進展性腦梗死中醫辨證分型與頭顱MRI表現的關系

黃賽忠，孫 杰，于佳衛，馬 立，劉云芳

進展性腦梗死是急性腦血管病的一種特殊類型，臨床癥狀進展、預后不佳，已引起越來越多臨床醫生的重視。近年來，進展性腦梗死的病因學、臨床證候和治療等研究取得了較大的成果。從影像學表現研究其病灶的大小及分布類型，有助于快速判斷急性腦梗死病人病情發展趨勢及早期針對性治療。本研究對101例急性進展性腦梗死病人的臨床資料進行收集、整理，進一步探討進展性腦梗死中醫辨證分型與頭顱磁共振成像(MRI)病灶分布特點的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月—2018年6月在我院確診為進展性腦梗死的101例病人，發病至就診時間最短5 h，最長72 h；其中男58例，女43例；年齡38～89(58.36±12.31)歲；有吸煙史30例，有飲酒史28例；既往病史：高血壓病70例，糖尿病27例，心房顫動6例，中風19例。

1.2 西醫診斷標準 參照中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[1]中腦梗死診斷標準；頭顱磁共振成像(MRI)顯示有急性責任病灶，并排除腦出血；發病后1周內神經功能缺損癥狀持續加重，美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分增加2分或以上。

1.3 中醫辨證分型診斷標準 中醫證候診斷采用中華中醫藥學會2008年發布的《中醫內科常見病診療指南——中醫病證部分》[2]中6類中風病常見的證候要素，包括風、火、痰、瘀、氣虛、陰虛。病人入院當天由主治中醫師以上職稱人員按照相關診斷標準[3-6]進行中醫辨證分型。共有癥狀：半身不遂，或偏身麻木，或舌強言謇，或面口歪斜。兼有癥狀：①肝陽上亢證。眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質紅或紅絳，苔薄黃，脈弦。②陰虛風動證。眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌紅，少苔或無苔，脈細弦數。③風痰阻絡證。頭暈目眩，痰多而黏，舌暗淡，苔薄白或白膩，脈弦滑。④瘀血阻絡證。或伴頭暈、頭痛，舌質暗紫或有瘀點瘀斑，舌苔薄白，脈澀。⑤痰瘀阻絡證。靜臥不煩，痰涎壅盛，舌體胖大，邊有齒痕，舌暗紅、有斑點，苔白厚膩，脈弦滑或沉滑。⑥氣虛血瘀證。面色白光白，氣短乏力，心悸，便溏，浮腫，舌質暗淡，苔薄白或白膩，脈沉細。中醫證型的確定應符合3個以上兼有癥狀和2個以上共有癥狀。

1.4 排除標準 短暫性腦缺血發作(TIA)者；惡性腫瘤、伴有出血轉化者；發病超過72 h者；發病后出現意識障礙者；合并有嚴重心、肝、腎、血液系統、內分泌系統等嚴重原發性疾病，或者有嚴重影響病人日常活動的疾病；不配合或資料嚴重缺失影響調查者。

1.5 研究方法

1.5.1 檢查方法 所有病人在入院后均使用德國西門子Magnetom Avanto 1.5T超導MRI進行頭顱掃描檢查，包括T1加權成像(T1WI)、T2加權成像(T2WI)、磁共振成像液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)、磁共振擴散加權成像(DWI)及磁共振血管成像(MRA)，如果首次檢查未發現急性病灶，1周后復查頭顱MRI。

1.5.2 研究內容 按中醫證候診斷標準，將所有病人進行辨證分型，統計不同證型的例數；根據MRI檢查結果統計病人梗死病灶的部位(前循環皮質、基底節、放射冠、后循環)以及病灶大小等。根據梗死面積分類：梗死面積>5.0 cm2為大面積腦梗死，1.5～5.0 cm2為局灶性腦梗死，<1.5 cm2為腔隙性腦梗死。對于多發性病灶則分別對各個部位病灶的面積相加后得到總面積[7]。

1.6 統計學處理 采用SPSS 21.0統計軟件處理數據，定性資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 進展性腦梗死病人中醫辨證分型情況 101例進展性腦梗死病人，根據中醫辨證分型標準，肝陽上亢證9例(8.91%)，陰虛風動證6例(5.94%)，風痰阻絡證10例(9.90%)，瘀血阻絡證43例(42.57%)，痰瘀阻絡證30例(29.70%)，氣虛血瘀證3例(2.97%)。

2.2 進展性腦梗死病人中醫辨證分型與梗死部位的關系 101例進展性腦梗死病人，梗死部位在前循環皮質29例(28.71%)，基底節48例(47.52%)，放射冠39例(38.61%)，后循環54例(53.47%)，不同病灶部位病人中醫辨證分型分布差異有統計學意義(χ2=42.48，P<0.01)。詳見表1。

表1 進展性腦梗死病人中醫辨證分型與MRI顯示梗死部位的關系 單位：例(%)

2.3 進展性腦梗死病人中醫辨證分型與梗死病灶大小的關系 不同大小梗死病灶病人中醫辨證分型分布差異有統計學意義(χ2=22.21，P<0.05)。詳見表2。

表2 進展性腦梗死病人中醫辨證分型與梗死病灶大小的關系 單位：例

3 討 論

進展性腦梗死是指腦梗死發生以后即使采取了積極的醫學干預手段，但在一定時間內神經功能缺損癥狀仍呈進行性加重狀態。進展性腦梗死屬中醫學“中風”之范疇，其基本病機概括為陰陽失調、氣血逆亂。多虛實夾雜，以肝腎陰虛、氣虛血少為致病之本，風、火、痰、氣、瘀為發病之標，多種因素相互作用、相互影響，導致疾病錯綜復雜[8]。

頭顱MRI檢查目前是診斷腦梗死的金標準，能夠準確地顯示病灶的部位、形狀、大小及數量，可一定程度上反映出病損的程度及病情的輕重[9]。其中DWI序列對超早期缺血性腦卒中的診斷價值更高[10]。腦梗死病人超早期頭顱MRI影像學表現豐富，病灶呈單一大片狀，多為單側腦葉或者核團為主，提示大血管病變；散在小病灶或者腔隙性、多圓形、類圓形，提示終末分支、小血管病變；分水嶺性梗死病灶多呈楔形、三角形、梭形等，沿著多支大血管共同供血部位分布。大血管病變主要考慮血管明顯狹窄或栓子脫落等，而分水嶺梗死則應補液擴容保證有效灌注；若病因未及時得到控制，則再發加重的概率明顯增加；高齡病人有高血壓病、糖尿病等基礎病，血管條件較差，治療效果不理想，易成為腦梗死加重的誘因。

本研究結果顯示，進展性腦梗死病人中醫證候以瘀血阻絡、痰瘀阻絡證型為主，分別占42.57%、29.70%。提示需要重視痰、瘀兩種病理因素在中風病人中的危害性。喻嘉言《醫門法律·中風病》中記載：“中風病由榮衛氣弱，致津凝血滯也，津凝成痰，血滯為瘀”。痰與瘀是人體津與血的病理性代謝產物，又能成為新的致病因素；痰瘀同源，兩者可以相互轉化，相互作用，相兼為病。風邪是中風病人的基礎病理因素，可兼夾他邪，機體由于各種原因形成的痰、瘀等病理因素皆可與風邪相互交阻，成為進展性腦梗死的主要病理因素[11]。

本研究進一步顯示，進展性腦梗死病人責任病灶部位在后循環的例數最多，基底節次之，在放射冠和前循環皮質相對較少。其中肝陽上亢證、瘀血阻絡證病灶以后循環為主，風痰阻絡證病灶以放射冠為主，痰瘀阻絡證病灶以基底節為主。另外，放射冠發生的急性進展性腦梗死中醫證候以風痰阻絡證和痰瘀滯絡證為主，而前循環皮質、基底節和后循環發生的急性進展性腦梗死中醫證候則以瘀血阻絡證和痰瘀阻絡證為主。從責任病灶的大小來看，進展性腦梗死病灶以腔隙性腦梗死和局灶性腦梗死為主，其中瘀血阻絡證表現以腔隙性腦梗死為主，而痰瘀阻絡證和肝陽上亢證以局灶性腦梗死為主，瘀血阻絡證、痰瘀阻絡證在不同大小的腦梗死中均較常見。

綜上所述，通過對進展性腦梗死病人頭顱MRI影像學表現與中醫辨證分型等相關資料的分析發現，進展性腦梗死病人中醫辨證分型與頭顱MRI的梗死面積及部位有關。無論梗死病灶大小，中醫辨證證候含痰或(和)瘀的病人臨床癥狀容易發生病灶在后循環的梗死更容易發生進展，這可能與后循環的供血及側支循環代償能力較差有關。所以，在急性腦梗死病人的診療過程中，應關注其內在規律，不僅有利于該病的早期評估、早期干預，也可進一步提高該病的治療效果并改善預后。