DAA 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備改良方法的臨床應(yīng)用

彭云川，羅 婷，漆 琳，馬紅兵

（成都市第二人民醫(yī)院骨外科，成都 610000）

隨著臨床手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，直接前方入路（direct anterior approach，DAA）進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)被越來越多的臨床醫(yī)生認(rèn)可〔1〕。DAA 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少、術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)〔1-2〕，但會(huì)面臨體位擺放困難、手術(shù)消毒區(qū)域面積過大、需要2 名助手同時(shí)幫忙抬高下肢、消毒時(shí)間過長、無謂增加麻醉時(shí)間等問題，且體位擺放不好將直接影響術(shù)中操作，這些術(shù)前準(zhǔn)備工作是制約該術(shù)式發(fā)展的主要原因〔3〕。成都市第二人民醫(yī)院骨外科自2020 年1 月起，嘗試采用改良后DAA 體位擺放及消毒方法進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換，同時(shí)部分患者仍然采用傳統(tǒng)DAA 手術(shù)消毒和體位擺放模式進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換。現(xiàn)回顧性分析患者的臨床資料，從手術(shù)體位擺放、消毒區(qū)域范圍、手術(shù)時(shí)間及Harris 評(píng)分等方面，比較改良后DAA 與傳統(tǒng)DAA 間的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2020 年1 月至2020年11 月在成都市第二人民醫(yī)院骨外科完成DAA初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)54 例患者的臨床資料，其中，采用改良后DAA 術(shù)式者納入改良組（n=28），采用傳統(tǒng)DAA 術(shù)式者納入傳統(tǒng)組（n=26）。改良組平均年齡（73.12±0.16）歲，傳統(tǒng)組平均年齡（71.92±0.48）歲，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①未接受過全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者；②髖部骨性結(jié)構(gòu)未見嚴(yán)重畸形者；③體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜40 kg/m2者；④無嚴(yán)重心腦血管疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①BMI≥40 kg/m2者；②嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；③髖關(guān)節(jié)感染者；④髖臼重度發(fā)育不良（CroweⅢ、Ⅳ型）者。

1.2 體位擺放及手術(shù)消毒區(qū)域傳統(tǒng)DAA 手術(shù)體位：患者取平臥位，導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿管，會(huì)陰區(qū)使用大號(hào)敷貼覆蓋粘牢，手術(shù)薄膜加固敷貼邊緣，以免消毒碘附浸濕敷貼，患側(cè)上肢肩、肘關(guān)節(jié)前屈90°，由繃帶固定于麻醉架上〔4〕。傳統(tǒng)DAA 術(shù)式消毒：體位擺好后對(duì)術(shù)者劍突以下腹部、會(huì)陰區(qū)、雙側(cè)髖部、大腿及小腿踝關(guān)節(jié)以上區(qū)域進(jìn)行消毒，2 名助手分別抬高患者左右腿，再由另1 名助手進(jìn)行消毒；術(shù)區(qū)反復(fù)消毒3 遍后開始鋪無菌治療巾、無菌手術(shù)單。雙足未消毒區(qū)域及小腿則使用無菌治療巾包裹并用繃帶包扎裹緊，允許術(shù)中將患肢置于健側(cè)肢體下方并內(nèi)收，以利于股骨側(cè)的顯露〔4-5〕。改良后DAA 手術(shù)體位：患者體位仍取平臥位，導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿管，會(huì)陰區(qū)使用大號(hào)敷貼覆蓋粘牢，手術(shù)薄膜加固敷貼邊緣，以免消毒碘附浸濕敷貼，但患者的患側(cè)上肢緊貼胸部，由手術(shù)室專用束縛帶穩(wěn)妥固定于胸前，以股骨大轉(zhuǎn)子橫斷面為軸線調(diào)整手術(shù)床，使雙髖關(guān)節(jié)處于后伸30°狀態(tài)，在健側(cè)加支手架，使健側(cè)肢體可以外展，外展范圍30°～45°，便于術(shù)中給患肢提供內(nèi)收活動(dòng)空間。改良后DAA 術(shù)式消毒：消毒區(qū)域?yàn)閯ν幌禄紓?cè)腹部區(qū)域、會(huì)陰區(qū)、患側(cè)髖部、患肢踝關(guān)節(jié)以上平面，操作由1 名助手抬高患肢，1名助手進(jìn)行消毒，健側(cè)肢體無須消毒，患肢踝關(guān)節(jié)以下未消毒的區(qū)域使用無菌治療巾包裹并用繃帶包扎裹緊，避免術(shù)中脫落致使未消毒區(qū)域污染手術(shù)區(qū)域。

1.3 術(shù)中操作傳統(tǒng)DAA：手術(shù)暴露髖關(guān)節(jié)囊后，倒“H”形切開關(guān)節(jié)囊，顯露髖臼、股骨，股骨采取兩道截骨，第一道截骨完成后距其遠(yuǎn)端1 cm 處作第二道截骨，縱向牽引患肢取出截骨塊、擴(kuò)髓、試模、植入股骨柄假體入髓腔、安裝球頭，最后行髖關(guān)節(jié)復(fù)位，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉切口〔2，5〕。改良后DAA：于髂前上棘外側(cè)兩橫指處開始向遠(yuǎn)端作一7～8 cm切口，倒“H”形切開髖關(guān)節(jié)囊并采取兩道截骨，髖臼打磨至合適大小，試模后放入髖臼假體，必要時(shí)使用2 枚螺釘固定臼杯，然后放入內(nèi)襯。對(duì)于股骨側(cè)的處理，因改良后體位擺放已為患肢內(nèi)收預(yù)留出了足夠的空間，此時(shí)患肢內(nèi)收、外旋位容易輕松獲得，骨鉤置于股骨頸截骨面并向上提起股骨近端，在股骨小轉(zhuǎn)子及大轉(zhuǎn)子尖處各置入一把霍夫曼拉鉤，股骨小轉(zhuǎn)子處的拉鉤將股骨近端向外推，避免股骨擴(kuò)髓時(shí)擴(kuò)髓手柄撞擊髂前下棘；另一把拉鉤置于大轉(zhuǎn)子外側(cè)臀中肌附著點(diǎn)深部，將拉鉤手柄向下壓使股骨近端從切口深部逐漸抬高并顯露。股骨近端用帶偏心的擴(kuò)髓手柄依次進(jìn)行股骨髓腔開口、擴(kuò)髓、試模、植入股骨柄假體入髓腔、安裝球頭，最后行關(guān)節(jié)復(fù)位、脈沖沖洗、止血，依次縫合關(guān)節(jié)囊、深筋膜、淺筋膜、皮下、皮膚。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析患者全身麻醉成功后，開始使用手術(shù)室計(jì)時(shí)器記錄。記錄內(nèi)容包括患者體位擺放、會(huì)陰區(qū)準(zhǔn)備、術(shù)區(qū)消毒、手術(shù)鋪巾等術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和手術(shù)操作時(shí)間，根據(jù)體表分區(qū)九分估算法估算消毒面積；使用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄患者術(shù)前、術(shù)后Harris 評(píng)分。采用SPSS 18.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，使用t 檢驗(yàn)對(duì)兩組患者的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、消毒面積及Harris 評(píng)分進(jìn)行比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和消毒面積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），改良組用時(shí)更短，消毒面積更小；兩組患者的手術(shù)時(shí)間用時(shí)較為接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)前Harris 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后2 周和術(shù)后3 個(gè)月，改良組Harris 評(píng)分均高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、消毒面積及Harris 評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、消毒面積及Harris 評(píng)分比較（±s）

注：與傳統(tǒng)組比較*P＜0.05。

組別 術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間/min 手術(shù)時(shí)間/min 消毒面積/cm2 Harris 評(píng)分/分術(shù)前 術(shù)后2 周 術(shù)后3 個(gè)月傳統(tǒng)組（n=26） 24.26±5.64 70.56±8.45 66.50±4.13 57.08±4.02 63.07±3.26 81.10±2.45改良組（n=28） 15.11±2.75* 68.24±7.36 47.75±3.36* 58.70±4.69 67.58±2.89* 88.97±3.01*

3 討論

DAA 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已被大多數(shù)臨床骨科醫(yī)師所接受，并成為髖關(guān)節(jié)疾病手術(shù)治療的傳統(tǒng)手術(shù)模式。DAA 入路經(jīng)肌肉間隙進(jìn)入，無需切斷任何肌肉，無需剝離臀中肌、臀小肌附著點(diǎn)，不損傷肌肉、神經(jīng)，極大地降低了手術(shù)帶來的副損傷〔5〕。該術(shù)式具有術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果好、術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)〔1〕。但傳統(tǒng)DAA 術(shù)式存在術(shù)前準(zhǔn)備耗時(shí)長、需進(jìn)行患者肢體搬動(dòng)等問題，如何進(jìn)一步簡(jiǎn)化術(shù)前準(zhǔn)備的煩瑣流程，減少患者體位搬動(dòng)是手術(shù)醫(yī)生迫切需要解決的問題。通過不斷的實(shí)踐探索，本研究對(duì)傳統(tǒng)DAA 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行改良，結(jié)果顯示，改良組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間少于傳統(tǒng)組、消毒面積小于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在術(shù)后2 周和術(shù)后3 個(gè)月，改良組Harris 評(píng)分均高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間較為接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，改良后DAA 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備耗時(shí)短，不增加手術(shù)時(shí)間和難度，同時(shí)，能有效減少術(shù)區(qū)消毒面積，從而節(jié)約時(shí)間，減少不必要的麻醉時(shí)長。

眾所周知，DAA 顯露和股骨側(cè)的準(zhǔn)備是該手術(shù)的難點(diǎn)和要點(diǎn)〔5〕，改良組在患者全身麻醉后的體位擺放過程中，充分利用手術(shù)室設(shè)備，利用手術(shù)床的調(diào)節(jié)功能和支手架作用，增加手術(shù)床有效面積，能夠盡量外展健側(cè)下肢，預(yù)留術(shù)中患肢內(nèi)收空間，避免了傳統(tǒng)術(shù)式中需抬起健側(cè)下肢再內(nèi)收患肢的問題，減少了健側(cè)肢體的消毒面積。改良后患側(cè)上肢無須肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋前屈和肘關(guān)節(jié)前屈固定于麻醉架，只需將患側(cè)上肢緊貼胸腹部約束即可，既擴(kuò)展了手術(shù)操作空間，又節(jié)約了手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間，能夠輕松解決顯露與股骨側(cè)準(zhǔn)備的困難，充分體現(xiàn)了DAA 手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)術(shù)式比較，術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，康復(fù)時(shí)間更短〔6〕。

綜上所述，改良后DAA 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在傳統(tǒng)DAA 手術(shù)方法的基礎(chǔ)上減少術(shù)區(qū)消毒面積、縮短手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間、減少麻醉時(shí)長、降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)、有利于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能快速康復(fù)，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。