腦卒中患者發生靜脈血栓栓塞癥的影響因素分析

朱雪娟 王海霞 申雪花 王艷玲

腦卒中是一組器質性腦損傷導致的腦血管疾病，以突然發病、迅速出現局限性或彌散性腦功能缺損為共同臨床特征。腦卒中后2 周內靜脈血栓栓塞癥（VTE）的發生率可高達到30%~80%[1]，VTE 是腦卒中患者常見且易被忽視的并發癥之一，患者具有住院時間延長、致殘率高、病死率高的特點[2-3]。在腦卒中患者中營養風險的發生率為37.27%~71.43%，患者存在營養風險會導致各種臨床并發癥[4]。然而，營養風險是否為腦卒中患者發生VTE 的危險因素，目前存在一定的爭議，正確識別和評估VTE 的危險因素是預防VTE 發生的關鍵所在。基于此，本研究探討住院的腦卒中患者發生VTE 的影響因素,為預防VTE 的發生和制訂有針對性的干預措施提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年9 月—2020 年12 月醫院神經內科收治的腦卒中患者464 例為研究對象，將其中發生VTE 的患者116 例作為病例組，未發生VTE 的患者348 例作為對照組。納入條件：年齡≥18 周歲；參照《我國各類主要腦血管病診斷要點演變與更新》[5]，由臨床醫師根據患者臨床癥狀和影像學檢查 (MRI或CT) 確診為腦卒中。參照《內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議》，由臨床醫師根據B 超結果確診為VTE 的患者[6]。排除條件：已發生VTE；住院時間≤7 d；拒絕參與本研究。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2 資料收集

收集的資料內容包括性別 、年齡、民族、婚姻狀況、文化水平、吸煙史、飲酒史、意識障礙及營養風險。

1.3 營養風險評估

采用營養風險篩查評分表（NRS2002）對腦卒中患者的營養情況進行評定。NRS2002 是Kondrup等開發的一種針對住院患者的營養風險篩查工具,旨在建立一種營養篩查方法,篩查出有營養風險的患者，進而可以從營養干預中獲益,改善其臨床結局[7]。該量表分為疾病嚴重程度評分、營養狀態受損評分和年齡評分3 個部分。營養風險篩查結果=疾病嚴重程度評分+營養狀態受損評分+年齡評分，總分11 分，總分≥3 分的患者需考慮存在營養風險。

1.4 統計學分析

采用IBM SPSS 24.0 統計學軟件對數據進行統計分析，單因素分析時，計數資料組間率的比較采用χ2檢驗，多因素采用Logistic 回歸模型。檢驗水準α=0.05，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦卒中患者發生VTE 的單因素分析

單因素分析結果表明，年齡、有吸煙史、有飲酒史、意識狀態、營養風險是腦卒中患者發生VTE的影響因素（P<0.05）。見表1。

表1 腦卒中患者發生VTE 的單因素分析

續表

2.2 腦卒中患者發生VTE 的多因素Logistic 回歸分析

將是否發生靜脈血栓栓塞癥作為因變量，單因素分析結果中有統計學意義的年齡、有吸煙史、有飲酒史、意識狀態、營養風險因素作為自變量，變量賦值見表2。

表2 變量賦值表

多因素Logistic 回歸分析結果發現，有吸煙史、意識障礙和營養評分分級(≥3 分)是VTE 發生的危險因素，而飲酒史是VTE 的保護性因素(P<0.05)。見表3。

表3 腦卒中患者發生VTE 的多因素logistic 回歸分析

3 討論

本研究首次以營養風險評估工具為重點評估腦卒中患者發生VTE 的影響因素，研究發現，有吸煙史、意識障礙和營養評分分級(≥3 分)是腦卒中患者發生VTE 的獨立危險因素，而有飲酒史是VTE的保護性因素(P<0.05)，這為預防腦卒中患者發生VTE 提供了有利的證據，也為腦卒中患者制訂相關預防措施提供了借鑒。

3.1 腦卒中患者營養風險狀況有所改善，但仍不容樂觀

目前，腦卒中是我國第一位死亡的原因，也是成年人殘疾的首要原因[8]。國內外研究結果均顯示，腦卒中患者的營養風險發生率較高，在37.27%~71.43%之間波動[9-12]。本研究結果顯示，腦卒中住院患者的營養風險發生率為30.17%，低于以往研究的結果，這可能與研究的樣本量大小和患者年齡的原因有關。和以往研究結果相對比，我們發現住院腦卒中患者的營養狀況有所改善，但腦卒中患者的營養狀況并不樂觀，我們仍需要關注腦卒中患者的營養風險狀況，有研究表明，通過多學科協作、綜合營養干預和健康教育等方式可以改善腦卒中患者的營養狀況[13-14]。因此，作為醫務人員，我們應該盡早對患者進行營養風險篩查，明確營養風險發生的危險因素，采取相應的干預措施，減少因存在營養風險而導致的相關并發癥，全面提升腦卒中住院患者的生活質量。

3.2 腦卒中患者發生VTE 的危險因素和保護因素

在本研究中，我們發現存在意識障礙的患者發生VTE 的風險遠遠高于清醒的腦卒中患者。這和以往的研究結果一致。黃金山等[15]對腦卒中后癱瘓患者深靜脈血栓形成的危險因素進行探討后發現，意識障礙是深靜脈血栓形成的獨立危險因素。腦卒中存在意識障礙的患者長時間處于臥床狀態，該類患者因血流淤滯可導致凝血因子的堆積,一方面激活凝血系統, 并在自身催化下進一步加重高凝狀態；另一方面導致靜脈擴張, 可引起血管內皮損傷,促進VTE 的發生和發展。因此，這提示醫務人員對存在意識障礙的腦卒中患者, 應加強關注，采取適當的床旁活動及其他預防措施來預防VTE。

我們發現有吸煙史是腦卒中患者發生VTE 的危險因素。以往的研究結果也支持本研究觀點[16]。張鴻儒等[17]對腦卒中患者下肢深靜脈血栓危險因素分析發現，吸煙是腦卒中患者發生下肢深靜脈血栓的危險因素，這可能是因為吸煙可產生煙霧、微粒狀物質，這些物質可通過使載脂蛋白變性影響脂代謝，引起下肢深靜脈粥樣硬化，繼而增加下肢深靜脈血栓形成的風險。仲艾芳等[18]研究表明，吸煙是急性腦卒中患者發生下肢靜脈血栓的獨立危險因素。Cheng 等[19]研究也發現促凝狀態、纖維蛋白溶解減少、炎癥和血液黏度增加可能是吸煙與VTE 風險之間關聯的基礎。腦卒中的發病率和病死率與患者的吸煙量和吸煙時間呈正相關, 隨著吸煙量的增加和吸煙時間的延長, 腦卒中患者的發病率和病死率也隨之升高。此外，長期被動吸煙也是腦卒中患者發生VTE 的獨立危險因素。這提示醫療相關部門要加強對公眾的宣傳，禁止吸煙及避免吸二手煙有利于減少腦卒中患者發生VTE 的風險。

我們發現，有飲酒史是腦卒中患者發生VTE 的保護因素。該研究結果和以往的研究相一致[20]。2021 年發表的一項Meta 分析結果顯示，與不飲酒者相比，飲酒與 VTE 風險降低有關。低至中度飲酒量可以降低VTE 的發生風險[21]。可能與以下因素有關：酒精具有改變肝功能的作用，因此會直接破壞許多促凝劑和抗凝劑的合成。 酒精會影響血小板的數量和功能。研究表明，酒精可以誘導線粒體介導的內在血小板凋亡，導致循環血小板減少，削弱機體的穩態。近年來越來越多的證據表明，VTE 的形成因素不僅限于凝血系統，免疫系統和炎癥反應也與血栓的形成和降解密切相關。酒精的一些生物活性化合物（例如多酚），具有抗炎和抗氧化作用，這可能在預防VTE 方面發揮作用。許多觀察性研究已經發現了酒精和VTE 之間的關聯，而未來還需要進行機制研究來解釋這種關聯。

歐洲腸外與腸內營養學會于2002 年對營養風險的定義是指現存的或潛在的營養和代謝狀況所導致的疾病或手術后出現相關的臨床結局的機會。本研究發現，營養風險評分≥3 分是腦卒中患者發生VTE 的獨立危險因素。國外一項針對老年人群體營養風險篩查的研究發現，相對于未發生營養風險的老年人，發生營養風險的老年人深靜脈血栓形成的發生率高[22]。Iguchi 等[23]在胰腺手術患者中發現，營養狀況差是患者發生深靜脈血栓形成的危險因素。眾所周知,高凝狀態、靜脈內膜完整性的破壞、靜脈血流瘀滯是靜脈血栓形成的三大要素。而因營養風險引起的血管內皮損傷可通過血小板聚集或內皮細胞釋放細胞因子而形成靜脈血栓。此外，腦卒中患者往往存在咀嚼和意識障礙，不能正常經口進食，需要腸內或腸外營養。然而，我們的研究數據顯示腦卒中患者仍然存在營養風險，這提示醫務人員在給予腸內營養的基礎上，還需要做好患者的營養評估，警惕患者存在營養風險，從而預防VTE 的發生。

綜上所述，營養風險評分≥3 分、意識障礙、有吸煙史是腦卒中患者發生VTE 的影響因素，有飲酒史是預防腦卒中患者發生VTE 的保護性因素。醫務人員應對腦卒中患者加強健康宣教，以預防VTE發生。