淺析真心痛與別絡痛

孟培培，付廣威，張 輝，楊 睿，何慶勇

關于心痛的古籍文獻記載歷代繁多，廣義的心痛既包括心下胃脘部的疼痛又包括心胸部的疼痛。真心痛和別絡痛均屬于胸痹心痛病的范疇，真心痛的病位在心，為邪氣直中心臟本身所引起的心胸部急劇疼痛，甚則致死；別絡痛病位在心支別絡，屬于邪氣傷于經絡，臨床發病癥狀較真心痛輕。本研究通過對真心痛和別絡痛的古籍文獻進行考證和研究，為臨床不穩定型心絞痛、急性心肌梗死、X綜合征等疾病的診治提供一定參考。

1 真心痛與別絡痛的含義

真心痛為心痛的一種，心痛一詞最早見于《山海經·西山經》：“其草有萆荔……食之已心痛”。廣義心痛涉及冠心病心絞痛和胃脘痛等疾?。华M義心痛則專指心胸部的疼痛，包括冠心病、心肌梗死、肺栓塞等。真心痛最早見于《靈樞·厥病》：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”，描述了真心痛的臨床表現：手足四肢皮膚青紫，心臟處劇烈疼痛，并描述了真心痛的疾病性質和預后：發病急驟，死亡迅速。后世醫家多遵循《靈樞》的觀點，認為真心痛為心之本身受邪引起的心胸部劇烈疼痛，病位在心，現代疾病多見于急性心肌梗死、冠心病心絞痛等。

心支別絡屬于經絡系統的一部分，關于絡脈的記載最早見于《靈樞·脈度》：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”。心支別絡的記載最早見于《諸病源候論·妊娠心痛候》：“若傷心支別絡而痛者，則乍間乍盛，休作有時”。文中論述了別絡痛的臨床表現：疼痛劇烈和緩解交錯發作，發作時有一定的時間。宋明時期關于其位置和疼痛性質與膈痛和心痛做了區分，為心包痛。心支別絡痛病位在心支別絡，多見于現代疾病中的X綜合征、心血管神經癥等。

2 真心痛與別絡痛的歷史沿革

真心痛為心痛病的重癥?！峨y經》繼承了《內經》中關于真心痛的論述，“其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛”。漢代張仲景時期，在雜病篇《金匱要略》中論述了胸痹心痛病，沒有具體區分真心痛和其他類型心痛，關于九痛丸治療九種心痛，即心臟或胃脘部的疼痛，對于后世心痛和心下胃脘痛的記載上產生了影響。晉代時期，王叔和等醫家認為心為君主之官，神圣不可侵犯，故邪入于心包絡發病為心痛。隋唐時期《備急千金要方·心腹痛第六》具體描述了九種心痛“一蟲心痛，二注心痛……九去來心痛”。《諸病源候論》對于真心痛和別絡痛進行了具體的區分。宋金元時期沿用漢唐時期關于真心痛的論述，對于心痛的具體區分進行了更為細致的描述。宋代《太平圣惠方·心痛論》區分了真心痛為邪在正經，別絡痛不傷于正經。明清時期關于真心痛和別絡痛的文獻較多，多承襲前人所述。近現代吳以嶺院士提出了絡病學說，亦有心支別絡相關論述[1]。

心支別絡論述在《內經》時期萌芽，別絡痛載于隋代《諸病源候論·心痛候》：“心之支別絡，為風冷所乘而痛者，故痛發乍間乍甚，而成疹也”。漢唐時期論述較少，宋代關于心支別絡痛的論述承自于巢元方，但對于厥心痛和別絡痛的認識產生了相混。厥心痛在《內經》《難經》中均有詳細論述，分為腎心痛、胃心痛、脾心痛、肝心痛和肺心痛，臨床表現各不相同。明清時期別絡痛的位置論述有一定發展，《證治要訣·諸痛門》云：“心痛則在歧骨陷處，本非心痛，乃心支別絡痛耳”。將心痛與膈痛區分。

3 真心痛與別絡痛的病因病機

真心痛屬于心痛病的范疇，關于真心痛的發病病因在《內經》中已有論述，《內經》認為真心痛的發病見于外感寒、風、濕、燥等淫邪，以外感風寒邪氣發病為主要原因。《素問·舉痛論篇第三十九》：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛”。漢代張仲景認為胸痹心痛病多由陽虛痰濁瘀阻所致，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦”?！秲冉洝匪岢龅娘L寒邪氣致病的理論，在晉代和隋唐時期胸痹心痛病病因中占據重要的地位，晉代皇甫謐《針灸甲乙經》言：“寒氣客于五臟六腑發卒心痛”，延續了寒邪致病的理論。隋代《諸病源候論》在《內經》風寒邪氣致病的基礎上提出飲邪和臟腑內傷可致真心痛病[2]。唐代《外臺秘要》在9種心痛的病因描述上，又提出了痰熱、氣血陰陽虧虛和情志內傷均可導致真心痛發病。宋代陳無擇《三因極一病證方論》提出了真心痛的病因包括外感、飲食、勞逸、情志等因素，《圣濟總錄》提出了厥氣上逆和寒邪可致心痛發病。明清在前人基礎上對其發病原因進行了補充和發展，瘀血可致其發病。明代《醫學正傳·胃脘痛》云：“有真心痛者，大寒觸犯心君，又曰污血沖心，手足青過節者”。真心痛的發病原因總結為外感寒邪、痰濁血瘀等。真心痛的發病病機近代多數醫家認為是本虛標實，本虛為氣、陰、陽的不足，標實為血瘀、痰濁、寒凝、氣滯。《內經》中真心痛的發病病機為寒邪凝滯經脈，不通則痛。漢代《傷寒雜病論》中真心痛病機為“陽微陰弦”，陽虛為本，陰邪侵襲為標，為后世本虛標實的理論創立了基礎。唐宋時期對于真心痛的病機認識多遵照前人所述。明清時期，出現了瘀血上沖所致真心痛發病。清代王清任的瘀血理論豐富了真心痛的發病病機。

心支別絡的發病原因古籍記述較少，隋代巢元方認為其發病為風邪痰飲，“夫心痛，多是風邪痰飲，乘心之經絡，邪氣搏于正氣，交結而痛也”。宋代醫家延續巢元方的風邪痰飲致病學說，《嚴氏濟生方·心痛論治》：“若乍間乍甚成疹而不死者，名曰厥心痛，不過邪氣乘于心支別絡也”。嚴用和認為別絡痛為邪氣乘于經絡引起。明清時期延續了歷代對于心支別絡的發病認識，《證治要訣·諸痛門》：“心瘥，有痰飲所致，俗名飲瘥。有胃口熱，食易消，故瘥”。明代戴思恭認為別絡痛由痰飲和飲食不節所誘發。近現代醫家張蘭鳳教授發現此病與情志關系密切，多在情緒波動時發病[2]。故別絡痛的病因可總結為：風邪痰飲、飲食不節、氣機郁滯等。心支別絡痛的發病病機多為邪氣乘于經絡，別絡受邪拘急所致疼痛。

4 真心痛與別絡痛的論治

真心痛與別絡痛是《諸病源候論》按照病邪侵犯部位的不同進行劃分的。真心痛的辨證在《內經》時期還沒有具體的分型，漢代張仲景《金匱要略》首開真心痛病辨證論治先河，據其條文可劃分為痰阻氣逆證、寒邪凝滯證兩種證型，方用枳實薤白桂枝湯和烏頭赤石脂丸[3]；隋唐時期記載了真心痛的臨床表現，但是沒有記載具體的辨證論治。因古籍中多論述為寒邪客于心脈，故提出了溫通的治療方法。宋代陳無擇提出內因、外因、不內外因的三因學說，開啟了病因辨證。明清時期形成了較為系統的辨證體系，出現了八綱辨證、衛氣營血辨證和三焦辨證[4]。近現代醫學家認為真心痛為本虛標實證，可以分為氣陰兩虛型、心陽欲脫型、氣滯血瘀型、痰濁瘀阻型等[5]。真心痛臨床辨證多見于痰瘀互阻證，方用瓜蔞薤白半夏湯合桂枝茯苓丸[6]。別絡痛由外感邪氣、情志不同和飲食不節所誘發，病機為邪氣入絡，故據其病因可辨證分為邪氣入絡證、氣機郁滯證和食滯內停證。別絡痛臨床多見于氣機郁滯證，方用達郁湯加減。真心痛與別絡痛鑒別詳見表1。

表1 真心痛與別絡痛鑒別表

5 真心痛與別絡痛的調護

如何防治真心痛的發生，自《內經》以來已有記載，《靈樞·五味第五十六》：“心病者，宜食麥、羊肉、杏、薤”。“心色赤，宜食酸，犬肉、麻、李、韭皆酸”。真心痛的發病多與飲食不節、過度勞累等因素相關，故在平素生活中要注意飲食有節制，不宜食過飽。此外，需注意運動養生，適宜進行運動，以不過度疲勞為適度。別絡痛多與外邪和情志因素相關，故應保存人體正氣，防止外邪侵入；調攝情志，保持精神愉快，人體氣機得暢，則心支別絡不易受邪。

6 結 語

綜上所述，真心痛和別絡痛的定義、學術源流、病因病機、辨證論治以及調護不同，真心痛以痰瘀互阻的病因病機為主，治療主張化痰散瘀、扶助正氣，方用瓜蔞薤白半夏湯合桂枝茯苓丸、瓜蔞薤白半夏湯合延胡索散或丹參飲；別絡痛以氣機郁滯的病因病機為主，治療以疏肝解郁、驅邪通絡為主，方用達郁湯加減。在臨床過程中為冠心病心絞痛、急性心肌梗死、X綜合征以及心血管神經癥等心臟疾病不同診療方案提供了一定的參考依據。