帶蒂大網(wǎng)膜包裹胰腸吻合在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

劉蕾 馬睿銳 汪洋 貢海兵 郭德凱 諶雁冰 江雨波 王從俊

1上海交通大學(xué)附屬松江醫(yī)院消化外科，上海 201600；2上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院膽胰外科，上海 200127

胰十二指腸切除術(shù)是腹部外科中難度較大的手術(shù)，術(shù)后胰瘺發(fā)生率較高[1]，出血、腹腔感染等并發(fā)癥也較為多見，極大地影響患者預(yù)后，嚴(yán)重者甚至影響圍術(shù)期患者生命安全[2]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，大網(wǎng)膜覆蓋胰腸吻合口可以降低胰瘺的發(fā)生率[3]。筆者在胰十二指腸切除術(shù)中采用帶蒂大網(wǎng)膜包裹聯(lián)合改良胰腸吻合技術(shù)取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2017年9月至2020年8月間上海交通大學(xué)附屬松江醫(yī)院消化外科78例行胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料，其中男性37例，女性41例，年齡(62±15)歲。病理類型包括胰腺惡性腫瘤34例，膽管腫瘤18例，膽囊惡性腫瘤15例，胰腺良性腫瘤8例，胰腺外傷3例。43例單純行改良胰腸吻合術(shù)，設(shè)為常規(guī)組；35例行帶蒂大網(wǎng)膜包裹聯(lián)合改良胰腸吻合術(shù)，設(shè)為網(wǎng)膜包裹組。所有病例均由同一術(shù)者為主刀的同一醫(yī)療組完成。患者或家屬均簽署知情同意書。

二、手術(shù)方法

78例患者常規(guī)行淋巴結(jié)清掃及胰腺系膜的全系膜切除，按照Child方式行消化道重建。胰腸吻合采用改良的胰腺斷端對空腸的端側(cè)吻合。具體操作方法：采用3-0 Prolene胰腺全層貫穿雙U型交鎖縫合胰腺后壁及空腸后壁。采用5-0 Prolene連續(xù)縫合胰管及腸黏膜，共縫合6～8針，內(nèi)置合適硅膠支撐管，長8～12 cm。將已縫合后壁的Prolene繼續(xù)交鎖縫合空腸前壁，分別于胰腺表面打結(jié)，注意打結(jié)不易過緊，以胰腺斷端與空腸漿膜充分靠攏，不留死腔為宜。

帶蒂大網(wǎng)膜包裹胰腸吻合口操作方法：于橫結(jié)腸左側(cè)段選一帶血管大網(wǎng)膜，寬度約4 cm，長度約15 cm。自胰腸吻合口后方門靜脈表面向上牽引，自胃十二指腸動脈斷端胰腸吻合口上緣位置向下反折，覆蓋于胰腸吻合口前表面。展平后，以3-0可吸收縫線間斷縫合2～3針固定網(wǎng)膜袢于吻合口，盡量減少胰腺實質(zhì)的縫合。

三、觀察指標(biāo)

記錄患者性別、年齡、糖尿病病史以及術(shù)前血白蛋白、總膽紅素水平。術(shù)后觀察指標(biāo)包括術(shù)后第1天腹腔引流液淀粉酶含量及胰瘺、腹腔出血、胃排空功能障礙發(fā)生率及術(shù)后住院天數(shù)。胰瘺和胃排空障礙的診斷按照2016年國際胰腺外科研究小組(International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS)制定的術(shù)后胰瘺[1]和胃排空障礙[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級標(biāo)準(zhǔn)。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)前一般資料比較

網(wǎng)膜包裹組與常規(guī)組男女比例，年齡，術(shù)前總膽紅素、白蛋白水平及糖尿病病史等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 常規(guī)組與網(wǎng)膜包裹組患者術(shù)前一般資料比較

二、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

43例常規(guī)組患者中引流液淀粉酶顯著升高19例，其中生化瘺11例，未予特殊處理，痊愈出院。B級胰瘺7例(16.3%)，1例伴有術(shù)后腹腔出血，經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)下胃十二指腸動脈殘端介入栓塞止血后好轉(zhuǎn)出院；4例行超聲引導(dǎo)下穿刺引流后治愈；2例腹腔感染，經(jīng)調(diào)整抗生素，充分引流好轉(zhuǎn)出院。C級胰瘺1例(2.3%)，術(shù)后1周出現(xiàn)腹腔活動出血，經(jīng)DSA檢查未發(fā)現(xiàn)出血點，遂剖腹探查，行腹腔止血加胰腺周圍引流，術(shù)后8 d再次出現(xiàn)腹腔出血，進(jìn)而出現(xiàn)全身多器官功能衰竭而死亡。35例網(wǎng)膜包裹組患者中生化瘺4例，未行特殊處理；B級胰瘺1例(2.9%)，腹腔穿刺引流后好轉(zhuǎn)出院，無C級胰瘺患者。網(wǎng)膜包裹組術(shù)后胰瘺發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.69，P=0.030)。

常規(guī)組術(shù)后出血2例(4.7%)，網(wǎng)膜包裹組無術(shù)后出血病例，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.34，P=0.567)。常規(guī)組術(shù)后胃排空障礙11例(25.6%)，其中A級7例，B級3例，C級1例，網(wǎng)膜包裹組術(shù)后胃排空障礙3例(8.6%)，均為A級，兩組差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.72，P=0.099)。

常規(guī)組術(shù)后住院時間為(12.8±3.5)d，網(wǎng)膜包裹組為(11.3±2.9)d，網(wǎng)膜包裹組術(shù)后住院時間顯著短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.03，P=0.045)。

討 論

近年隨著社會年齡結(jié)構(gòu)、人們生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變，胰腺惡性腫瘤的發(fā)生呈逐年上升趨勢。然而由于胰腺特殊的解剖位置及胰腺癌復(fù)雜的生物學(xué)特性，胰腺癌的治療從效果上講仍然乏善可陳[5]，5年生存率仍維持在9%左右[6]。盡管如此，胰十二指腸切除術(shù)仍然是胰頭腫瘤唯一的可能根治的方法。胰十二指腸切除術(shù)最大的難點在于防止術(shù)后的胰瘺、出血、感染等各種并發(fā)癥的發(fā)生，這些并發(fā)癥常常具有明確的相關(guān)性且相互促進(jìn)，因此降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率成了胰腺手術(shù)圍術(shù)期的重中之重。

胰腸吻合的實質(zhì)是空腔臟器與實質(zhì)臟器的吻合，兩者結(jié)構(gòu)不同，加之胰腺質(zhì)地柔軟，胰管細(xì)小，吻合手術(shù)操作復(fù)雜，給胰腺外科醫(yī)師帶來了巨大的挑戰(zhàn)。有文獻(xiàn)指出，胰瘺是導(dǎo)致胰腺術(shù)后出血的獨立危險因素[7]，胰瘺后漏出的胰液可以腐蝕胰周圍組織，導(dǎo)致從消化道及引流管等處易位來的細(xì)菌繁殖，發(fā)生感染、局部化膿，感染物進(jìn)一步激活胰酶，產(chǎn)生放大效應(yīng)，進(jìn)而侵蝕周圍血管組織，特別是血管斷端及過分裸化的血管，導(dǎo)致假性動脈瘤形成等，從而誘發(fā)出血[8]。目前盡管有超過90種胰腸吻合的方式，卻沒有一種能完全避免胰瘺，其發(fā)生率仍維持在20%左右[9]。傳統(tǒng)胰腸吻合方式主要分為兩種：一種是套入式吻合，另一種是胰管對空腸黏膜吻合。盡管套入式吻合操作相對簡單，然而，由于胰液與胰腺斷端直接接觸，容易出現(xiàn)胰腺殘端出血等并發(fā)癥，而胰管對空腸黏膜吻合則步驟復(fù)雜，手術(shù)難度大。許多外科醫(yī)師對該手術(shù)方式做出了改進(jìn)和創(chuàng)新，如苗毅等[10]創(chuàng)建的胰腺空腸全口全層端側(cè)吻合術(shù)，Xu等[11]報告的人工乳頭植入式胰腸吻合術(shù)，也有學(xué)者主張根據(jù)胰腺形態(tài)不同采用不同的吻合方式[12]。這些方法對胰瘺的發(fā)生都起到了很好的預(yù)防作用，然而由于其技術(shù)難度大，難以普及。

本研究采用了改良的胰腺斷端對空腸的端側(cè)吻合。由于胰腸吻合口的愈合更多的是靠胰腺斷端與空腸壁漿膜層的粘連形成[13]，故本研究放棄了傳統(tǒng)胰腺漿膜層及實質(zhì)的多層縫合，采用胰腺空腸間雙U型交鎖縫合，這不僅保證了胰腺與空腸的緊密貼合，而且在不留死腔的同時減少了胰腺縫合的針數(shù)，減少因針刺出現(xiàn)的胰瘺，極大地簡化了吻合步驟；同時雙交叉重合的U型交鎖縫合既能保證胰腺斷端不出血，又能有效地保證其縫合近端的血供，促進(jìn)吻合口愈合。

同時，本研究在上述胰腸吻合的基礎(chǔ)上進(jìn)一步施行大網(wǎng)膜包裹技術(shù)，結(jié)果顯示，術(shù)后網(wǎng)膜包裹組胰瘺發(fā)生率低于常規(guī)組。由于胰十二指腸切除術(shù)后的出血、腹腔感染、胃排空障礙等并發(fā)癥多與胰瘺相關(guān)，因此，網(wǎng)膜包裹組術(shù)后胰瘺發(fā)生率的減少，也降低了術(shù)后腹腔出血及胃排空障礙發(fā)生率，患者恢復(fù)較快，術(shù)后住院時間也就明顯縮短，提示大網(wǎng)膜包裹技術(shù)在預(yù)防胰瘺、術(shù)后腹腔出血及胃排空障礙等方面都有一定臨床效果。

大網(wǎng)膜包裹胰腸吻合具有以下優(yōu)勢：(1)本研究采用的胰腸吻合方式一般5～10 min可以完成，大網(wǎng)膜包裹2～4 min即可完成，不顯著增加原有吻合方式的吻合時間。(2)大網(wǎng)膜中含有豐富的血管內(nèi)皮生長因子、干細(xì)胞，有利于術(shù)后微血管或毛細(xì)血管形成側(cè)支循環(huán)，改善吻合口的血供，促進(jìn)周圍肉芽生長和組織愈合，可以快速形成穩(wěn)定的胰腺斷端與空腸漿膜的粘連，形成胰管與空腸之間瘺管，減少胰瘺發(fā)生，與胰腸吻合粘連性愈合的要求一致[14]。(3)大網(wǎng)膜包裹可以形成吻合口與胃十二指腸動脈斷端及后方門靜脈及腸系膜上動脈多個血管的物理隔離，與國內(nèi)外學(xué)者提出的肝圓韌帶包裹胃十二指腸動脈殘端的做法具有相似的效果[15]，而且，網(wǎng)膜袢游離度更高，易獲取，且面積更大，關(guān)腹后由于腹腔空間的縮小，包裹胰腸吻合口的網(wǎng)膜袢在裸化的肝總動脈及其分支周圍形成一個明顯的保護(hù)層，可以有效減少胰液對各種血管的腐蝕，降低出血風(fēng)險。(4)大網(wǎng)膜有吸收作用，可見減少吻合口周圍少量滲液的積聚，最大程度地降低積聚胰液對術(shù)后出血、感染、胃排空障礙等的繼發(fā)影響，從而縮短病程。

綜上所述，聯(lián)合大網(wǎng)膜包裹的改良胰腸吻合是一種安全有效、簡易可行的胰腸吻合方式。它可以有效地降低胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后胰瘺風(fēng)險，縮短患者住院時間，在預(yù)防術(shù)后腹腔出血方面具有一定的作用。但本研究為單中心的回顧性分析，病例數(shù)較少，對于預(yù)防胰腸吻合后出血及腹腔感染等方面的作用仍需更多的臨床病例進(jìn)一步驗證。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明劉蕾、王從俊、馬睿銳、貢海兵：手術(shù)實施，論文撰寫；汪洋、郭德凱、諶雁冰、江雨波：數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)分析；王從俊：論文修改、經(jīng)費(fèi)支持