左心耳容積和功能對急性缺血性腦卒中后陣發性心房顫動的預測價值

肖 唯，袁明杰，陳靜茹，馬紅梅

心房顫動是最常見的心律失常，也是缺血性腦卒中的主要危險因素，可使缺血性腦卒中的發生風險增加5倍[1]。腦卒中發生風險在不同的心房顫動類型(陣發性、持續性、永久性)中相似[2]。急性缺血性腦卒中約有25%病人病因不明確，被稱為隱源性腦卒中。既往研究表明，多數隱源性腦卒中是由陣發性心房顫動(PAF)引起的[3]。因此，急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作(TIA)后病人PAF的篩查對于預防隱源性腦卒中的復發具有重要意義。急性缺血性腦卒中或TIA后，長時間的心電監測是篩查PAF最有效的方法，該方法的缺陷在于受檢者依從性差，且增加病人住院費用。既往研究表明，與非心房顫動病人相比，心房顫動病人左心耳容積和左心耳射血分數更低[4-5]，左心耳容積和功能可預測心房顫動消融和復律后心房顫動復發的風險[6-7]。目前，關于左心耳容積和功能對腦卒中病人PAF的預測研究較少。本研究主要探討實時三維經食管超聲(RT3D-TEE)測量左心耳容積和功能對急性缺血性腦卒中后PAF的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年3月—2018年3月于我院住院的急性缺血性腦卒中病人106例。入選標準：①年齡≥18歲；②腦卒中或TIA后行RT3D-TEE檢查的病人。排除標準：①心功能不全者[左室射血分數(LVEF)<45%]；②既往行咽部或食管部位手術者；③昏迷病人；④嚴重高血壓病人；⑤凝血功能不全者。將病人分為PAF組和非PAF(non-PAF)組。PAF包括既往有PAF病史或腦卒中后行心電圖或24 h長程心電圖檢查診斷為PAF。

1.2 方法 采用GE Vivid E9型超聲診斷儀，經胸超聲探頭M5S排除心臟瓣膜病變及測量LVEF后，經食管三維超聲探頭6VT-D(頻率5 MHz，幀頻60～80幀/s)采集心臟2D和3D TEE圖像。超聲探頭插入食管中段后于二維模式下觀察左心耳形態及左心耳內是否有自發性顯像/泥漿樣改變或血栓。于90°切面開啟3D模式，使用4D-Zoom模式連續存儲5個心動周期的左心耳容積圖像。將圖像導入EchoPac工作站進行三維重建，使用Flexi Slice 插件固定黃色取樣線，調節白色及綠色取樣線以清晰顯示左心耳，以冠狀動脈回旋支為解剖標志調整綠色取樣線角度至左心耳開口短軸，圖像存盤以備測量。

1.3 圖像測量 以冠狀動脈回旋支為標記，測量左心耳開口寬度，以開口徑中點至左心耳尖部的距離作為左心耳長度，使用脈沖多普勒獲取左心耳血流頻譜。測量左心耳最大排空速度(峰值速度)。測量病人左心耳容積(收縮末期容積、舒張末期容積)和功能(左心耳峰值速度、左心耳射血分數)，使用Qlab軟件測量左心耳收縮末期容積、舒張末期最容積，根據容積變化率計算左心耳射血分數，左心耳射血分數=(左心耳舒張末期容積-左心耳收縮末期容積)/左心耳舒張末期容積。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 入選106例行RT3D-TEE檢測的腦卒中病人，排除行RT3D-TEE檢查時為心房顫動病人12例，最終納入94例病人，男49例，女45例；年齡(69.2±11.2)歲；其中PAF組19例，non-PAF組75例。兩組病人一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組左心耳超聲參數比較 PAF組左心耳峰值速度、左心耳射血分數小于non-PAF組，左心耳收縮末期容積和舒張末期容積大于non-PAF組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組左心耳超聲參數比較(±s)

2.3 左心耳超聲參數對急性缺血性腦卒中后PAF的預測價值 ROC曲線分析顯示，左心耳峰值速度預測腦卒中后PAF的最佳臨界值為55 cm/s，曲線下面積(AUC)為0.713，敏感度和特異度分別為78.9%和52.0%；左心耳射血分數預測腦卒中后PAF的最佳臨界值為31%，AUC為0.792，敏感度和特異度分別為52.6%和93.3%；左心耳收縮末期容積預測腦卒中后PAF的最佳臨界值為1.6 mL，AUC為0.727，敏感度和特異度分別為57.9%和81.3%；左心耳舒張末期容積預測腦卒中后PAF的最佳臨界值為5.5 mL，AUC為0.732，敏感度和特異度分別為52.6%和86.7%。詳見圖1。

圖1 左心耳超聲參數預測腦卒中后PAF的ROC曲線

3 討 論

左心耳是胚胎時期原始左心房的殘余部分，是一種類似于左心房的小囊袋。左心耳在左心房血流動力學的調節中起重要作用，左心房壓力和容積增大時，左心耳會通過釋放鈉尿肽和增加順應性來緩解左房壓力的過度增加[8]。既往研究證實，左心耳不僅是血栓形成的常見部位，也是房性心律失常產生和維持的重要部位[9-10]。因此，早期發現左心耳結構和功能對預防和治療疾病具有重要意義。目前，評估左心耳結構和功能首選方法為TEE。2D-TEE雖可從多角度觀察左心耳形態并測量左心耳容積，但由于TEE檢查時病人常出現不耐受，臨床操作中不可能采集0°～180°的圖像，一般僅從0°、45°、90°、135°測量左心耳，因此，2D-TEE測量的左心耳容積存在誤差。與常規2D-TEE相比，3D-TEE在容積分析方面有巨大優勢。3D-TEE可以實現心臟結構的旋轉，可從任何平面上切割圖像以實現心臟圖像的精確可視化。RT3D-TEE允許實時獲取和顯示高質量的心臟結構圖像，可以顯示心臟周期的三維結構和形態變化，且與心臟CT有很好的關聯性[11-12]。RT3D-TEE評估左心耳功能更準確，可縮小觀察者之間的主觀變異性。因此，在測量左心耳面積、容積和射血分數方面RT3D-TEE較2D-TEE更精確[13]。

既往研究發現，左心耳容積與心房顫動的發生相關，在無腦卒中的病人中，左心耳面積和容積更大的病人更易發生心房顫動[4]。也有研究發現，心房顫動導管消融術后，左心耳容積更大的病人心房顫動復發的概率更高[6]。Tanaka等[14]發現左心耳收縮末期容積和左心耳舒張末期容積可以預測腦卒中后PAF，且心耳收縮末期容積在預測腦卒中后PAF方面比左心耳舒張末期容積更有優勢。

左心耳流速和左心耳射血分數是用來評估左心耳功能的主要指標。既往研究表明，與竇性心律病人相比，PAF病人的左心耳流速和射血分數更低[5，15-16]，即使PAF病人行經食管超聲心動圖(TEE)檢查時為竇性心律，其左心耳流速和射血分數也比無PAF病人低。Shimizu等[17]報道了2D-TEE下左心耳流速和左心耳射血分數與腦卒中后心房顫動的關系，研究發現，與左心耳流速相比，左心耳射血分數預測腦卒中后PAF的準確度更高。Tanaka等[14]使用RT3D-TEE測量左心耳容積和功能，發現左心耳收縮末期容積預測腦卒中后PAF準確度比左心耳舒張末期容積和左心耳射血分數都高。本研究在RT3D-TEE模式下測量左心耳容積和功能，發現與左心耳峰值速度和左心耳收縮末期容積相比，左心耳射血分數預測腦卒中后PAF的特異度更高，這Shimizu等[17]的研究結果相似，與Tanaka等[14]的研究不同結果不同，原因可能在于本研究樣本量小，腦卒中后未進行更長時間的心電監測導致PAF病人漏診，從而對研究結果產生一定的影響；也可能因為本研究測量左心耳容積方法與Tanaka等[14]不同。Tanaka等[14]測量左心耳容積時采用3D全容積成像，本研究采用4D-Zoom模式測量左心耳容積，兩種成像方式的不同對結果產生影響。

本研究初步證實通過RT3D-TEE對左心耳容積和功能檢查有助于預測急性缺血性腦卒中或TIA后PAF的發生。但本研究存在一定局限性：①為單中心研究，樣本量小，沒有連續性入選腦卒中病人，會造成選擇偏倚；②既往研究發現腦鈉肽和D-二聚體對預測竇性心律病人發生PAF有一定價值，本研究中僅有一小部分人在腦卒中后檢測了腦鈉肽和D-二聚體，因此沒有對這些生物標記物進行分析；③盡管所有病人在腦卒中后都進行24 h長程心電監測，但監測時間尚短，仍有可能漏診一部分PAF病人。