小劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素抗凝方案治療對(duì)易栓癥孕婦母嬰結(jié)局的影響

敖明珠

（大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團(tuán)）產(chǎn)科，遼寧 大連 116000）

易栓癥指有較高概率出現(xiàn)血栓的病理狀態(tài)，妊娠期女性的易栓癥發(fā)病率相對(duì)較高，主要因妊娠期女性的生理病理變化，更易出現(xiàn)血液高凝與血栓現(xiàn)象，影響母嬰結(jié)局。臨床研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期患者更易出現(xiàn)不明原因習(xí)慣性流產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、胎兒生長(zhǎng)受限、妊娠高血壓綜合征等，均與易栓癥相關(guān)[1]。因此，臨床治療時(shí)，需及早診治高凝狀態(tài)，提高臨床療效，改善妊娠結(jié)局。但采取何種有效的治療方法，改善易栓癥，減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，并提高母嬰健康質(zhì)量，是目前臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)[2]。本研究旨在探討抗凝用藥方案（阿司匹林與低分子肝素）在易栓癥孕婦中的應(yīng)用效果，為后期改善母嬰結(jié)局提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年2—12 月本院收治的98 例易栓癥孕婦作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=52）和對(duì)照組（n=46）。觀察組年齡35～40 歲，平均（37.11±1.25）歲；孕齡5～39 周，平均（28.22±4.15）周；妊娠合并糖尿病30例，重度子癇前期18例，靜脈血栓史4例。對(duì)照組年齡36～40歲，平均（37.09±1.19）歲；孕齡6～38 周，平均（28.11±4.02）周；妊娠合并糖尿病28 例，重度子癇前期15 例，靜脈血栓史3 例。兩組臨床治療比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。患者及家屬均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：存在不良妊娠史、羊水過(guò)少、流產(chǎn)史、易栓癥家族史等高危因素；年齡35～40 歲；體重指數(shù)＞27.0 kg/m2；存在胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤(pán)早剝、子癇前期、多囊卵巢綜合征、多胎妊娠、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史等；病歷資料完整；能主動(dòng)配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；存在精神疾病、意識(shí)障礙者；存在器官衰竭、傳染疾病者。

1.3 方法 所有易栓癥孕婦治療前，先進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢查，再分組治療。

對(duì)照組未采用抗凝方案，僅在患者入院后給予常規(guī)的抗生素、鈣劑與鐵劑。

觀察組采用小劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素抗凝方案治療，口服小劑量阿司匹林（大同市利群藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022744，規(guī)格：50 mg×100 片），每次25 mg，每天1 次，低分子肝素（ASPEN Notre Dame de BondeviⅠIe，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20181136，規(guī)格：0.4 ml∶4 100 IU）實(shí)施皮下注射，每次4 100 IU，每天1 次。臨床用藥過(guò)程中，需定期檢測(cè)患者凝血時(shí)間（thrombin time，TT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、D-二聚體水平、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、抗心磷脂抗體、血小板計(jì)數(shù)；低分子肝素用藥過(guò)程中D-二聚體水平能維持在0.2～0.5 mg/L，若D-二聚體水平＜0.2 mg/L，則停用低分子肝素，繼續(xù)應(yīng)用小劑量阿司匹林。為穩(wěn)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（正常值為1.5～2 倍）水平，阿司匹林用藥時(shí)，需注意觀察血小板計(jì)數(shù)水平，依據(jù)其降低情況，相應(yīng)調(diào)整用藥劑量。術(shù)前3 d停用阿司匹林，發(fā)揮逆轉(zhuǎn)抗凝效果；術(shù)前6～12 h停用低分子肝素，術(shù)后24 h 觀察有無(wú)出血，若無(wú)出血，則繼續(xù)維持原劑量低分子肝素、阿司匹林至產(chǎn)后42 h，預(yù)防術(shù)后血栓，并持續(xù)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組產(chǎn)后2 h 出血量、總產(chǎn)程。②比較兩組凝血功能指標(biāo)及血小板計(jì)數(shù)：于治療前后，采集兩組患者空腹靜脈血2 ml 于真空管中，加入枸櫞酸鈉凝管，高速離心15 min，血漿分離，2 h 內(nèi)鏡內(nèi)固定法檢測(cè)PT、APTT 與血小板計(jì)數(shù)。③比較兩組不良母嬰結(jié)局：包括原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤(pán)早剝與妊娠高血壓綜合征、新生兒窒息、宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)兒。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后2 h 出血量、總產(chǎn)程比較 觀察組產(chǎn)后2 h 出血量少于對(duì)照組，總產(chǎn)程短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)后2 h 出血量、總產(chǎn)程比較（±s）Table 1 Comparison of the amount of postpartum hemorrhage and total stage of labor between the two groups(±s)

表1 兩組產(chǎn)后2 h 出血量、總產(chǎn)程比較（±s）Table 1 Comparison of the amount of postpartum hemorrhage and total stage of labor between the two groups(±s)

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2.2 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)及血小板計(jì)數(shù)比較兩組治療前及治療后PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)及血小板計(jì)數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of coagulation function indexes and platelet count between the two groups before and after treatment(±s)

表2 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)及血小板計(jì)數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of coagulation function indexes and platelet count between the two groups before and after treatment(±s)

注：PT，凝血酶原時(shí)間；APTT，活化部分凝血活酶時(shí)間

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2.3 兩組不良母嬰結(jié)局比較 觀察組原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤(pán)早剝、妊娠高血壓綜合征、新生兒窒息、宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)兒發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組新生兒死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組不良母嬰結(jié)局比較[n（%）]Table 3 Comparison of adverse maternal and infant outcomes between the two groups[n(%)]

3 討論

易栓癥不是單一疾病，而是一組出凝血疾病，指由于抗凝系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)中獲得性或遺傳性凝血因子、纖溶蛋白、抗凝蛋白等缺陷，或存在獲得性促凝因素而出現(xiàn)的血栓栓塞疾病[3-4]。妊娠期易栓癥患者因機(jī)體凝血因子水平升高，纖溶酶原激活劑大量增加，導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)，相較于正常妊娠期女性，妊娠期易栓癥患者更易出現(xiàn)胎兒供血不足、胎兒生長(zhǎng)受限、宮內(nèi)窘迫、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局[5-6]。因此，臨床確診妊娠期易栓癥后，應(yīng)加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，針對(duì)性采取有效措施改善血液高凝狀態(tài)。臨床主要采用小劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療妊娠易栓癥，旨在闡述其應(yīng)用情況[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組PT、APTT均長(zhǎng)于治療前，血小板計(jì)數(shù)低于治療前，但均處于正常范圍內(nèi)，不會(huì)增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。且觀察組原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤(pán)早剝與妊娠高血壓綜合征、新生兒窒息、宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)兒發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組產(chǎn)后2 h 出血量少于對(duì)照組，總產(chǎn)程短于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組新生兒死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明小劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療妊娠易栓癥患者，可降低不良母嬰結(jié)局，減少新生兒并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因?yàn)椋头肿痈嗡鼐哂锌姑庖叻磻?yīng)、抗炎抗凝、保護(hù)血管內(nèi)皮組織等作用，抗凝效果確切，可改善妊娠結(jié)局，提高分娩成功率。采用阿司匹林實(shí)施抗凝治療，擇期術(shù)前需停用阿司匹林，逆轉(zhuǎn)抗凝作用，一般持續(xù)時(shí)間＞3 d，術(shù)前6～12 h 停用低分子肝素，若病情危急，需待機(jī)體凝血功能紊亂恢復(fù)正常[9-10]。低分子肝素聯(lián)合阿司匹林用于妊娠易栓癥中，可有效改善微循環(huán)，維護(hù)患者心肝腎與胎盤(pán)等器官功能，兩種聯(lián)用可發(fā)揮抗炎、抗凝與保護(hù)血管內(nèi)皮的作用，增強(qiáng)抗凝效果，小劑量阿司匹林用藥可稀釋血液、抑制血小板聚集、降低血液黏稠度，預(yù)防血栓形成，兩者聯(lián)合應(yīng)用于妊娠期易栓癥患者中療效確切[11-12]。

綜上所述，小劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素抗凝方案治療于妊娠期易栓癥患者，可改善母嬰結(jié)局，降低新生兒并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)用價(jià)值較高。