患者在線服務應用實證研究
——工具理性與價值理性二元分離到統一

毛穎華

當今世界數字化發展大趨勢之下，國內醫院智能化軟硬件建設已經行駛在“快車道”上，然而“水能載舟，亦能覆舟”——通過數字化手段向患者提供在線便捷醫療服務背后仍存在數字技術優先與醫療價值實現之間失衡的隱憂。本文通過具體實證研究，以工具理性與價值理性的分離與統一為觀察視角，剖析了我國醫療技術創新和體制管理實踐于社會數字化變革中產生的深層次矛盾，尋求在轉型過程中兼顧醫療服務效率和就醫公平之間的有效路徑。

一、引言

黨的十九大提出的“實施健康中國戰略”，醫療衛生是保障健康的工作核心，加快推進醫療衛生體制，機制研究和改革，關系到整體國民健康的公平與質量能否改善，是健康中國建設的必經之路。近年來，隨著互聯網、大數據，5G 通信、云計算等概念的迅速落地，國內各行業領域爆發出蓬勃的信息化建設活力。針對我國醫療數字化基礎相對薄弱的現狀，各綜合性大型醫院對數字化能力建設剛性需求很大。

中國智慧醫療的發展涉及智能化醫院、區域衛生系統與平臺以及廣泛對接家庭健康管理的互聯網問診、慢病管理等范疇。從需求緊迫程度和直接效果看，面向醫療患者的“智慧服務”是國內大型綜合性醫院數字化轉型的基礎能力要求和首要建設目標。具體的在數字應用軟件方面，結合微信、支付寶等社交、在線支付運營巨頭的迅速崛起，以及在智能電子設備上獨立功能軟件開源和開發的自由度與技術普及性大幅提升，大量研究認為現有軟件的操作邏輯已較為成熟；而在硬件方面，伴隨整體經濟的穩步扎實發展，數字轉型利好政策頻頻助推，目前信息化載體建設（如手機，便攜式電腦等）基礎也得到了顯著提升。但仍然有不少來自患者的聲音表達對“醫療在線服務”的不適應，不理解，甚而對就醫的公益、公正、公平性產生疑慮。

事實上通過筆者對歷史文獻的梳理，盡管患者在線服務應用已經在全國大部分綜合性三甲醫院建立并處于“服役期”，但相關的系統性的研究卻較少，并且現有的研究反映出：①僅僅認為“患者在線服務”的應用只是互聯網時代的一種技術必然，沒有太多的應用難點和困難需要研究；②始終站在服務應用設計和管理者的角度去觀測其帶來的“數字信息化效率”提升，而鮮有從醫療實踐的主體對象——患者的醫療訴求和滿意體驗等價值維度進行觀察。本文通過對上海市6所三甲醫院患者在線服務應用實證抽樣調研，確認數字化醫療服務實踐中體現出的工具理性和價值理性二元分離的現狀，反思根因，提出建議。

二、二元分離的現狀

工具理性亦可稱為技術理性，其聚焦的是借由達成目標的最有效手段指引具體行動，這種理性思維在現代經濟社會中正愈發膨脹并滲透于社會生活的各個方面，其醉心于推崇工具、手段與方法的正確性，而忽略了目的本身的合理性與價值本身的定義；價值理性是從行為本身的價值去看而不是行為的后果，有別于工具理性的目的和手段理性，價值理性注重過程，批判和構建理性，但是也不能毫無約束地“呼喊”烏托邦式的絕對性“價值”——如“絕對平均化”“絕對同質化”。

本文經對600 余名門診患者自然抽樣調查問卷綜合分析以及11 名關聯角色深度訪談內容的梳理，確認現有患者在線服務應用在普及性、有效性以及改進機制上存在的主要缺失與公平性疑惑，從一個具體維度探視了當前工具理性彌漫的實踐困境。

1.數字鴻溝阻礙普及

在如火如荼的數字化發展熱潮之下，數字鴻溝現象是無法回避的事實。有針對大于40 歲的中老年患者的調查顯示僅有14.2%表示使用過移動醫療服務App，而60 歲以上且使用智能手機的人群中有38%因“知道但沒有學習過”而放棄使用網上預約掛號。本文研究發現：①學歷、收入、職業特性上處于弱勢地位的患者在接入、使用在線服務應用的意愿、能力上本身存在明顯的劣勢，仍有大約一半的受訪者至少還未習慣性地使用線上方式。②院方未形成比較完備的推進計劃，欠缺考慮推進的方式的合理性與全面性以確保盡可能多的渠道和形式向所有公共受眾發布，如果僅通過“數字化入口”而沒有“傳統”的傳播模式甚至無法實現“觸網”。③院方對宣傳普及最終的有效性確認方面缺少評判，如患者對醫導志愿者的“數字依賴”，如對線上線下就醫路徑的比較分析等，存在明顯不足。

2.功效不足難言“智慧”

在患者使用應用過程中，產生了很多具體問題。有研究表明目前的患者服務應用與業務實操分離度較高，一份調查顯示16%左右的受訪者沒有明確表示使用App能帶來實際的益處。本文研究發現：①28%的患者對應用中各項功能的準確理解持中性至負面評價，認為功能操作的銜接與實現存在困惑，而其操作的煩瑣直接阻礙了傳播和應用的有效性。②現有應用在功能實用性層面還有很大不足，大部分患者表示僅僅將其視為一個預約平臺。③線上功能與線下實現一致性信息傳遞與反饋上，也是患者疑慮較多的部分，功能的有效性沒有達到預期的便捷智能水準。院方“急于求成”之下，“蜻蜓點水”式地拷貝“作業”，即不能在縱向上有“深度”，而疲于在面上“淺嘗輒止”，忽視了應用功能的可利用性與有效性，糟糕的使用體驗帶來的結果適得其反，甚而進一步減弱了使用者的使用意愿，造成一個“有工具”的表象，而缺乏一個“好工具”的實質。

3.信息孤島無助改善

現有患者在線服務應用中對反饋交互機制的設計存在缺陷，對患者訴求以及對應用的意見建議沒有很好的整合利用，事實上形成了“信息孤島”的局面。①大量的患者抱怨應用使用過程中遇到障礙無法通過應用本身的支持功能進行實時解決，也沒有快速有效的渠道將這些積壓的反饋進行收集或分析，更加劇了患者使用過程中的不滿意程度；②缺少線上互動，患者在進行與自身健康相關活動時，更希望得到的是準確無誤的信息和及時的溝通確認（即便這種溝通是通過線上形式）。③不能找到相關信息反映出醫院對應用的功能改進與使用優化是基于患者的輸入（或是部分輸入），即其對系統的更新升級真正解決了患者痛點，對應用本身的發展與效用改善沒有起到實質性幫助，顯示出院方明顯的站位偏差與主觀性。

4.權益受損疑慮公平

如本節第一部分總結，作為醫療救助需求最多和比例最高的一部分人群，同時恰恰又是“弱勢患者”（包括如高年齡，低文化水平，低收入水平等），如果由于醫療服務①提供渠道的被迫“數字升級”；②使用中遭遇的“數字困境”與；③反饋交互無果造成的“數字失效”三方面而形成了對其無法逾越的“數字高墻”，那么這些患者就醫本身的基本訴求可能已經喪失了參與和被討論的權利，進而帶來醫療權益公平性上的困惑——公共服務權益的分配應該建立在公平原則上，患者數字化應用與否和應用深度的高低實際上改變了社會醫療資源分配和患者個體是否享有同等健康生命權益的特征關系，這種不公平性主要體現在：一是具備強數字應用技能的患者與缺乏相應技能患者之間的在獲得權益上的不公平；二是愿意接受患者服務應用對醫療資源進行分配者與不愿意接受者之間在獲得權益上的不公平。

三、二元統一的反思

正如一位學者所說：工具理性本身并不可怕，可怕的是工具理性的霸權。事實上現實中不存在單一的獨立形態的純粹工具理性或價值理性，這個時代需要的是價值理性與工具理性的重新整合，如何在一個高速前進的“物質社會”中達成和保持兩種理性背后邏輯的互補性和同步性，既不能偏廢地認為前者可以代替后者——即用純粹的“主觀意識”完全覆蓋或否定任何意義層面上的“經濟的目標”；或是反過來認為后者可以代替前者——即片面地強調“高效的，先進的手段”而偏離了社會發展和人的發展的本質理想，這是包括本研究在內的各類社會實踐值得剖析和反思、論證的，因而筆者基于此視角進一步對患者在線服務應用于策劃、部署和管理過程中存在“工具理性”過盛現象的根本歸因進行解讀。

1.數字化推廣是手段不是目的

正如對智慧醫療的特征描述，其真正價值在于實現“互聯互通”“醫療協同”“感知預防”和“醫療普及”，可以很明確地說，作為醫療手段的數字化賦能并不應也不能改變醫療服務提供本身的價值所在——即數字化手段的應用其最終愿景仍是為了向患者提供高效、整合的服務和全壽命、全范疇的覆蓋，并“促使醫療資源合理配置”“拓展醫療服務能力”“促進就醫模式人性化”和“降低醫療治療成本”。我們應該清醒地意識到在不可逆地數字化社會的進程中造成這種“價值偏離”的根因正是在于簡單地將數字化應用的推廣應用錯誤地當成了醫療公共服務的目的而非手段——這種錯位認知向我們揭示了在公共服務技術工具應用“升級換代”背后亟待提升的針對弱勢群體數字應用意愿和能力提升的緊迫性和在技術工具部署過程中提前做出考量和及時修正的必要性。

2.數字化應用需要交互和驗證

在患者在線服務應用具體建設上，院方重硬件功能建設，投入大量資源進行數字化改造，但輕管理環境建設；滿足于“有信息化建設”的手段目標達成，而非患者就醫需求被滿足程度為考量；對患者服務應用的功能有效性驗證缺失及對患者交互需求的“不屑”。凡此種種，一方面是源于醫院本身在工具部署過程中一味“求快”，如在應用的反饋互動在功能設計和方法上沒有落實，給患者增加了辨識、確認和使用難度，抬高了接入“門檻”，因推進方沒有站在使用者角度統一策劃，迫使應用方——即患者需要投入更多的物力和精力成本進行“去偽存真”，嚴重困擾使用者；另一方面是醫院在后期管理過程中缺乏對“使用者”的尊重，以“技術本位”為思考邏輯，淺層看工具開發的針對性與及時響應等是對工具本身基本價值實現的評估，但更深層面的是數字工具影響周期內，體現的是對患者就醫訴求和就醫活動實現的正確價值導向。而缺乏及時響應、驗證、交互和解決問題的機制將使得工具本身偏離預期“價值”，造成就醫行為本身的“價值”在工具之下反被吞噬。

3.數字化改進基于權責與績效

患者在線服務應用本體的改進本應是作為工具價值實現的必要，同時更應該是對工具應用背后體現的實際醫療價值實現情況的確認與持續改善的需要，而目前在改進機制上也顯示出工具理性彌漫而價值理性式微的情況，究其原因：一是應用管理主體責任不清晰。沒有準確定義和落實，極易造成“無頭管理”風險和“互相推諉”的風氣。外部第三方因為不能完整了解醫院工作的諸多專業和流程要求，在反復中容易丟失關鍵信息；相應的也導致應用開發過程業務部門參與度不足，造成線上線下功能脫節等現象。由于研發主體定位的模糊，造成應用從前期的設定邏輯和后期運營維護，因而在反應的及時性上也難以保證。二是應用績效缺乏考核規范。沒有明確的績效與指標對責任部門、責任人實施定期監視、回顧、改進與考核，或是以“大鍋飯”的形式，或是不關聯重要的如“醫療滿意”，“醫療效用”等價值指標，勢必導致應用持續改善環節變成可能的“三不管”地帶，進而直接影響了應用后期運維和改進的良性循環。實際上，工具發展與穩定價值之間的偏離或矛盾，必須借助有效的糾偏機制進行及時修正，并借由這些精益求精之改進來保持工具背后的“服務價值”的更高形式的實現。因而工具發展的長期可持續性勢必要求其最終回歸到“價值本位”的思考邏輯上去。

4.數字化目的兼顧公平與效率

院方如何進一步策劃推廣路徑、方式，以及如何正確評估已經達成的效果并實施改進這一系列行動將對患者能否獲得公平就醫的機會產生明顯影響，因而也嚴重影響到醫療救治作為一個基本社會公共服務的公平性保障。針對患者對線上應用公平性的疑慮，我們可以把它歸咎于數字工具發展在處于初級階段所不能避免的局限性，但如果工具本身的使用公平性及其背后的資源配置的公平性不能得到實質意義上的提升和擴大，那么勢必帶來比不使用工具更糟糕的結果，在此種局面之下必須要指出并強調的是：既不能無節制地推高“數字化技術”應用的門檻，亦不能以犧牲社會的普遍進步而追求絕對的烏托邦式的“公平公益”，我們能夠接受不存在完全、絕對公平的事物，但以“患者為中心”的價值取向和“患者滿意”為價值導引或能讓我們在兼顧效率與公平，特別是公有權益的公平性保障中做得更好。

四、建議

1.多元推廣縫數字裂痕

在患者服務應用的推廣過程中，將患者在數字化應用能力上的欠缺與不足與應用更深入更多維的推廣方案有機地對應起來。一方面對工具的可及性與普及性進行推廣形式和內容上的反思與創新，在應用的推廣過程中，進一步加強推廣的手段、形式和力度，建議醫院靠前站位，研究使用諸如患者推廣社群，傳統媒體再利用，社區志愿推廣等新方式，加強和改進現有的志愿服務推廣力量與能力，提高宣傳的針對性，協助弱勢人群更快地提升對應用的功能理解與基本應用能力，一方面以確認和評價推廣的真實有效性與再現性作為價值導向，并嘗試測量推廣的有效性指標進行對比跟蹤，在主要醫療服務職責之外，共同承擔數字化轉型時態下的社會義務，守護醫療普及與公平性的本質屬性。

2.深耕交互保持續發展

在患者服務應用的建設過程中，將患者對就診所需功能與就醫體驗改善的實際價值訴求與應用的整體規劃聯系起來。調研、分析患者最關注核心的就醫需求，評判現有差距，設定可達到的目標和可執行的計劃，借由應用作為有效工具和手段加大硬件、軟件兩方面的資源投入，達成醫療服務模式從“以疾病為中心”向“以患者為中心”的深層轉變，讓目標用戶和健康專業人員參與，提高應用程序的可用性和有效性不僅能向患者提供更為有價值的線上服務，同時也要匹配線上下真實醫療場景中的更智慧的數字化應用，進而真正向患者提供更多更好的全程、實時、高效、個性化、智能化服務。要端正和重視來自于患者的心聲，全面地認真地傾聽和收集患者在使用應用和就醫過程中碰到的困難，將患者的疑惑、不滿和意見建議當作應用優化的推機器與改良劑，打破技術層面的“孤芳自賞”和“自以為是”，客觀理性的衡量系統存在的缺陷和功能有效性的評價，提供渠道和反饋機制，打造線上協助或人工幫助、熱線服務等，依托線上應用載體，拉近患者與醫院，患者與醫生，患者與系統管理人員之間的聯系。

3.價值考核是治理良藥

在患者服務應用的管理改進過程中，首要明確主體責任，給予恰當的權責分配和嚴肅定義的管理規范、促使相關各方擯棄各自為政或“無為而治”的思維，在應用策劃的起點就能夠有系統性的考量、構想與權衡，在更大范圍開展更充分的調查研究，形成各相關方的統一認知，將數字工具真正賦能于應用價值的提升，并始終讓價值導向成為引領各種實現手段的首要原則。其次要建立合理適度的績效考核指標，我們不僅要觀察科技性活動中的效益性、先進性、穩定性、經濟性等科學性標準的評價，更需要觀察社會效益、環境效益、社會作用等的價值性評價，如將應用效能的改善、醫生診療能力和診斷效率的提升以及醫院全流程各維度服務水平的提升作為應用有效性的重要考評指標，在應用策劃、部署及改進的全過程中充分考慮到這些“價值因子”，在具體的政策引導、推進計劃和分配機制等方面進行綜合考評，特別是在科技發展的宏偉戰略與目標的實現過程中，充分地考慮分層、分步的具體方法與制約平衡機制，更為精細化地進行制度優化和管理實踐，在總體效率和個體關懷中求得平衡。

五、結語

不僅針對本文研究的醫療數字化范疇，在社會活動中更廣泛意義上的數字化工具建設和普及的初級階段，確實還有很多的“不完美”之處，也難以用天平去衡量“工具理性”與“價值理性”孰輕孰重，但我們不應將“工具”和“價值”對立起來或者認為這是兩條永不相交的平行線。恰恰相反，隨著工具的發展，我們可以堅信其能夠越來越逼近實現價值的完美，因而在整個工具發展成熟的過程中，我們需要重視收集對“工具”本身及其功能實現的來自各方的、各種類型、各種維度的建議意見，在更精細化的管理和更全面、謹慎地評價、改進中確認工具的持續公平性和普適性，以更開放、包容的心態向受到工具應用影響的各相關方做好充分的、細致的溝通、釋疑、解惑，將這些行動落實到日常的具體工作中，并作為“價值糾偏”的良藥時時提醒自己，達成共生互補的有機關系，更進一步地以此為原則指南指導相關行業的發展，并逐步形成社會普遍共識。