上海局部地區(qū)冠心病中醫(yī)證候時間分布的臨床研究

宮 萍，朱靈妍，姚成增

冠心病(coronary heart disease，CHD)尤其是急性心肌梗死的發(fā)生是誘發(fā)心源性猝死的主要病因，其慢性病程逐步進展所產(chǎn)生的社會經(jīng)濟負擔(dān)也日益凸顯。隨著時間醫(yī)學(xué)研究的深入，發(fā)現(xiàn)冠心病的發(fā)病及病情進展有一定的時間節(jié)律，其機制可能與固有的生物交感興奮有關(guān)[1]。傳統(tǒng)歷法將一年分為二十四節(jié)氣，并對不同節(jié)氣特征做了具體描述，用于指導(dǎo)氣候農(nóng)時等日常活動，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對于時間與人體生理病理的關(guān)系有其獨特的認(rèn)識，有關(guān)于節(jié)氣養(yǎng)生、五運六氣、天干地支等記載無一不被大量臨床實踐所證實。因而從中醫(yī)理論出發(fā)探尋疾病發(fā)生發(fā)展的時間學(xué)規(guī)律具有極其重要的臨床意義。

本研究采用回顧性調(diào)查的研究方法，收集上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院5年內(nèi)冠心病病人的病例資料，探討并初步總結(jié)冠心病發(fā)生發(fā)展的時間規(guī)律；以期能了解上海部分地區(qū)人群冠心病常見中醫(yī)證候分布狀況和發(fā)病時間特點，為該地區(qū)冠心病病人的辨證分型以及診療用藥提供臨床借鑒。

1 資料與方法

1.1 病例來源 收集2011—2015年(農(nóng)歷辛卯年至乙未年)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院住院病人的病例資料。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等制訂的《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，冠狀動脈造影顯示冠狀動脈主干及其主要分支血管狹窄>50%的病人。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，有充分支持中西醫(yī)診斷的依據(jù)；主訴因“胸悶”或“胸痛”就診病人，冠狀動脈造影術(shù)后確診為冠心病且為第一診斷；有完整明確的中西醫(yī)病名及證型診斷；有典型心絞痛表現(xiàn)，為穩(wěn)定型心絞痛及急性冠脈綜合征病人；同一例病人不同時段發(fā)病時進行重復(fù)納入。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有惡性腫瘤，嚴(yán)重肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病者；未行冠狀動脈造影檢查者；無明確記錄發(fā)病時間者；無法判斷中醫(yī)證型或病史資料不全者。

1.5 調(diào)查方法和內(nèi)容

1.5.1 調(diào)查問卷 收集病人姓名、性別、年齡、發(fā)病時間、節(jié)氣、季節(jié)等信息。

1.5.2 時間劃分 節(jié)氣劃分是根據(jù)太陽在黃經(jīng)軌道的運行規(guī)律進行，不同年份節(jié)氣陽歷日期相近，二十四節(jié)氣交接日期如下：立春2月3日—5日，雨水2月18日—20日，驚蟄3月5日—7日，春分3月20日—22日，清明4月4日—6日，谷雨4月19日—21日，立夏5月5日—7日，小滿5月20日—22日，芒種6月5日—7日，夏至6月21日—22日，小暑7月6日—8日，大暑7月22日—24日，立秋8月7日—9日，處暑8月22日—24日，白露9月7日—9日，秋分9月22日—24日，寒露10月8日—9日，霜降10月23日—24日，立冬11月7日—8日，小雪11月22日—23日，大雪12月6日—8日，冬至12月21日—23日，小寒1月5日—7日，大寒1月20日—21日。每年具體節(jié)氣日期可用公式(Y×D+C)-L得出(Y為年代數(shù)，D=0.242 2，L為閏年數(shù)，C取決于節(jié)氣和年份)。

根據(jù)上海地區(qū)氣象情況進行季節(jié)劃分：平均入春時間為3月25日；入夏為6月2日；入秋為9月27日；入冬為11月28日。結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)理論及文獻研究，以立春節(jié)氣為一年起始[4]。根據(jù)運氣學(xué)說，辛卯年(2011年)為水運不及之年；壬辰年(2012年)為木運太過之年；癸巳年(2013年)為火運不及之年；甲午年(2014年)為土運太過年；乙未年(2015年)為金運不及之年。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Epidata 3.1 軟件雙錄入數(shù)據(jù)，導(dǎo)入SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。定性資料采用χ2檢驗；定量資料采用方差分析或非參數(shù)檢驗；發(fā)病集中趨勢再用圓分布統(tǒng)計進行驗證。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 冠心病總體分布情況 圓分布統(tǒng)計結(jié)果顯示，冠心病發(fā)病時間在1年中不存在集中趨勢(r=0.05，P>0.05)。

2.1.1 冠心病病人年齡、性別分布情況 納入冠心病病人702例，其中男558例(79.49%)，年齡(62.89±12.52)歲，女144例(20.51%)，年齡(67.14±10.83)歲，男女患病比例約為3.9∶1。冠心病病人年齡為20～99歲，以60～69歲年齡段最多，占30.77%。詳見表1。

表1 冠心病病人年齡、性別分布情況 單位：例(%)

2.1.2 冠心病合并疾病分布情況 納入病例中，冠心病合并其他系統(tǒng)疾病病人共488例，其中合并高血壓402例(57.26%)，合并糖尿病157例(22.36%)。詳見表2。

表2 冠心病合并疾病分布情況

2.1.3 冠心病發(fā)病人數(shù)的節(jié)氣分布情況 冠心病不同節(jié)氣發(fā)病人數(shù)不同，立夏節(jié)氣發(fā)病人數(shù)最多，為39例(5.56%)。采用雷達圖觀察發(fā)病分布，在冬末春初及夏季時段發(fā)病數(shù)較多，并且“四立”(立春、立夏、立秋、立冬)節(jié)氣前后發(fā)病人數(shù)較多。詳見圖1。

圖1 冠心病發(fā)病人數(shù)節(jié)氣分布的雷達圖

2.1.4 冠心病發(fā)病人數(shù)的季節(jié)分布情況 冠心病不同季節(jié)發(fā)病人數(shù)分布不同，其中春季最多為188例(26.78%)。冠心病不同季節(jié)發(fā)病人數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.348，P>0.05)。詳見圖2。

圖2 冠心病發(fā)病人數(shù)的季節(jié)分布情況

2.1.5 冠心病發(fā)病人數(shù)的年份分布情況 不同年份中冠心病發(fā)病人數(shù)不同：甲午年(土運太過之年，172例)>乙未年(金運不及之年，154例)>壬辰年(木運太過之年，147例)>癸巳年(火運不及之年，121例)>辛卯年(水運不及之年，108例)。冠心病發(fā)病人數(shù)甲午年大于辛卯年(χ2=18.273，P<0.05)和癸巳年(χ2=11.218，P<0.05)；乙未年大于辛卯年(χ2=7.795，P<0.05)和癸巳年(χ2=6.608，P<0.05)。詳見表3。

表3 冠心病發(fā)病人數(shù)的年份分布情況 單位：例

2.2 冠心病不同證型分布情況

2.2.1 不同證型冠心病病人性別、年齡分布情況 不同證型冠心病病人年齡比較，氣虛血瘀證及陽虛血瘀證病人年齡偏高(中位數(shù)年齡均為66歲)，不同證型冠心病病例性別構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.820，P>0.05)。詳見表4。

表4 不同證型冠心病病人性別、年齡分布情況

2.2.2 不同證型冠心病病人合并疾病分布情況 冠心病合并高血壓時痰瘀互結(jié)證病例較多[117例(29.20%)]；合并糖尿病時痰瘀互結(jié)證病例較多[54例(34.39%)]；合并腦梗死時氣滯血瘀證及痰瘀互結(jié)證病例較多[13例(27.08%)]；合并慢性支氣管炎時氣虛血瘀證病例較多[9例(39.13%)]；合并慢性胃炎時氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、陽虛血瘀證分布一致[7例(30.43%)]。不同證型冠心病病人合并疾病分布情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=406.8，P<0.05)。詳見表5。

表5 不同證型冠心病病人合并疾病分布情況 單位：例(%)

2.2.3 不同證型冠心病病人的節(jié)氣發(fā)病情況 冠心病氣滯血瘀證在立夏節(jié)氣發(fā)病較多(14例)；氣虛血瘀證在大寒節(jié)氣發(fā)病較多(18例)；痰瘀互結(jié)證在小滿節(jié)氣發(fā)病較多(15例)；陽虛血瘀證在雨水節(jié)氣發(fā)病較多(11例)。詳見圖3。

圖3 不同證型冠心病病人的節(jié)氣分布情況

2.2.4 不同證型冠心病病人的季節(jié)分布情況 冠心病春季病例中氣滯血瘀證較多(50例)；夏季病例中痰瘀互結(jié)證較多(56例)；秋季病例中痰瘀互結(jié)證較多(54例)；冬季病例中氣滯血瘀證較多(54例)。其中，冠心病陽虛血瘀證在春季發(fā)病人數(shù)多于秋季(χ2=5.672，P<0.05)。詳見表6。

表6 不同證型冠心病病人的季節(jié)分布情況 單位：例

2.2.5 不同證型冠心病病人的年份分布情況 冠心病辛卯年氣滯血瘀證病例較多(34例)；壬辰年氣滯血瘀證病例較多(40例)；癸巳年氣滯血瘀證與痰瘀互結(jié)證型病例較多(各34例)；甲午年痰瘀互結(jié)證病例較多(54例)；乙未年氣滯血瘀證病例較多(50例)。不同證型冠心病病人的年份分布情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.617，P>0.05)。詳見表7。

表7 不同證型冠心病病人的年份分布情況 單位：例

2.3 不同證素冠心病病人分布情況

2.3.1 不同證素冠心病病人年齡、性別分布情況 冠心病陽虛證男性人數(shù)多于血虛證(χ2=11.418，P<0.05)，痰濁證男性人數(shù)多于熱證(χ2=42.964，P<0.05)。不同虛性、實性證素冠心病病人年齡分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.104，P>0.05；χ2=14.116，P>0.05)。詳見表8、表9。

表8 不同證素冠心病病人性別分布情況 單位：例

表9 不同證素冠心病病人年齡分布情況 單位：例

2.3.2 不同證素冠心病病人的節(jié)氣分布情況 冠心病氣虛證秋分節(jié)氣發(fā)病較多(10例)；陰虛證大寒節(jié)氣較多(7例)；陽虛證雨水節(jié)氣較多(11例)；血虛證立冬、夏至、谷雨節(jié)氣較多(2例)；血瘀證立夏節(jié)氣較多(39例)；氣滯證大寒節(jié)氣較多(18例)；痰濁證小滿節(jié)氣較多(15例)；水飲(濕)證大暑節(jié)氣較多(9例)；熱證大暑、立秋節(jié)氣較多(5例)。詳見圖4、圖5。

圖4 不同虛性證素冠心病病人的節(jié)氣分布

圖5 不同實性證素冠心病病人的節(jié)氣分布

2.3.3 不同證素冠心病病人的季節(jié)分布情況 冠心病氣虛證春季較多(44例)；陰虛證春季和冬季較多(24例)；陽虛證春季較多(47例)；血虛證春季及冬季較多(各5例)；血瘀證春季較多(188例)；氣滯證冬季較多(54例)；痰濁證夏季較多(36例)；水飲(濕)證夏季較多(36例)；熱證秋季較多(16例)。冠心病陽虛證分布春季多于秋季(χ2=5.672，P<0.05)；水飲(濕)證分布夏季多于冬季(χ2=8.160，P<0.05)；熱證分布秋季多于冬季(χ2=17.481，P<0.05)。詳見表10。

表10 不同證素冠心病病人的季節(jié)分布情況 單位：例

2.3.4 不同證素冠心病病人的年份分布情況 冠心病氣虛證甲午年較多(41例)；陰虛證甲午年較多(30例)；陽虛證壬辰年較多(36例)；血虛證乙未年較多(5例)；血瘀證甲午年較多(172例)；氣滯證乙未年較多(49例)；痰濁證甲午年較多(54例)；水飲(濕)甲午年較多(42例)；熱證甲午年、乙未年較多(各11例)。不同實性、虛性證素冠心病病人年份分布情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=33.233，P<0.05；χ2=31.671，P<0.05)。詳見表11。

表11 不同證素冠心病病人的年份分布情況 單位：例

3 討 論

近年來隨著自然及社會環(huán)境改變，冠心病對人類健康的危害得到日益重視，其慢性病程的逐步進展及急性冠脈綜合征的發(fā)作加重了家庭及社會的負擔(dān)[5]。目前隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，冠心病病人已經(jīng)得到了較為有效的救治，如藥物洗脫支架的發(fā)展和綠色通道的建立不僅在治療上提供了更優(yōu)的選擇方案，更是為急性心臟事件的發(fā)生做好了有效的救治準(zhǔn)備，使病人有了較好的預(yù)后[6-7]。現(xiàn)代疾病防治體系的建立離不開對疾病認(rèn)識的加深，疾病發(fā)生演變則基于時間坐標(biāo)的定位，對時間醫(yī)學(xué)的探索及疾病節(jié)律的把握有助于建立高效的疾病防治系統(tǒng)[8-10]。人體的生理活動同自然界一樣有符合晝夜、季節(jié)、年月等客觀時間學(xué)上的運行規(guī)律，同時其體細胞代謝、呼吸頻率乃至生老病死等過程也有一定的節(jié)律可尋[11-12]，因而可依據(jù)時間節(jié)律特點對疾病規(guī)律性進行探討。

節(jié)氣理論發(fā)源于黃河流域，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“人以天地之氣生，四時之法成”，節(jié)氣理論不僅應(yīng)用于歷法農(nóng)時，對人體的生理病理過程也有一定的影響。研究認(rèn)為，冠心病在“四立”即立春、立夏、立秋、立冬節(jié)氣中發(fā)病比例較高，“四立”節(jié)氣是四季轉(zhuǎn)化的開始，常伴有降雨和氣溫改變，表明氣候時節(jié)變化對冠心病發(fā)病確有影響[13]。與以往文獻結(jié)論[14]不同，本研究中圓分布統(tǒng)計結(jié)果表明冠心病發(fā)病時間在1年中不存在集中趨勢(r=0.05，P>0.05)，結(jié)合雷達圖，冠心病除在冬末春初時段外，在夏季存在另一個發(fā)病高峰，進而可認(rèn)為在本地區(qū)范圍內(nèi)冠心病發(fā)病存在冬夏季雙高峰現(xiàn)象。《血證論》中提及“心為火臟，燭照萬物”，在五行中心與夏季相對應(yīng)，因而心臟疾病的發(fā)病在夏季炎熱時也較為多見，有學(xué)者則通過對捷克地區(qū)缺血性心肌病及急性冠脈綜合征病人在熱和冷兩種溫度下死亡情況的研究，發(fā)現(xiàn)兩種情況下該疾病皆有死亡率增高現(xiàn)象[15]。同時由于上海地區(qū)處于亞熱帶季風(fēng)性氣候環(huán)境中，冬季氣溫相對溫和，而夏季有明顯高溫天氣，與節(jié)氣理論起源的溫帶季風(fēng)性氣候地區(qū)環(huán)境不同，可認(rèn)為該結(jié)論較為符合上海地區(qū)特殊的氣候特點。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，不同年份之間疾病的發(fā)生發(fā)展變化可能存在差異。運氣學(xué)說是以天干地支為計算方式，闡明疾病與時間變化的周期性關(guān)系的學(xué)說[16]。本研究中，冠心病住院人數(shù)在不同歲運年中有所不同，最多為甲午年，為土運太過之年；最少為辛卯年，為水運不及之年。五行理論認(rèn)為，土為火之子，火運太過之年，子行亢盛，上行引發(fā)母行偏盛，形成“子病犯母”，于心之一臟，則表現(xiàn)為心火亢盛而易引發(fā)屬于實性證候的心臟疾病；若子行過盛則可引起母行虛損，稱“子盜母氣”，心火虛衰則溫養(yǎng)不足，易致虛性癥候的疾病發(fā)病增加。心屬火，水為火之所不勝，水運不及時心陽尚可溫養(yǎng)臟器，則心系疾病發(fā)病相對較少。

目前，不同文獻中所得出的冠心病發(fā)病時間及證型分布規(guī)律并不完全一致，可能與不同地區(qū)疾病的病情特點有關(guān)，新藥指導(dǎo)原則等提出的冠心病辨證標(biāo)準(zhǔn)并不能完全應(yīng)對因不同區(qū)域氣候特點、不同流派醫(yī)家風(fēng)格以及不同病人體質(zhì)差異導(dǎo)致的復(fù)雜證候及病理變化情況。因而在符合因人因地制宜條件下探尋病情發(fā)展的時間節(jié)律，有利于制定符合地域特色的冠心病診療方案，力求在最大限度上做到未病先防、既病防變，更好地發(fā)揮藥物的治療作用，提高臨床療效。