MIS-TLIF 與PLIF 治療單節段腰椎退變性疾病的療效比較

許三雄，張繼源，馬雪瑩，魏國松，李 林

（大理市第一人民醫院骨科，云南大理 671000）

腰椎是人體軀干活動的中樞，所有軀體活動都可增加腰椎的負擔，隨著年齡的增長，過度的活動和超負荷的承載，加速了腰椎老化的進程。腰椎退變性疾病是指腰椎自然老化、退化的生理病理過程，也有學者〔1〕定義為由于腰椎間盤和關節突關節的關節軟骨及其周圍韌帶退行性改變導致患者出現腰腿疼痛等臨床表現的一系列疾病的總稱。其病理變化為在椎間盤退變的基礎上，發生局部不穩定，產生椎管狹窄，從而造成腰椎不穩、滑脫和側凸畸形的演變過程，臨床上也是從穩定到不穩定再到重建穩定的發展過程。在影像學上表現為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等。本研究回顧性分析微創經椎間孔腰椎椎體間融合術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）與后路腰椎椎體間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）兩種方法治療單節段腰椎退變疾病，比較手術時間、術中出血量、術中透視時間、術后引流量、下床時間和住院時間等指標，根據視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）、Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability idex，ODI）評分評估手術療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料選取2018 年3 月至2020 年3 月在大理市第一人民醫院骨科治療單節段腰椎退變性疾病患者60 例，將采用MIS-TLIF 手術方式的患者歸為實驗組，采用PLIF 手術方式的患者歸為對照組，每組30 例。實驗組：男14 例，女16 例；年齡36～81 歲，平均年齡（57.6±11.3）歲；臨床診斷：腰椎間盤突出癥16 例，腰椎滑脫8 例（Ⅰ°），腰椎管狹窄癥6 例；病變位置：L4-5 節段18 例，L5-S1 節段12例。對照組：男15 例，女15 例；年齡40～76 歲，平均年齡（57.4±9.7）歲；臨床診斷：腰椎間盤突出癥12例，腰椎滑脫10 例（Ⅰ°），腰椎管狹窄癥8 例；病變位置：L4-5 節段21 例，L5-S1 節段9 例。兩組手術和術后監測管理均由同一醫療組完成。

1.2 納入標準和排除標準納入標準：①術前均通過X 線、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，確診單節段腰椎退變性疾病者；②經過正規保守治療3 個月，治療無效或病情加重者；③需行融合內固定術者〔2〕。排除標準：①多節段腰椎退變性疾病者；②Ⅱ°及以上腰椎滑脫者；③心肺功能不全不能耐受手術者；④不需要融合手術者；⑤有手術禁忌證者；⑥不能長期隨訪者〔2〕。本研究經大理市第一人民醫院醫學倫理委員會審批通過，所有患者簽署知情同意書。

1.3 觀察指標圍手術期指標：記錄手術時間、術中出血量、術中透視時間、術后引流量、下床時間和住院時間〔3〕。臨床效果評估：采用VAS 和ODI 評分評價術前，出院前，術后3、6、12 個月的疼痛情況和治療效果。

1.4 統計分析采用SPSS 20.0 軟件對兩組患者手術時間、術中出血量、術中透視時間、術后引流量、下床時間、住院時間、VAS 評分、ODI 評分進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

1.5 典型病例影像學資料典型病例：患者，男，50歲，腰背部疼痛2 年，加重伴右下肢間歇性跛行6月余，保守治療無效行MIS－TLIF 手術治療。影像學資料見圖1～3。

圖1 術前影像學資料

圖2 術中影像學資料

圖3 術后影像學資料

2 結果

2.1 一般情況患者隨訪12 個月，結果表明，實驗組和對照組患者在性別、年齡、臨床診斷、病變位置、術前VAS、ODI 評分等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），二者具有可比性。

2.2 圍手術期指標實驗組手術時間和術中透視時間較對照組長，差異無統計學意義（P＞0.05）；實驗組術中出血量和術后引流量均較對照組少，同時下床時間和住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明實驗組在下床時間、住院時間、術中出血量、術后引流量等方面明顯優于對照組，這對指導臨床工作具有實際意義。見表1。

表1 兩組患者圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組患者圍手術期指標比較（±s）

注：與對照組比較*P＜0.05。

分組 手術時間/min 術中透視時間/min實驗組 152.1±8.5 43.9±5.5對照組 118.1±8.8 36.1±6.5術中出血量/mL 142.9±22.2*380.3±51.6術后引流量/mL 88.8±18.6*379.0±44.2下床時間/d 3.0±0.7*7.1±1.0住院時間/d 7.3±1.3*14.1±3.5

2.3 VAS 評分比較兩組患者術前，出院前，術后3、6、12 個月的VAS 評分，結果顯示：實驗組在出院前和術后3 個月的VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；其他時間點比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。從表2 可以看出，術后3 個月以后，兩組患者VAS 評分接近，說明兩種手術方式后期都能達到相近的治療效果。

表2 兩組患者術前、術后VAS 評分比較（±s，分）

表2 兩組患者術前、術后VAS 評分比較（±s，分）

注：與對照組比較*P＜0.05。

術后分組 術前 出院前 3 個月 6 個月 12 個月實驗組 7.1±0.9 3.4±0.5* 2.1±0.5* 1.8±0.5 2.0±0.6對照組 7.2±0.9 4.6±0.7 2.5±0.6 1.9±0.4 1.6±0.5

2.4 ODI 評分比較兩組患者術前，出院前，術后3、6、12 個月的ODI 評分，結果顯示：實驗組在出院前、術后3 個月、術后6 個月的ODI 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；其他時間點比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。從表3 可以看出，實驗組術后3 個月的ODI 評分明顯低于對照組，與實驗組手術創傷小有關；從出院前到術后6 個月，實驗組功能恢復更快，術后6 個月以后兩組患者ODI 評分接近，表明兩組患者功能改善情況相近。

表3 兩組患者術前、術后ODI 評分比較（±s，分）

表3 兩組患者術前、術后ODI 評分比較（±s，分）

注：與對照組比較*P＜0.05。

分組 術前 出院前術后12 個月14.5±1.9對照組 45.7±3.8 31.2±3.8 23.6±3.3 19.8±2.8 15.3±2.4實驗組 44.1±4.1 23.8±2.5*3 個月18.8±1.6*6 個月17.4±1.2*

3 討論

隨著年齡的增長，腰椎退變性疾病的發病率逐年增高，單純的保守治療很難根治，患者主要表現為腰腿痛，勞累后加重、休息后減輕，嚴重影響患者的生活質量。PLIF 作為最早外科治療手段，在早期有著劃時代的意義，隨著脊柱外科技術的飛速發展，各種各樣的微創手術逐步進入臨床中應用，其中MIS-TLIF 技術最為成熟。單節段腰椎退變性疾病往往需要手術干預，手術包括融合和非融合手術。非融合手術中以椎間孔鏡最為經典，在既往的研究中已經顯示椎間孔鏡能有效治療并取得良好的效果〔4〕。融合手術在基層醫院中以PLIF 多見，由于需要廣泛的軟組織暴露，導致術中、術后出血多，使得術后患者功能恢復比較緩慢〔5〕，經過術后恢復期仍能取得良好的療效。MIS-TLIF 通過肌間隙進入關節突，直視下減壓可減少肌肉損傷，經皮螺釘固定減少術中出血，隨著技術的不斷改良，MIS-TLIF的適應范圍明顯增加〔6〕，治療效果得到顯著提升。

在本研究中，患者的一般情況和手術方式差異無統計學意義（P＞0.05），但有研究者發現，不同年齡患者的手術方式差異有統計學意義（P＜0.05）〔7〕，年齡越大手術患者鄰近節段退變越重，再次手術的可能性越大。由于MIS-TLIF 有較陡直的學習曲線〔8〕，因此手術時間和術中透視的次數通常比開放手術長，與其他文獻相符〔9〕，但也顯示出不同術者的技術水平，這需要我們不斷提高自己的技術水平，同時也可以減少輻射對患者和術者的危害。在隨訪中兩組患者均取得良好的治療效果，VAS 評分在術后3 個月以后較接近，術后3 個月前實驗組明顯優于對照組，與其他研究相符〔10〕。ODI 評分在出院前至術后6 個月，尤其是術后3 個月時實驗組患者功能改善較對照組明顯，這與MIS-TLIF 手術創傷小，術中、術后出血少的因素有關。雖然MIS-TLIF 技術已成熟，但其并發癥并不少見，主要并發癥有神經根損傷、硬膜撕裂、對側神經根損傷、切口感染、節段錯誤、融合器下沉脫出、椎弓根釘松動斷裂等，其中以硬膜撕裂發生率最高，但也低于PLIF〔11〕；有文獻〔12〕報道MIS-TLIF 手術并發癥的發生率為18%，少于經椎間孔腰椎椎體間融合術和PLIF。

在本研究中，無嚴重并發癥發生，可能與樣本量相對較少有關，實驗組術后出現低熱、下肢癥狀緩解不明顯1 例，排除感染后，考慮與術后引流不通暢有關，給予脫水、激素對癥治療后患者癥狀完全緩解。對照組術后出現即刻雙下肢肌力下降引流量少1 例，急診行二次探查手術，術中發現椎管血腫，行血腫清除后癥狀完全緩解，足以說明通暢的引流與患者術后恢復密切相關。本研究療效以比較近期療效為主，有文獻報道MIS-TLIF 治療腰椎退變性疾病取得良好的中遠期效果〔13〕。因此，MISTLIF 與開放PLIF 相比，MIS－TLIF 治療單節段腰椎退變性疾病，具有術中出血少、創傷小、術后康復快等優勢。但本研究樣本量相對較少，術后融合情況、并發癥的具體分析需要大樣本分析，下一步我們將對MIS－TLIF 的融合情況及并發癥進行更深入的研究。