腰椎后路內固定融合術術后早期切口深部感染的治療分析

胡建華，胡 琪，高國璽，連星燁，楊 召，張 超*

（1.云南省第一人民醫院骨科，昆明 650032；2.云南省數字骨科重點實驗室，昆明 650032）

腰椎后路內固定融合術常應用在腰椎病變、骨折、腫瘤及畸形等疾病中，其特點是能立刻實現穩定的固定、矯正畸形，促進患者早期進行功能鍛煉等，然而其存在一定的風險，如內固定器斷裂、神經損傷、切口感染等〔1〕。腰椎后路內固定融合術術后發生早期深部感染的概率較低，如果植入內固定后早期發生切口深部感染，治療將面臨諸多困難〔2〕。本研究回顧性分析云南省第一人民醫院骨科2010年1 月至2018 年12 月行腰椎后路內固定融合術患者的病例資料，進行療效分析和術后早期手術切口深部感染危險因素分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料收集云南省第一人民醫院骨科2010 年1 月至2018 年12 月行腰椎后路內固定融合術患者1 492 例的病例資料，其中，腰椎退行性病變1 193 例，骨折198 例，畸形7 例，轉移性腫瘤94例。記錄所有患者術前情況（營養情況、合并癥情況、用藥情況和手術情況）、術中情況（出血情況、手術時間、融合節段）、術后情況（生命體征、手術切口情況、血常規等實驗室檢查）。患者術后21 d 內發生的感染均屬于早期感染，診斷依據主要包括臨床表現、實驗室檢查，分泌物細菌培養陽性結果。根據是否發生感染的情況將患者分為非感染組（n=1 481）和感染組（n=11），非感染組：男性696 例，女性785例，年齡11～82 歲，平均年齡（62.5±11.7）歲；感染組：男性6 例，女性5 例，年齡28～72 歲，平均年齡（55.5±16.3）歲。

1.2 感染風險因素評估（RFS）共明確11 項可能導致感染的因素，分別為術前口服激素、使用免疫制劑、基礎疾病（高血壓、糖尿病等）、營養功能障礙、二次手術、長期吸煙（吸煙時間≥5 年，吸煙量超過1 包/d）、以往有過感染經歷、類風濕性關節炎、肥胖、手術時間超過6 h、術中出血量超過1 200 mL。每個因素記1 分，累計積分后評估患者情況。

1.3 治療方法取術前分泌物、術中切口深部分泌物及組織行細菌培養。早期感染患者一旦明確診斷，立刻對內固定及周圍組織徹底清創，清除積膿及炎癥肉芽組織直到滲血良好的健康組織，用大量碘附和0.9%氯化鈉溶液多次沖洗。沖洗后更換無菌手套和手術器械，于椎板兩側各放置一負壓引流管和沖洗管，術后0.9%氯化鈉溶液持續沖洗，每隔3 d進行1 次分泌物培養，連續3 次培養結果陰性可停止沖洗，如無明顯引流液則于2～3 d 后拔除引流管。感染者術后切口內有大量積膿形成，感染清創后，切口行閉式沖洗引流治療。見圖1。

圖1 腰椎后路內固定融合術術后感染者切口積膿形成及引流治療圖

1.4 統計分析兩組患者的RFS 用（±s）表示，使用SPSS 11.0 軟件進行秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特點感染組發生早期切口深部感染的時間為術后5～21 d（平均9.5 d）。臨床表現主要為發熱（或體溫暫時降低后又升高），腰部疼痛更加明顯，難以平臥，傷口周圍紅腫熱痛，局部皮溫高，炎性滲出增多同時合并大量膿性分泌物。實驗室檢查結果顯示：白細胞計數升高（高于10×109個/L）、中性粒細胞百分比在0.74%～0.92%之間、C 反應蛋白（CRP）為32～186 mg/L。細菌培養發現感染表面葡萄球菌5 例，金黃色葡萄球菌2 例，同時感染表面葡萄球菌及陰溝桿菌1 例，同時感染金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌1 例，未培養出細菌2 例。非感染組患者RFS 為（0.78±0.55）分，感染組患者RFS 為（2.64±0.24）分，差異有統計學意義（P=0.032＜0.05）。

2.2 治療結果患者經過徹底清創、閉式沖洗引流聯合應用抗菌藥物后治愈6 例；手術切口感染并發顱內感染最終死亡1 例；術前長時間口服激素，且RFS＞3 分，經過閉式沖洗引流聯合應用抗菌藥物后取出內固定器，感染得到治愈2 例；早期感染治愈而遠期感染再復發，取出內固定器，感染得到治愈2例。剔除死亡病例，其余10 例患者經過1～6 年隨訪，未發現感染復發。

3 討論

3.1 腰椎后路內固定融合術術后早期發生深部感染的原因分析腰椎后路內固定融合術早期深部感染是術后非常嚴重的手術并發癥之一，與遲發感染對比，由于牽涉到是否及時取出內固定器、如何在取出內固定器后保證腰椎功能不受損等問題，使得在處理過程中難以抉擇〔1，3-5〕。腰椎后路內固定融合術術后早期發生深部組織感染的原因復雜，主要原因是患者自身和手術過程兩方面，其中，患者自身方面的原因有：基礎疾病、長時間口服激素史、既往器官反復感染史、吸煙、多次同一部位手術史等；手術方面的原因主要是手術用時長和術中出血量大等〔6-7〕。

3.2 腰椎后路內固定融合術術后早期深部感染的治療腰椎后路內固定融合術術后早期深部感染的診斷一經明確，應盡早徹底清創，清創時要把膿液、炎性滲出及壞死的肌肉組織等清除直到滲血良好的健康組織，然后用大量碘附及0.9%氯化鈉溶液反復沖洗，最后更換無菌手套、手術器械和手術鋪單，分別于椎板兩邊各放置一引流管和沖洗管，術后用阿米卡星0.9%氯化鈉溶液持續沖洗〔3，5〕。早期感染因細菌和內固定器間尚未形成穩定的感染性生物膜，因此可以經過徹底清創和持續沖洗使內固定器表面的細菌隨0.9%氯化鈉溶液沖出體外，防止細菌在內固定器表面形成生物膜，從而達到不取出內固定器也能治愈感染的目標〔4〕。徹底清創后，患者臥床休息，靜脈滴注廣譜抗生素，根據細菌培養和藥敏試驗結果應用敏感抗生素。

術前長時間口服激素且RFS＞3 分的患者，為達到徹底控制感染的目的，應該在清創結束時就取出內固定器。感染組中有2 例長時間口服激素的患者，RFS 分別為4 分和5 分，發現深部感染后及早行清創處理，并于清創結束的同時取出內固定器，植入引流管后持續沖洗，術后應用廣譜抗生素暫時控制感染，隨訪期間均未再次感染。腰椎后路內固定融合術術后早期發生感染的患者一經診斷應盡早徹底清創、持續沖洗并予以廣譜和敏感抗生素，治愈感染的同時還能避免嚴重并發癥的發生〔8-9〕。

綜上所述，腰椎后路內固定融合術術后早期發生手術切口深部感染的可能性較小，術前注重對患者感染因素評估并做出相應的預防措施，可以減少早期感染的發生〔10〕。對于早期發生深部感染的患者需徹底清創聯合持續沖洗引流并予以抗生素處理，這樣能有效治愈感染。針對長時間口服激素且RFS＞3 分的患者，必須在清創結束時取出內固定器，這樣能確保在治愈感染的同時避免嚴重并發癥的發生。