醫院-社區-家庭三元聯動移動平臺對高血壓病人慢性病管理質量的影響

白艷艷，馮六六，黃紅漫，劉新兵，劉 成，岳丹丹，史 駿，楊玉亞，肖文穎

原發性高血壓與腦卒中、冠心病、慢性心力衰竭等疾病密切相關[1]，需積極防治。國內高血壓呈高發病率、致殘率、死亡率及低知曉率、治療率、控制率的“三高”“三低”特點[2]，提示國內高血壓防治成效仍需提升。強化社區高血壓慢性病管理服務是控制該疾病的重要措施，但受醫療衛生資源短缺等因素限制，傳統社區慢性病管理尚不能滿足社區高血壓病人的醫療需求[3]。采用可靠方案充分調用醫院、社區、家庭資源，是改進現階段社區高血壓慢性病管理服務的主要方向[4]，醫院-社區-家庭三元聯動移動平臺可能有助于實現上述目標，本研究探討醫院-社區-家庭三元聯動移動平臺對高血壓病人慢性病管理質量的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2019年12月上海市楊浦區某社區衛生服務中心建檔收治的242例原發性高血壓病人，采用隨機數字表法將病人分為觀察組與對照組。觀察組121例，男51例，女70例；年齡18～61(42.65±8.31)歲；病程1～27(18.13±7.22)年。對照組121例，男54例，女67例；年齡20～63(43.12±8.82)歲；病程1～28(17.91±6.53)年。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 納入標準 年齡≥18歲；能熟練操作手機、電腦等電子產品；參考《中國高血壓防治指南2010》[5]確診為原發性高血壓；高血壓病程1年以上；小學以上學歷，愿意且能夠配合干預及調查；隨訪依從性高；對本研究知情且簽署知情同意書。

1.3 排除標準 繼發性高血壓者；合并慢性阻塞性肺氣腫、2型糖尿病等疾病，導致醫療干預方案存在明顯差異者；合并嚴重臟器病變或腫瘤等不宜單純接受社區慢性病管理者；伴意識障礙者；伴心、腦、動脈、腎、眼底等并發癥的高血壓者；近30d內參與其他醫學研究者。

1.4 干預方法 所有病人均參考《中國高血壓防治指南2010》[5]、《歐洲心血管疾病預防指南》[6]原則選用藥物，主要包括鈣離子拮抗劑、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑等。在此基礎上，兩組接受不同延續性管理方案。

1.4.1 對照組 接受常規延續性醫療干預：病人出院后，醫院責任護士及時與社區衛生服務中心交接病人資料，直接向社區干預者提供?？浦С帧㈦S訪干預計劃等；社區干預者負責家庭隨訪，搜集并反饋病人資料，落實醫院提供的隨訪干預計劃，在必要時向醫院尋求直接幫助；病人配合接受家庭隨訪，定期返院復查。三者之間主要通過門診服務、電話隨訪、QQ及微信群溝通。

1.4.2 觀察組 接受醫院-社區-家庭三元聯動移動平臺下的慢性病管理干預，構建一套貫穿于醫院、社區、家庭的信息化醫療干預工具，將互聯網技術與延續性醫療干預有機結合。

1.4.2.1 平臺構架 ①人員構架：分管院長為領導，心血管內科主任為組長，心血管內科普通病區護士長為小組長，病區內各級醫生為專業顧問，病區其他護士為成員，同時納入藥學、營養、心理等醫療學科及法律、計算機等輔助學科成員若干。②軟硬件支持：硬件設備為整合數據、語音和圖像等業務的端到端、以IP為基礎的一體化網絡平臺，中心服務器配置于醫院，個人客戶端支持Windows、IOS、Android等系統。該系統中，醫院護理部具備后臺管理權限，設置一級管理員2名，負責平臺維護、運行等。心血管內科普通病區、社區具備二級管理權限，負責匯總病人干預需求并進行分析，定期發布慢性病管理動態新聞及通知公告、定期在線與病人互動、設立基于文本及視頻的健康宣教課堂等，病人及家庭成員僅具備使用權限。③平臺模塊：平臺模塊包括病人信息模塊、慢性病管理需求調查模塊、慢性病管理動態公告模塊、慢性病管理專家公示模塊、門診或會診模塊、短信及微信群模塊、健康知識庫模塊、醫院-社區培訓模塊。

1.4.2.2 平臺應用 ①醫院負責整個項目的設計、組織、維護及效果評價。醫院與社區之間借助平臺實現雙向轉診、?？浦笇?、遠程會診、病人信息共享、護理教學資源共享、病人延續性管理計劃跟進與督促；醫院與病人之間，在病人住院期間開展慢性病管理需求調查，制定持續性管理計劃，介紹平臺使用方法，在病人出院時引導病人選擇最近社區衛生服務中心獲取服務，必要時在線獲取醫院服務。②社區主要加強與醫院的?？谱o理協作，并提供基礎的健康教育、咨詢、操作指導、信息搜集等。社區與醫院之間組建一對一專業聯動組，借助平臺開展培訓與互動，接受平臺電腦端或手機端的在線培訓，培訓內容包括平臺的使用及維護、數據的收集與錄入、角色及職責培訓、專科技能培訓、護理會診等；社區負責病人的主要干預，醫護共同參與家庭訪視，期間實施簡單的護理操作、疾病健康宣教、用藥指導等，在需要時尋求院方支持。③病人接受社區與醫院的綜合干預。病人主要通過移動平臺與醫院交流，了解?？崎T診時間，根據個人需求進行在線門診，網上預約現場護理門診，查看推送的宣教信息，參與網上宣教課堂等；直接接受社區的上門隨訪工作，經社區組織參與同病交流等。

1.4.2.3 血壓數據的信息化管理 要求病人佩戴移動血壓計，常規每天06：00、10：00、14：00、18：00、20：00測量血壓及脈搏，并不定時增加測量次數。數據經互聯網實時上傳入移動平臺，社區同步獲得異常血壓、脈搏數據，主動聯系病人，給予初步指導、個性化教育；醫院分析病人每日血壓數據，指導合理服藥時間，同時將臨床用藥與平臺數據關聯，觀察藥物療效，及時調整藥物劑量或種類；病人通過平臺了解血壓變化情況，遇異常則向醫生咨詢，請求幫助。

1.5 隨訪期間觀察指標 所有病人持續管理并觀察1年。

1.5.1 體質指數(body mass index，BMI)、血糖、血脂、血壓檢測 分別于病人干預前(出院時)、干預12個月時檢測病人BMI、空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)以及24 h、白天、夜間血壓。

1.5.2 健康行為評分 主要統計戒煙、限酒、增加運動、限鹽行為評分。其中戒煙指完全不吸煙；限酒指男性每日飲酒量<25 g，女性<12.5 g；增加運動指按照運動處方，每周運動3～5次，每次時間>30 min；限鹽指每日食鹽攝入量<6 g。以1～4分表示做不到、偶爾做到、基本做到、完全做到，本量表院內試用，Cronbach′s α系數為0.781。

1.5.3 用藥依從性評分 采用Morisky用藥依從性量表(Morisky Medication Adherence Scale 8-Item Version，MMAS-8)[7]測評病人用藥依從性。該量表共8個問題，總分0～8分，得分越高提示用藥依從性越高，Cronbach′s α系數為0.650[8]。由于此量表可評價過去2周及以上用藥依從性，故干預前測評時間調整為出院2周時。

1.5.4 生活質量評價 采用生活質量量表(36-Items Short Form Health Survey，SF-36)測評病人生活質量，本量表包含軀體功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情緒職能、精神健康領域，得分越高提示病人生活質量越好，國內測評顯示本量表Cronbach′s α系數均在0.70以上[9]。

1.5.5 高血壓控制效果 統計兩組病人高血壓控制達標率、干預12個月內并發癥及住院治療或急診事件發生情況。其中高血壓控制達標率測評方案：以持續統計的血壓數據為基礎，當80%及以上檢測提示血壓<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)表明血壓控制達標。

2 結 果

2.1 完成試驗情況 本研究所有病人均獲得有效隨訪，無病人脫落。

2.2 兩組干預前后BMI、血糖、血脂比較 干預前，兩組BMI、FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組TC、TG、LDL-C較干預前明顯下降，HDL-C較干預前明顯升高，對照組僅LDL-C較干預前明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)；干預后，觀察組TG、TC、LDL-C明顯低于對照組，HDL-C明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組干預前后BMI、血糖、血脂比較(±s)

2.3 兩組干預前后24 h動態血壓比較 干預前，兩組24 h、白天及夜間血壓比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組24 h、白天及夜間血壓均較干預前明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)；干預后，觀察組24 h、白天及夜間血壓明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組干預前后24 h動態血壓比較(±s) 單位：mmHg

2.4 兩組干預前后健康行為及用藥依從性評分比較 干預前，兩組各項健康行為評分及用藥依從性評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組各項健康行為評分均較干預前提升，對照組用藥依從性評分較干預前明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)；干預后，觀察組各項健康行為及用藥依從性評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組干預前后健康行為及用藥依從性評分比較(±s) 單位：分

2.5 兩組干預前后生活質量比較 干預前，兩組SF-36量表各維度得分比較差異均無統計學意義(P<0.05)；干預后，觀察組SF-36量表各維度評分均較干預前明顯升高，且觀察組SF-36量表各維度評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組干預前后生活質量比較(±s) 單位：分

2.6 兩組高血壓控制效果比較 觀察組高血壓控制達標率明顯高于對照組，并發癥、住院治療或急診事件發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組高血壓控制效果比較 單位：例(%)

3 討 論

目前，我國社區衛生服務體系尚不健全，衛生服務能力不足[10]，難以滿足高血壓病人的醫療需求，本研究結果提示構建醫院-社區-家庭三元聯動移動平臺有助于提升社區對高血壓病的控制效果，能夠有效提升病人血脂及血壓控制效果，提高其治療依從性，改善其生活質量并減輕高血壓所造成的危險。

健康的生活習慣、良好的用藥依從性是保證高血壓長期控制效果的關鍵[11]，然而現階段高血壓呈年輕化趨勢發展[12]，中青年病人因工作繁忙等因素，往往又難以保持良好的生活習慣及治療依從性，因此，其血糖可能控制不佳。既往延續性管理方案中，醫生主要通過電話、QQ等工具對病人進行持續干預，但又存在拒訪、電話不符、主管醫生參與率低、隨訪有效率低的問題[13]，仍難以保證病人治療依從性。這暴露出既往高血壓病人院外管理存在信息脫節的問題，專科醫生難以有效獲得病人準確的實時血壓信息，病人難以有效獲得?？浦С旨白o理督促，因此，血壓控制效果不佳。本研究中對照組在院外期間戒煙、限酒、增加運動、限鹽評分雖有一定提升，但仍不理想，且因出院后缺乏護理人員的督促，其用藥依從性出現一定下降，與凌浩青等[14]報道結果相符。

本研究結果顯示，觀察組健康行為及用藥依從性評分明顯提升，提示醫院-社區-家庭三元聯動移動平臺能夠有效強化三方的信息溝通，病人佩戴移動血壓計持續監測血壓，一旦監測數據中斷，則社區方面能夠及時察覺并與病人溝通，可第一時間解決導致病人中斷監測的問題；一旦發現監測數據異常，社區方面亦能夠及時發現并開展初步干預；醫院方面則能夠持續分析病人動態血壓變化情況，從而制定更科學的血壓控制方案，以保證血壓控制效果，這與既往研究結果[15-16]相符。同時，網站式的服務平臺能夠使病人在任意時間獲得較專業的醫療支持，避免了因病人工作繁忙導致的隨訪不及時。既往研究提示，此類移動醫療模式能夠提升病人的自我管理意識，主要因能夠使病人接觸到更多的疾病相關知識，強化病人的健康知識水平[17]。由于病人治療依從性更高，醫師能夠實時跟進并及時調整用藥方案，本研究中觀察組高血壓控制效果、生活質量均明顯優于對照組，這與既往報道[16-18]結論相符。

綜上所述，本研究證實醫院-社區-家庭三元聯動移動平臺能夠有效提升高血壓病人慢性病管理質量，提高病人治療依從性，提升其生活質量，并提高血壓控制效果。但本研究納入的病人主要為中青年人群，因此類人群對電子信息技術接受度更高，故該系統對老年高血壓病人的適用性還有待進一步探討。