標(biāo)準(zhǔn)化病例庫的建立及其在“口腔臨床綜合實(shí)訓(xùn)PBL”教學(xué)中的應(yīng)用

翟潔梅，陳紫茜，彭 藝，張明珠*

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教研室，云南 昆明 650106；2.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院科教科，云南 昆明 650106；3.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周病科，云南 昆明 650106）

口腔醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性、經(jīng)驗(yàn)性強(qiáng)的應(yīng)用型學(xué)科。要解除患者病痛，不僅要求口腔醫(yī)學(xué)生具有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)、豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，更重要的是整個(gè)醫(yī)療過程中學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)和提高。傳統(tǒng)的口腔醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)是先進(jìn)行口腔解剖生理學(xué)、口腔組織病理學(xué)等口腔基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的教學(xué)，后進(jìn)行牙體牙髓病學(xué)、牙周病學(xué)、口腔頜面外科學(xué)、口腔修復(fù)學(xué)等口腔臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的教學(xué)，往往基于教科書教授口腔相關(guān)疾病的最典型的癥狀與體征，各專業(yè)間缺乏交叉融合。但實(shí)際臨床工作中遇到的病例既有典型的，也有不典型的，還有跨學(xué)科的復(fù)雜病例，學(xué)生由于缺乏從生物、心理、社會(huì)因素出發(fā)去對(duì)待患者和處理疾病的綜合分析判斷能力的訓(xùn)練，往往臨床思維局限，缺乏對(duì)整體情況的把握。因此，探索有利于臨床思維能力培養(yǎng)的教學(xué)模式和知識(shí)載體，以培養(yǎng)高素質(zhì)的全面、綜合、整體看待人類健康和疾病的卓越醫(yī)師，是口腔醫(yī)學(xué)教育者普遍關(guān)注的課題。

隨著以學(xué)生為中心的教育理念被廣泛接受，許多新型教學(xué)模式和方法，如合作學(xué)習(xí)法、問題教學(xué)法、案例教學(xué)法等已應(yīng)用于課堂教學(xué)中。20世紀(jì)60年代由Dr.Howard Barrows提出的PBL教學(xué)法，是一種以學(xué)生為主體、以問題為導(dǎo)向，導(dǎo)師指導(dǎo)和學(xué)生自學(xué)相結(jié)合的小組教學(xué)法。2015年以來，我院為大四本科生開設(shè)“口腔臨床綜合技能實(shí)訓(xùn)PBL”必修課程，打破學(xué)科壁壘，將口腔基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與口腔臨床醫(yī)學(xué)交叉融合，實(shí)行以疾病為中心的PBL整合式教學(xué)改革，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的不足，取得了較好成效，但教學(xué)中存在教學(xué)病例不足、病種不均衡，以及教學(xué)病例無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、課堂應(yīng)用隨意性大等問題，最終難以收到理想的PBL教學(xué)效果。

標(biāo)準(zhǔn)化病例庫作為臨床規(guī)范病例資料的集合體，可應(yīng)用于臨床教學(xué)工作，是解決上述問題的有效辦法，因此，在我院科教管理部門的組織下，通過多學(xué)科合作，逐步建立標(biāo)準(zhǔn)化病例庫，并在2020年秋季學(xué)期將標(biāo)準(zhǔn)化病例庫應(yīng)用于“口腔臨床綜合實(shí)訓(xùn)PBL”教學(xué)，取得了一定的教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 研究?jī)?nèi)容與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇昆明醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院2017級(jí)87名大四本科生為研究對(duì)象，此前均已完成口腔基礎(chǔ)課及口腔臨床各專業(yè)課的學(xué)習(xí)，即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)化病例庫的建立

1.2.1 確定病例選擇原則

結(jié)合我院五年制本科生各專業(yè)教學(xué)大綱目的要求，針對(duì)臨床實(shí)踐所需掌握的病種，選擇診斷明確的臨床病例并進(jìn)行分級(jí)：一級(jí)為具有經(jīng)典診療路徑的常見病、多發(fā)病病例，二級(jí)為復(fù)雜、疑難及罕見病例。

1.2.2 制定病例編寫規(guī)范

由我院科教科組織制定病例編寫規(guī)范，內(nèi)容包括一般資料及病史資料：含患者的一般資料（姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、出生地等，為有利于教學(xué)使用、保護(hù)病人隱私和避免學(xué)術(shù)以外的誤解可對(duì)信息做必要的修改）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、藥物過敏史等文字資料。相關(guān)臨床資料：含一般體格檢查及輔助檢查，照片采集、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理學(xué)資料、影像學(xué)檢查、診斷與鑒別診斷依據(jù)、治療方案等。非文字材料掃描為電子版存檔，牙 模型材料科室保存。

1.2.3 收集并編寫臨床病例

各專業(yè)根據(jù)病例選擇原則及編寫規(guī)范進(jìn)行病例收集及編寫，至少完成5份完整電子病例，含復(fù)雜疑難病例1份。各專業(yè)進(jìn)行初評(píng)和分級(jí)后，提交至科教科。

1.2.4 建立標(biāo)準(zhǔn)化病例庫

科教科聘請(qǐng)口腔基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、口腔臨床醫(yī)學(xué)資深教醫(yī)師對(duì)各專業(yè)編寫的病例進(jìn)行評(píng)審、修改和定級(jí)。目前已將通過審核的40份病例納入標(biāo)準(zhǔn)化病例庫。

1.3 編制PBL教學(xué)案例

我院PBL教學(xué)團(tuán)隊(duì)根據(jù)教學(xué)大綱，從標(biāo)準(zhǔn)化病例庫中挑選并設(shè)計(jì)8個(gè)PBL教學(xué)案例，每個(gè)教學(xué)案例分兩幕進(jìn)行設(shè)計(jì)和編制，按教師版和學(xué)生版編制成兩個(gè)版本，教師版在學(xué)生版基礎(chǔ)上增加了涉及專業(yè)、教學(xué)內(nèi)容及要素、設(shè)計(jì)意圖、教學(xué)目標(biāo)、可能存在的問題及教學(xué)策略五個(gè)模塊。編制好的教學(xué)案例提交教學(xué)督導(dǎo)專家組審核后應(yīng)用于“口腔臨床綜合實(shí)訓(xùn)PBL”教學(xué)。

1.4 教學(xué)實(shí)施

PBL教學(xué)采取小組教學(xué)模式，每10-11人為1組，每個(gè)教學(xué)案例在1周內(nèi)完成，分3次課實(shí)施，每次4學(xué)時(shí)。按PBL四步法實(shí)施教學(xué)。第一步，第一次課中給出病例第一幕，學(xué)生以小組為單位，首先基于第一幕場(chǎng)景羅列事實(shí)；第二步，根據(jù)事實(shí)進(jìn)行假設(shè)推斷；第三步，根據(jù)假設(shè)提出的問題，調(diào)動(dòng)、挖掘支持假設(shè)所需要知道的知識(shí)儲(chǔ)備進(jìn)行當(dāng)堂討論，解決所提出的問題；第四步，未當(dāng)堂解決的問題則列為本次課的學(xué)習(xí)目標(biāo)，課后通過查閱資料、分工協(xié)作等自主探索學(xué)習(xí)，分析、解決目標(biāo)問題，并制作PPT。隔日的第二次課中針對(duì)第一幕的目標(biāo)問題進(jìn)行PPT匯報(bào)及討論，并給出病例第二幕，重復(fù)PBL四步法實(shí)施教學(xué)。第三次課中針對(duì)第二幕的目標(biāo)問題進(jìn)行PPT匯報(bào)、討論，教師點(diǎn)評(píng)并總結(jié)，結(jié)束本次案例教學(xué)。

1.5 教學(xué)評(píng)價(jià)

針對(duì)授課對(duì)象設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表，以不記名方式調(diào)查學(xué)生對(duì)該門課程整體滿意度，并從對(duì)病例選取及設(shè)計(jì)的評(píng)價(jià)、對(duì)教師的評(píng)價(jià)和對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)三個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)（具體要素詳見表1、2、3，p130），用李克特5點(diǎn)量表對(duì)每個(gè)要素項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)5分，其值的范圍從1（代表非常不同意）到5（代表非常同意），評(píng)分越高提示評(píng)價(jià)越高。

2 結(jié)果

87名學(xué)生參加問卷調(diào)查，收回73份有效問卷，問卷回收率為83.9%。調(diào)查問卷結(jié)果顯示，64.38%的學(xué)生對(duì)本次教學(xué)很感興趣并對(duì)教學(xué)總體效果感到很滿意；79.45%的學(xué)生認(rèn)為有必要開展基于病例的PBL教學(xué)。對(duì)病例、教師、教學(xué)效果三個(gè)維度的評(píng)價(jià)結(jié)果詳見表1、2、3（p130）。

表1 對(duì)教學(xué)病例選取及設(shè)計(jì)的評(píng)價(jià)

表2 對(duì)教師的評(píng)價(jià)

表3 對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

3 討論

我們建立的口腔標(biāo)準(zhǔn)化病例庫圍繞教學(xué)大綱要求，針對(duì)臨床實(shí)踐所需掌握的病種，確定病例選擇原則、制定病例編寫規(guī)范，并通過口腔醫(yī)學(xué)各專業(yè)資源的交叉融合，打破專業(yè)間的壁壘、有效解決了臨床教學(xué)病例不足、病種不均衡、教學(xué)病例無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、課堂應(yīng)用隨意性大等問題。同時(shí)，通過教學(xué)內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化、教學(xué)模式同質(zhì)化，避免了因?yàn)椴煌瑤Ы汤蠋熀筒煌\療患者而產(chǎn)生的臨床學(xué)習(xí)差異，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)的公平和完整性；另外，案例撰寫由來自不同專業(yè)領(lǐng)域的教師通力合作，有利于帶教老師專業(yè)知識(shí)的不斷完善，在教學(xué)過程中能更有針對(duì)性地進(jìn)行引導(dǎo)和示范，真正做到教學(xué)相長(zhǎng)。

將口腔標(biāo)準(zhǔn)化病例庫應(yīng)用于“口腔臨床綜合實(shí)訓(xùn)PBL”教學(xué)，問卷調(diào)查結(jié)果顯示，PBL教學(xué)案例基于真實(shí)病例場(chǎng)景，有助于知識(shí)的整合學(xué)習(xí)，更好地將基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，加強(qiáng)了學(xué)生對(duì)疾病診療的印象，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)和提高了學(xué)生早期臨床思維能力；此外，PBL教學(xué)案例在整合大量臨床資料的同時(shí)，設(shè)計(jì)與其相關(guān)的醫(yī)患溝通、醫(yī)療糾紛處理、會(huì)診轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療等人文、法律、管理相關(guān)問題，促進(jìn)了學(xué)生醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等能力的提高，減少學(xué)生因臨床初期經(jīng)驗(yàn)不足、溝通不暢所可能引發(fā)的醫(yī)患矛盾，使學(xué)生不僅眼中見“病”，更做到心中有“病人”，為患者提供診療服務(wù)時(shí)，成為一位有溫度的醫(yī)者。問卷調(diào)查結(jié)果中，部分同學(xué)建議開展該門課程的雙語教學(xué)，并增設(shè)關(guān)于文獻(xiàn)檢索方法的介紹。另外，結(jié)合PBL教學(xué)內(nèi)容，在標(biāo)準(zhǔn)化病例庫中建立配套練習(xí)卷和試題進(jìn)行復(fù)習(xí)、測(cè)評(píng)，建立健全臨床教學(xué)評(píng)估考核系統(tǒng)，仍有待后續(xù)在PBL教學(xué)實(shí)踐中進(jìn)一步探索和研究。

4 結(jié)論

標(biāo)準(zhǔn)化臨床病例庫提供了豐富的臨床教學(xué)資源，在“口腔臨床綜合實(shí)訓(xùn)PBL”教學(xué)中獲得了學(xué)生的良好評(píng)價(jià)，有效激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了臨床思維、人文素養(yǎng)等綜合能力，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。