心衰1號方治療同時合并高血壓病、糖尿病、冠心病的慢性心力衰竭氣虛血瘀證的隨機對照研究

劉玲玲，徐 浩，李 艷，李 偉，張 穎，王 斐，戴曉玲，徐 謙，馮浩新

慢性心力衰竭是心內科常見疾病，由心臟結構性、功能性疾病導致的心室充盈或射血能力受損的一組復雜的臨床綜合征。高血壓病、糖尿病與冠心病是導致慢性心力衰竭的三大基礎疾病，是導致慢性心力衰竭的重要因素。在我國，慢性心力衰竭的首要病因為冠心病，其次為高血壓[1]。糖尿病也是導致心力衰竭的一個重要危險因素[2]。近幾年，隨著高血壓病、糖尿病、冠心病等疾病發生率的提升，由此類病人并發的慢性心力衰竭發生率也隨之升高。近些年的研究多集中在單一病種所致的慢性心力衰竭，很少有研究同時探究3種疾病并發的慢性心力衰竭。隨著我國人口老齡化加劇，臨床中同時合并以上3種疾病的病人越來越多，因此很有必要開展此類方向的研究。

心力衰竭的病機為本虛標實。心氣虛衰是心力衰竭發生的直接原因，氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則血滯，故心力衰竭大部分兼夾血瘀證，氣虛血瘀貫穿于本病的全過程，是主要病理生理基礎。心力衰竭是我科的優勢病種，通過對我科歷年優勢病種數據分析及大量的臨床研究證實，氣虛血瘀證是慢性心力衰竭主要的中醫證型。王娟等[3]分析630例慢性心力衰竭病人中醫證候分布規律發現，氣虛血瘀所占的比例最高。尹學鳳等[4]根據慢性心力衰竭的中醫辨證分型研究發現，氣虛血瘀證在心力衰竭病人中最為常見。經過多年的臨床實踐，由我科學術帶頭人劉紅旭教授提取精煉，制定了心衰1號方，通過前期研究發現，該方劑在改善病人心功能、提高臨床治療有效率等方面效果明顯。本研究觀察心衰1號方治療同時合并高血壓病、糖尿病、冠心病并發慢性心力衰竭氣虛血瘀證的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年5月—2021年5月北京市豐臺中西醫結合醫院心內科收治的同時合并高血壓病、糖尿病、冠心病并發慢性心力衰竭住院病人。慢性心力衰竭的診斷標準參照中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組制訂的《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]。中醫氣虛血瘀證辨證標準參照2014年中國中西醫結合學會心血管疾病專業委員會制訂的《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[6]，主癥：氣短/喘息、乏力、心悸。次癥：倦怠懶言，活動易勞累，自汗，語聲低微，面色/口唇紫暗。舌脈：舌質紫暗(或有瘀斑、瘀點或舌下脈絡迂曲青紫)，舌體不胖不瘦，苔白，脈沉、細或虛無力。具備主癥2項、次癥2項，結合舌脈即可診斷。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 確診為高血壓病、糖尿病、冠心病且并發慢性心力衰竭病人；心力衰竭辨證分型為氣虛血瘀證病人；紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級病人；治療依從性較好的病人；簽署知情同意的病人。

1.2.2 排除標準 合并肝、腎和其他臟器功能衰竭、瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病、急性心肌梗死、室性心律失常、惡性腫瘤、膿毒癥、肺栓塞病人；既往對中藥過敏或過敏體質者；精神、認知功能障礙者無法完成臨床試驗病人；入組前6個月內有心臟介入等手術病人；試驗期間采用中成藥、針灸、推拿、拔罐等其他與治療本病有關的中醫療法。

1.2.3 剔除標準 試驗開始后發現受試者不符合病例納入標準或符合排除標準；在隨機化之后沒有記錄任何數據；未曾使用試驗用藥。

1.2.4 退出標準 試驗期間受試者病情持續加重，有可能發生危險事件，根據醫生判斷應該停止該病例的臨床試驗；發生不良事件或嚴重不良事件，根據醫生判定不宜繼續接受試驗治療；受試者自覺療效不佳；對某些不良反應感到難以耐受；無論何種原因，不愿意或不可能繼續進行臨床試驗；未明原因，不再接受用藥及檢查而失訪者。

1.3 樣本量計算 使用PASS 15.0計算樣本量[7]，本研究為隨機對照試驗，根據姚建斌等[8]研究結果對照組(單純西醫)的有效率為75.56%，治療組(中西醫結合)的有效率為91.11%，設雙側α=0.05，把握度80%，根據公式計算得到對照組和治療組各需要87例，考慮20%失訪及拒訪的情況，對照組和治療組最終至少各需要109例，總計納入218例病人。

1.4 隨機分組和干預措施 使用SPSS 26.0的Uniform函數生成隨機數字序列并進行隨機化分組[9]，分為對照組和治療組，各109例。對照組依據《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》使用常規西藥治療，主要包括強心藥、利尿藥、擴血管藥物等。治療組在對照組治療基礎上應用心衰1號方治療，組方：人參12 g，黃芪12 g，茯苓12 g，白術12 g，桂枝9 g，桃仁9 g，紅花9 g，當歸12 g，川芎6 g，赤芍6 g，柴胡6 g，枳殼6 g，牛膝9 g，桔梗12 g，甘草6 g。以上中藥均采用顆粒劑，由廣東一方制藥有限公司提供(和利康源公司，機器設備型號MD6120)，用法：200 mL溫水沖服，每日1次，早晚餐前10～15 min口服。兩組治療療程均為2周，治療期間囑病人禁食辛辣刺激性食物。

1.5 觀察指標 ①一般資料：性別、年齡、病史和病程。②臨床指標：NYHA 心功能分級、左室射血分數(LVEF)和血漿腦鈉肽(BNP)水平。LVEF測量采用床旁心臟超聲評估，超聲室心臟彩超檢查設備(型號：PHILIPS EPIQ5)至少具備M型、二維、脈沖波多普勒、連續波多普勒和彩色血流多普勒模式，能夠導出DICOM格式的超聲動態圖像，可以連接心電導聯、有相應的定量分析軟件，配備多個不同頻率的超聲波探頭，超聲檢查操作者均為接受過正規專業培訓者，熟悉超聲診斷并熟練掌握操作手法，對所測得的指標由1名有經驗的超聲科固定醫師進行測量，每日空腹檢查時間為08：00～09：00。于07：00～08：00采集病人空腹肘靜脈血3 mL，經離心后取上清液置于5 mL真空乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝采血管中備用，采血后半小時送至檢驗科，采用熒光免疫層析法檢測血BNP 水平，試劑盒購自廣州萬福生物技術股份有限公司。

1.6 結局指標 主要結局指標為治療2周后的臨床總有效率。顯效：治療后血壓恢復正常，心功能分級改善2級及以上；有效：治療后血壓有明顯好轉，心功能分級改善1級；無效：未達上述標準。總有效率=顯效率+有效率[10]。次要結局指標：①床旁心臟超聲評估LVEF；②血BNP水平。

1.7 數據采集和管理 本試驗采用統一的紙質病例報告表(CRF)采集記錄數據，數據采集由本科室實習學生完成，結局指標評價由本科室主治醫師及以上級別醫師完成，參與數據采集和結局評價的相關人員不參與具體的臨床治療。試驗開始前對所有參加試驗人員進行數據采集、量表評價的一致化培訓。使用Access 2010進行錄入和管理數據，并由專人進行負責數據管理、核查和導出。本研究獲得北京中西醫結合醫院倫理審查委員會批準。

2 結 果

2.1 試驗完成情況 218例病人中有208例病人完成全部2周的治療。10例病人提前退出研究，其中治療組4例，退出原因包括腹瀉1例，停服中藥3例；對照組6例，退出原因包括要求提前出院1例，皮膚瘙癢2例，未明原因退出3例。

2.2 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、病程、NYHA分級比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3 兩組臨床療效比較(見表2)

表2 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.4 兩組治療前后LVEF、BNP水平比較 兩組治療前LVEF、BNP水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)，治療組治療后LVEF高于對照組，BNP水平低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后LVEF、BNP水平比較(±s)

3 討 論

慢性心力衰竭具有發病率高、死亡率高的特點，高血壓病、糖尿病、冠心病病人多伴有慢性心力衰竭，對病人生命安全造成極大威脅。基于此，早期發現、積極治療，對改善病人心功能、延緩病情發展具有重要的價值。

中醫藥在治療慢性心力衰竭方面經驗豐富，有著毒副作用少、療效佳、藥效持久等難以替代的優勢，能夠從多靶點、多環節、多機制、多方位發揮作用，臨床療效確切，在改善病人臨床癥狀，控制病情進展，提高生活質量，降低病死率及再入院率等方面優勢明顯[11]。張晶[12]研究顯示，益氣活血法治療慢性充血性心力衰竭病人，能明顯提高臨床療效，改善心功能分級、中醫證候積分，降低N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。譚海彥等[13]采用益氣活血法治療慢性心力衰竭病人，治療3周后病人LVEF增加，NT-proBNP降低。黃飛翔等[14]將120例慢性心力衰竭氣虛血瘀證病人隨機分為治療組與對照組，治療組在西醫常規治療的基礎上加口服益氣活血類中藥健心顆粒，對照組給予西醫常規治療，結果顯示，治療組療效明顯優于對照組，與對照組比較，治療組治療后BNP水平降低，LVEF、6 min步行試驗距離增加。范倩等[15]對80例慢性心力衰竭氣虛血瘀證進行研究，治療組采用西醫常規治療加中草藥，對照組為西醫常規治療，結果顯示，治療組療效優于對照組，治療組治療后NT-proBNP水平低于對照組，左室舒張末期內徑(LVEDD)及左室收縮末期內徑(LVESD)較對照組縮小，LVEF高于對照組。

慢性心力衰竭屬于中醫學“心悸”“喘證”范疇，氣虛血瘀證為本虛標實之證，心氣虛為本，血瘀為標，應以標本兼治、扶正祛邪為治則，臨床以益氣、活血、通絡為治法。心衰1號方中，人參、黃芪、山萸肉、桂枝、當歸以補氣益陽治本虛；桃仁、紅花、赤芍以活血化瘀而治標實；茯苓、白術、桔梗健脾滲濕、利肺氣、益中氣；枳殼、柴胡以行氣機而促動血；川芎下達血海，旁通絡脈，配合當歸暢達血脈之功；牛膝滋陰生津以調和陰陽；甘草淡滲且調和諸藥。諸藥合用，可達補益心肺、活血化瘀之功效。于洋濤[16]研究顯示，高血壓、糖尿病、冠心病并發慢性心力衰竭病人應用心衰1號方治療，治療后總有效率高達98.75%，生活質量明顯提高。本研究結果顯示，治療組總有效率較對照組高(P<0.05)；治療組治療后LVEF、BNP水平優于對照組(P<0.05)，提示在常規西藥治療基礎上應用心衰1號方治療，病人心功能得到極大改善，可控制病情進展。綜上所述，心衰1號方治療同時合并高血壓病、糖尿病、冠心病并發慢性心力衰竭(氣虛血瘀證)的病人，可明顯改善病人心功能，提高臨床療效。

本研究的優勢在于以前雖有此方面的研究報道，但樣本量較小，本研究精確地計算了樣本量，使得到的結果更加準確、更有說服力。然而，本研究也存在一定的局限性，因為是單中心研究，人群選擇上可能存在偏倚，今后可開展多中心的隨機對照研究。另外，隨機對照研究的納入和排除標準比較嚴格，有可能與臨床病人存在一定的差異，因此，未來有必要開展真實世界的研究，以擴大證據的外推性。