的上運動神經元或下運動神經元癥狀，后肢的上運動神經元癥狀能夠準確定位骨折/脫位的位置。由于脊椎常見的骨折/脫位位點是寰樞椎之間，最可能的癥狀是不同程度的急性頸部疼痛，有或無上運動神經元性四肢癱瘓。

X線檢查和脊髓造影術作為快速診斷的首選方法，可以顯示棘突、椎板、椎弓根和椎體等骨結構不連續情況，但只能在平面角度對病灶部位進行觀察，無法多平面顯示受損部位的損失情況。CT的3D重建技術更能直觀反映出椎體骨折或脫位的情況，但仍然存在對神經系統等軟組織結構異常顯示不足的情況。本病例中筆者首先采用X線平片進行初步定性檢查，再進一步進行MRI掃描，準確診斷出損傷發生的部位和程度，為后續手術治療方案的采取提供了依據。

手術治療的目的是解除脊髓和神經根的壓迫，達到對椎體的良好復位和固定，如果能夠確定椎管中的壓迫性損傷，則需要對損傷部位進行切除。腹側損傷通常采取腹側槽切除技術，背側和背外側損傷分別通過背側椎板和背外側半椎板切除術解決損傷部位[1]。在寰椎至第7頸椎椎體骨折/脫位、創傷性頸椎間盤突出和寰樞椎不穩定一般采取腹側徑路，通常采用的手術材料包括骨針和骨水泥，可使某些病例的頸椎骨折或脫位成功復位，而國內文獻報道最早的是關于貓寰枕關節脫位的腹側固定術，此后在犬的寰樞椎和頸椎手術固定方面也有文獻報道[2-3]。

藥物治療對于寰樞椎脫位/骨折的治療也同等重要。當穩定性骨折發生時可以借助限制活動、鎮痛、抗炎、激素消水腫等辦法進行保守治療，國內有文獻報道采用中西醫結合的辦法對1例犬的寰樞椎半脫位并第3頸椎骨折進行治療，除了采取適當的常規藥物治療，還應用了氦氖激光刺激天門、伏兔、大椎、百會等穴位，進行物理照射，同樣獲得了良好的治療效果[4]。而針對不穩定性的脫位/骨折，則需要在確診后盡早采用手術復位的治療方法，再配合藥物治療，及時解除壓迫導致的神經水腫和損傷并發癥，加速神經功能的恢復。