斜外側椎間融合術治療老年腰椎結核患者的臨床評價

劉思源，饒 濤，趙 衡，竇吉辰，周 奕，柳慶華，寸新華*

（1.昆明市第三人民醫院骨科，昆明 650041；2.昆明市第三人民醫院傳染科，昆明 650041）

2019 年全球結核病患病人數約有1 000 萬，我國占8%，仍是全世界結核負擔份額最大的三個國家之一〔1〕。隨著我國進入老齡化社會和結核分枝桿菌的耐藥率不斷增高，骨結核的發病率及復發率均呈上升趨勢〔2〕。脊柱結核約占骨關節結核的50%，若未得到有效治療，將會導致患者椎體破壞，脊柱畸形，甚至因壓迫、損傷脊髓神經致殘、致死，嚴重威脅患者的身心健康。老年人由于身體機能下降導致臨床癥狀不典型，多數患者就醫時已錯過藥物保守治療的時機。研究報道顯示，前路、后路、一期或分期前后路、前后路聯合手術治療腰椎結核均有不錯的療效，但不論何種手術方式，傳統的手術入路對患者的創傷都較大，這導致一些基礎條件較差的老年患者無法接受手術治療〔3〕。斜外側椎間融合術（oblique lateral interbody fusion，OLIF）2012 年首先由法國學者Silvestre 等〔4〕報道，配合專門的手術器械，相較于傳統入路具有切口更小、出血更少、康復更快等優點。目前使用OLIF 治療腰椎結核的報道較少，本研究旨在對比OLIF 與后路腰椎椎體間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）治療老年腰椎結核患者的療效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2019 年10 月至2021年1 月昆明市第三人民醫院骨科手術治療的以椎間隙病變為主的腰椎結核患者42 例的病例資料，按手術方式分為OLIF 組（n=15）和PLIF 組（n=27），OLIF 組：男9 例，女6 例；年齡60～80 歲，平均年齡（70.0±6.3）歲；隨訪時間6～14 個月，平均隨訪時間（9.7±2.7）個月。PLIF 組：男15 例，女12 例；年齡60～79 歲，平均年齡（70.0±5.5）歲；隨訪時間5～14 個月，平均隨訪時間（9.8±2.9）個月。兩組患者性別、年齡、隨訪時間差異無統計學意義，具有可比性。本研究經昆明市第三人民醫院醫學倫理委員會審批通過，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入標準與排除標準納入標準：①年齡大于60 歲者；②椎間隙破壞為主，術前CT 椎體破壞范圍不超過上位或下位椎體的1/3 者；③不伴有巨大的腰大肌膿腫者；④術后獲得隨訪者。排除標準：①椎體破壞范圍超過1/3 者；②合并開放性肺結核或中樞系統感染者；③合并巨大的腰大肌膿腫者，或術前評價腰大肌過于豐滿者；④存在絕對手術禁忌者；⑤資料不全者。

1.3 術前處理全身身體情況評估及禁忌證篩查，根據檢查結果，調整基礎疾病及營養狀況，糾正貧血、電解質紊亂、低蛋白血癥，控制血糖、血壓，并予高蛋白飲食；入院2 d 內在CT 引導下行病灶椎間隙穿刺獲取組織，行Xpert MTB/RIF Ultra（以下簡稱“Xpert Ultra”）檢測及組織培養明確診斷。Xpert Ultra 檢測結果提示結核感染者，當日予以個體化抗結核方案，無利福平耐藥者均采用一線方案（即：異煙肼0.3 g/d，利福平0.45 g/d，吡嗪酰胺1.5 g/d，鹽酸乙胺丁醇0.75 g/d）。手術時機選擇：結核中毒癥狀減輕，體溫≤37.5 ℃，紅細胞沉降率明顯下降或正常，血紅蛋白≥100 g/L，白蛋白＞30 g/L，血壓、血糖控制平穩，排除其他系統手術禁忌證。

1.4 手術方式

1.4.1 OLIF全身麻醉后患者取標準側臥位，體表定位后切一約4 cm 長的切口，分離皮下軟組織，切開腹外斜肌肌腱，鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，深直角拉鉤放入腹膜后間隙，剝離并將腰大肌推至后方（注意保護輸尿管及血管），暴露病變椎間盤，直視下插入導針，逐級放入擴張器，調整好術野后放入照明系統，使用刮勺、髓核鉗將壞死椎間盤、死骨、膿液去除。序貫使用試模，確定大小后，放入混有1.5 g 鏈霉素的椎間融合器，留置1 根引流管后逐層縫合。然后將患者體位改為俯臥位，后正中切口切開皮膚及皮下，取Wiltse 入路暴露關節突，置入椎弓根釘，將鈦棒預彎，角度滿意后螺帽固定，椎旁留置2 根引流管后逐層縫合。

1.4.2 PLIF全身麻醉后，患者俯臥于大小合適的體位墊上，透視確定病變部位，取后正中切口，分離椎旁肌，分別于病椎上下椎體置入椎弓根釘2～4枚，或病椎置釘1 枚，安裝鈦棒予以臨時固定，切除全椎板減壓，牽開硬脊膜，顯露病變椎間盤，切除椎間盤并盡量徹底去除椎旁膿腫、椎體內死骨及干酪樣壞死組織，取標本送檢，骨鑿修整骨面，徹底沖洗，病灶處放置1.5 g 鏈霉素粉劑，椎間隙修理平整后植入合適大小的Cage，將釘棒系統適當加壓，留置引流管，逐層縫合。

1.5 評價指標記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、術后下床活動時間、并發癥發生情況、術后內固定松動或斷裂情況以及結核復發情況。

1.6 統計分析采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計分析，對符合正態分布的計量資料用（±s）表示，兩組比較采用t 檢驗；計數資料用［n（%）］表示，兩組比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均由同一組醫生完成手術，至末次隨訪時，所有患者均未發現結核復發跡象，均未出現內固定裝置障礙。兩組患者手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；OLIF 組術中出血量較PLIF 組少，差異有統計學意義（P＜0.05）；OLIF 組術后3 d腰部切口VAS 評分較PLIF 組低，差異有統計學意義（P＜0.05）；OLIF 組下床活動時間早于PLIF 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。典型病例患者影像資料及手術通道見圖1。

圖1 典型病例影像學資料及手術通道圖

表1 兩組患者評價指標比較（±s）

表1 兩組患者評價指標比較（±s）

注：與OLIF 組比較*P＜0.05。

組別 手術時間/min 術中出血量/mL VAS 評分/分 下床活動時間/d OLIF 組（n=15） 113.6±26.9 76.0±47.8 2.3±0.7 2.0±1.0 PLIF 組（n=27） 111.4±13.4 166.6±72.9* 2.9±1.0* 3.3±1.2*

OLIF 組并發癥發生率為20.0%（3/15），其中，術中節段血管損傷1 例，術后出現左大腿前外側疼痛、麻木1 例，術后不全性腸梗阻1 例。PLIF 組并發癥發生率為33.3%（9/27），其中，術中硬脊膜撕裂并腦脊液漏3 例，術后單側神經根損傷1 例，術后切口感染4 例（經加強換藥后愈合3 例，二次清創縫合后愈合1 例），術后椎管內血腫壓迫行二次手術清理1 例。兩組患者并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.314，P=0.575＞0.05）。

3 討論

3.1 術前診斷脊柱結核病灶通常較深，且老年脊柱結核患者臨床癥狀常不典型，由于老年患者免疫功能低下，其結核菌素試驗陽性率顯著低于普通成人患者。結核感染T 細胞斑點檢測（T-SPOT）對于結核的診斷具有良好的靈敏性和特異性〔5〕，但由于T-SPOT 檢測標本為外周血，結果陽性只能提示患者體內有結核感染，而無法準確判斷是否為脊柱結核感染，限制了診斷的準確性。老年人是脊柱轉移性腫瘤的高發群體，通過穿刺獲取組織活檢、培養明確診斷是最直接有效的診斷方法，既往研究已證實通過CT 引導穿刺獲取組織標本是安全有效的〔6〕。Xpert Ultra 作為目前結核最新的分子生物學快速診斷技術，得到了世界衛生組織的認可和推薦，在本研究中，所有患者穿刺組織Xpert Ultra 檢測均為陽性，均無利福平耐藥，檢測結果回報時間僅為2 h，不僅滿足了臨床快速診斷的要求，同時在術前已經掌握耐藥情況，可有效降低術后由于耐藥結核導致的復發風險。因此建議疑似脊柱結核感染的老年患者，如無絕對禁忌證，應盡早行穿刺獲取病灶組織，明確診斷，制訂個體化治療方案。

3.2 OLIF 入路優勢老年患者具有生理機能減退、免疫功能較差、基礎疾病較多、手術耐受性差等特點，加之抗結核治療對患者的肝腎功能影響較大，因此，對老年脊柱結核患者診療策略的選擇需十分謹慎。如何減少手術創傷、降低術中及術后并發癥的發生，使患者加速康復一直是臨床研究中的熱點問題。傳統的前入路、后入路手術剝離范圍廣、創傷大、失血多，導致老年患者圍手術期并發癥多有發生，病死率增高。微創手術是加速康復過程中的重要一環，很多新的微創手術技術已廣泛用于老年脊柱退變疾病的治療中，并取得了不錯的療效〔7〕。OLIF 作為目前脊柱前路微創的代表技術之一，為老年腰椎結核的治療提供了一種新的思路。OLIF 入路是經腹膜后與腰大肌間隙到達椎體間隙入路的一種腰椎間盤切除減壓、椎間融合技術，通過天然通道進行手術，減少了軟組織離斷和剝離，顯著減少常規前后路手術的相關并發癥，實現微創。腰椎結核病灶多位于椎體前中柱，前入路一直是治療脊柱結核最經典的手術方式而備受推崇，相比目前其他脊柱微創術式，OLIF 經斜前方入路，經通道直達病損椎間隙，可直視下進行病變組織切除并進行椎間融合，非常適宜椎體骨質破壞少、以椎間盤破壞為主的腰椎結核的治療。本研究采用OLIF治療老年患者腰椎結核，并與傳統PLIF 進行比較，結果顯示，OLIF 手術時間與PLIF 比較差異無統計學意義（P＞0.05），并未因使用新術式而增加手術時間，隨著手術器械使用的進一步熟練，手術時間還可能會進一步縮短；OLIF 組患者術中出血量更少、術后下床活動時間更早、術后疼痛更輕，差異均有統計學意義（P＜0.05）；OLIF 并發癥的發生率與PLIF比較差異無統計學意義（P＞0.05）。張佳林等〔8〕通過OLIF 入路治療20 例腰椎單節段結核患者，與傳統前后路聯合手術患者比較術口長度、術中出血量、術后引流量和住院時間，得到與本研究相似的結果，證明OLIF 治療單節段腰椎結核具有創傷小、術后并發癥少、患者康復快等優點。上述優點主要得益于OLIF 的入路優勢：①通過自然組織間隙，無需離斷和劈開肌肉，實現創傷小、術中出失血量少、術后疼痛輕、下地時間早和并發癥發生減少。相較于PLIF，術中無需開椎管、跨越脊髓，無需擔心損傷脊髓神經，不損傷椎管內靜脈叢。②配合特制的手術通道，可以獲得一個與傳統前外側入路相似的手術視野，能夠充分清理病灶組織，同時由于切除病變椎間盤不牽拉神經根及脊髓，相較于后入路更加安全、直接。對于有脊柱前路手術經驗的醫師而言，學習曲線不長，完成5～10 例手術后就可基本熟練掌握。既往文獻報道，OLIF 學習曲線的漸近線位于20例左右，術中出血量、手術并發癥、手術時間、術中透視次數、住院時間等均隨手術開展例數的增加而下降〔9〕。③可置入大號融合器，從而達到更好的支撐及恢復椎間隙高度的效果，尤其對于合并骨質疏松患者，配合抗骨質疏松藥物治療，可減少融合器下沉、椎間不融合等風險〔10〕。④術中可輕松完成脊柱冠狀位及矢狀位的平衡，該術式入路不破壞脊柱小關節、棘間韌帶、棘上韌帶以及其他中線支撐結構，對脊柱穩定性及后方結構的影響可降至最低，有效避免交界性后凸畸形的產生。

Herkowitz〔11〕和Malham 等〔12〕認 為 較 單 純OLIF 組，OLIF 聯合后路內固定組有更好的融合率和臨床療效。Tempel 等〔13〕發現骨密度T 值＞-1.0 的患者術后融合器沉降發生率降低，建議骨密度T值＜-1.0 的患者行OLIF 時盡可能聯合內固定。因本研究患者均為老年人，且目前單純OLIF 治療腰椎結核尚未見報道，因此為避免融合器松動，本研究OLIF 組患者均聯合后路椎弓根釘棒內固定。

對于骨結核內固定的使用，既往研究已證實與其他細菌相比，結核分枝桿菌對金屬的黏附力較低，形成多糖生物膜較少〔14〕，因此，目前使用鈦金屬融合器治療脊柱結核是安全、有效的。本研究中，OLIF 組患者手術中使用的椎間融合器并非鈦籠，而是聚醚醚酮（即PEEK 材料），PEEK 材料是否可以用于脊柱結核治療尚存爭議。王鵬翔等〔15〕在研究結核分枝桿菌在不同固定材料表面黏附情況的報道中發現，細菌在PEEK 材料上黏附最多，在純鈦上黏附最少，在不銹鋼上的黏附稍多于鈦合金，因此建議選擇內固定時首選鈦合金。張佳林等〔8〕通過OLIF 入路治療腰椎結核也并未選擇OLIF 系統的大號Cage，而是選用了自體髂骨作為椎間植骨材料，雖然自體髂骨是一種可靠、有效的植骨融合材料，但取骨時神經損傷風險、術后取骨區疼痛和術口感染風險都不利于患者的加速康復。Li 等〔16〕使用PEEK 材料Cage 治療頸椎結核獲得了良好的效果，并未出現結核復發現象。Li 等〔16〕和Hahnel 等〔17〕認為PEEK 材料有生物相容性和惰性，研究結果表明PEEK 材料表面的生物膜形成等于甚至低于鈦表面的生物膜形成。本研究中的患者均采用PEEK材料椎間融合器，目前所有患者隨訪期間均未發現結核復發情況。由于目前關于PEEK 材料治療脊柱結核的研究報道相對較少，且隨訪時間較短，仍有結核復發的擔憂，未來將進一步進行本研究患者的隨訪。

綜上所述，OLIF 治療以椎間隙破壞為主的腰椎結核的短期效果是安全有效的，與傳統PLIF 相比，其術中出血量少、術后疼痛輕、創傷小、不增加手術時間及并發癥的發生，符合加速康復的要求。但使用OLIF 治療腰椎結核需要嚴格把握手術適應證：①病灶破壞以椎間隙為主，椎體骨質破壞不超過椎體1/3；②術前磁共振成像顯示腰大肌膿腫巨大或腰大肌過于豐滿者不宜選擇OLIF。對于PEEK 材料是否能安全使用治療脊柱結核，尚值得觀察研究。本研究屬于回顧性研究，患者的選擇不具備隨機性，研究樣本數量相對較少且隨訪時間較短，后期仍需做大樣本量、前瞻性的隨機對照研究來獲得更高的臨床治療證據等級驗證OLIF 的優越性。