運動鍛煉對強直性脊柱炎患者疾病活動度的影響

王姝亞 梁會 戴藝 孫常艷 金麗芬 李芹

強直性脊柱炎（AS）是一種累及脊柱及骶髂關節的慢性炎性疾病，且多發于男性[1]，一旦確診，將終身帶病。該病病因目前尚不明了，患者臨床表現不盡相同，但以不明原因的腰背痛、脊柱僵硬等為主要臨床表現，多數患者還會出現關節外表現，如關節炎、眼炎、髖關節與骶髂關節受累、肌腱端病等[2]?，F在AS 的診斷標準國內同行采納1984 年制訂的紐約修訂標準[3]。近幾年，隨著對AS 研究的不斷深入，尤其是生物制劑（如益賽普、依那西普、英夫利西單抗、阿達木單抗等）的使用，使AS患者的預后大為改觀。藥物治療在AS 患者的治療中占主導地位，但是非藥物治療也非常重要，尤其是運動鍛煉對控制AS 患者疾病活動度、維持脊柱形狀、提高患者生活質量有積極作用。新的國際強直性脊柱炎評估工作組（ASAS）指南指出，運動鍛煉對AS 患者治療具有重要的意義[4]。本研究將運動鍛煉應用在強直性脊柱炎患者的護理中，觀察對患者疾病活動度的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年1 月—2021 年4 月醫院風濕免疫科治療的強直性脊柱炎患者84 例為研究對象。納入條件：均符合1984 年美國風濕病協會（ARA）修訂的診斷標準[3]；無精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、自閉癥等各種精神行為疾?。荒挲g18~60 歲；具有獨立書寫的能力，能配合運動鍛煉。排除條件：6 個月內參加過類似的相關試驗或康復鍛煉的研究；患有腫瘤、嚴重心肺疾病等。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組43 例和對照組41 例。觀察組中男26 例，女17 例；文化程度：初中及以下14 例，高中及以上22 例，本科及以上7 例；居住地：城市30 例，農村13 例；婚姻狀況：已婚25例，其他18 例；是否使用生物制劑：使用23 例，未使用20 例；HLA-B27 陽性35 例，陰性8 例。對照組中男25 例，女16 例；文化程度：初中及以下10 例，高中及以上21 例，本科及以上10 例；居住地：城市25 例，農村16 例；婚姻狀況：已婚26例，其他15 例；是否使用生物制劑：使用26 例，未使用15 例；HLA-B27 陽性29 例，陰性12 例。兩組患者一般臨床資料的比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 普及本疾病領域相關知識，包括講解AS 患者的一般疾病知識，如疾病簡單的相關發病機理及誘因、且不同患者（年齡、性別、民族等）出現的不同臨床表現、目前國內外常用的藥物（比較受歡迎的生物制劑與傳統的抗風濕藥等）與非藥物治療方法（中醫針灸等），同時告知患者進行運動鍛煉非常有益，像游泳、輕功、太極、快步走、瑜伽、體操等都可以嘗試，但像強度大的競技（如籃球）要視個人情況而定，不可強求，否則會加重病情。待患者病情穩定后（BASDAI 得分<4 分）可以進行，對患者進行常規的健康教育。從患者住院收集一般資料開始1 個月后，我們團隊運用電話、微信等電子設備，通過患者門診復診間歇與其預約時間，收集患者進行干預后的資料，評估患者的疾病活動情況，完成跟蹤隨訪，繼續收集患者后續的相關資料。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予患者運動鍛煉干預，具體方法如下。

（1）坐、立姿勢鍛煉法：患者取站立位，類似學生軍訓的站立標準，雙腳稍并攏，盡最大努力抬頭挺胸，兩眼平視正前方，但需量力而行，同時患者兩手自然垂放于身體兩側，必要時可以讓頭分別前屈、后仰，左、右稍微側屈，再向左向右分別旋轉，可以達到活動頸部的目的；若患者取坐位，坐木板椅前1/3，雙手分別放在同側膝蓋上，頭部活動同立位。

（2）脊柱矯形操：目的是活動脊柱，患者站直，雙手放于身側，上半身向左右旋轉，或者雙手下垂夠腳尖，或者舉起雙手身體后仰。

（3）擴胸運動：與體操運動類似，患者雙手握拳，然后抬起手臂與肩部同高，再將雙手連同手臂盡可能用力分別向身體后方擴張，此為擴胸運動。

（4）腰及背部肌力鍛煉：患者俯臥于床上，床稍硬；或讓患者俯臥于地板上，腹下需墊一稍厚的坐墊或枕頭，告訴患者努力使自己的頭部、身體和四肢同時抬起，只是腹部不抬起?；颊呙總€動作堅持5 s，然后慢慢放下。每次每個動作重復做3~5次，每天運動2 次，每次運動的時間盡量控制在20 min 左右。注意叮囑患者所有鍛煉動作均在其可承受范圍內，切不可強行拉伸。

1.3 觀察指標

（1）疾病活動度：①強直性脊柱炎病情活動指數（BASDAI）[5]。BASDAI 量表共6 個條目，每個條目按0~10 分法評分，“0”代表無影響，“10”代表影響極大。分值越高，表明疾病活動程度越大，對患者造成的影響越大，該活動指數分值越低越好。②強直性脊柱炎功能指數（BASFI）[5]。BASFI 量表共10 個條目，該量表的最后得分為此10 個條目的平均值，分數越高表明AS 患者的障礙越明顯，對患者活動影響越大。③強直性脊柱炎測量學指數（BASMI）[6]。包括5個測量指標，分別是脊柱側彎（直立身體分別向身體兩側彎曲）、耳壁距（耳垂到墻壁的距離）、修訂的Schober、踝間距（雙踝之間的距離）和頸部旋轉度（頭分別轉向兩側）。評定方法：該指標的評定方法有3 種，本研究采用的是11分法[6]。分數越高表明對患者活動影響越大。

（2）胸廓擴張度：患者取站立位，背部靠墻，雙手自然下垂，囑患者盡最大力氣分別吸氣、呼氣，同時用皮尺以第4肋間隙（雙乳頭）連線為測量部位，記錄兩次的數值并算出差值，以厘米為單位。為減少誤差，均測量兩次，取其平均值[5]。

1.4 統計學方法

采用SPSS16.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料采用“均數±標準差”描述，組間均數比較采用t檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理干預前后疾病活動度評分的比較

兩組患者護理干預前BASDAI、BASFI、BASMI評分的比較，差異無統計學意義（P>0.05）;護理干預2 個月后，兩組BASDAI、BASFI、BASMI 評分均降低，其中觀察組BASDAI、BASFI 評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；而兩組BASMI 評分差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者護理干預前后疾病活動度評分的比較（分）

2.2 兩組患者護理干預前后胸廓擴張度水平的比較

兩組患者干預前胸廓擴張度水平的比較，差異無統計學意義（P>0.05）；護理干預2 個月后，觀察組胸廓擴張度水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者護理干預前后胸廓擴張度水平的比較(cm)

3 討論

在臨床工作中，醫護人員常通過詢問患者的病史、主訴等主觀資料，查看化驗單和各種影像學報告等客觀資料評估患者疾病的基本情況。對AS 患者采集詳細的疾病信息成為判斷AS 疾病活動度的關鍵[7]。有研究表明，評價AS 患者病情的重要工具包括BASDAI 和BASFI[8]等，本研究我們采用BASDAI、BASFI、BASMI 與胸廓擴張度一起來測定AS 患者的疾病活動情況，觀察運動鍛煉干預是否能降低其活動度。

本研究結果表明，運動鍛煉干預后，觀察組患者BASDAI、BASFI、BASMI 得分均低于對照組。表明運動鍛煉是促進AS 患者康復的重要方式。有研究表明，鍛煉可以降低AS 患者的BASDAI、BASFI、BASMI 得分[9-10]。我們發現在有氧運動鍛煉組中，除BASMI 之外的所有參數都取得了改善，因此，若在個人運動處方中加入有氧運動，可以降低AS 患者的疾病活動度[11]。我們發現，通過長達2 個月的家庭鍛煉與有氧運動相結合的方式對患者進行干預，觀察組患者的BASFI 得分下降較對照組明顯[12]。成菊蘭等[13]通過對觀察組進行漸進性關節功能鍛煉，結果發現，觀察組AS 患者能保持良好的脊柱關節活動度，維護AS 患者關節功能情況，阻止了關節畸形的發生，且BASDAI，BASFI 均低于干預前。

近期有Meta 分析顯示，運動鍛煉可改善疼痛、功能和疾病活動度[14]，但后期需要大樣本的隨機對照試驗。在國外，水中運動如游泳、SPA、泡溫泉等在疾病早期被推薦給AS 患者，研究表明[15]，水中鍛煉或水上運動能降低AS 患者的BASDAI、BASFI、BASMI 得分，最終降低AS 患者的疾病活動度，與本研究結果一致。但在國內由于各種條件的限制并未開展，這可能與國內AS 患者所處的環境、經濟情況和家庭因素有關。但水中運動患者需要保暖，否則會加重患者的病情。有研究發現，水療法可以減少AS 患者的疾病活動度和疼痛程度[16]。

AS 患者的胸廓擴張度能反映脊柱的功能狀態和肺部情況。本研究發現，運動干預能有效提高AS患者的胸廓擴張度水平。很多AS 患者都合并肺部纖維化，各種類似鍛煉均能提高AS 患者的胸廓擴張度，在一定程度上改善AS 患者的肺功能，這對患者后期的康復、生活等也非常重要[10,13]。家庭鍛煉與工作地點鍛煉相結合，能有效改善AS 患者的胸廓擴張度[17]，對AS 患者后期的康復及生活均有益處。潘勝男等[18]研究表明，AS 患者如果能利用碎片化時間進行功能鍛煉，有助于其癥狀及脊柱功能的改變，最終提高其日常生活功能。與本研究結果一致，說明運動鍛煉的重要性。

AS 是一種炎性、不可治愈的慢性疾病，其治療工作長期且艱巨，運動鍛煉是一種有效的康復方法，對患者非常有益。藥物治療聯合康復鍛煉的方法可以促進AS 患者身體各個關節的功能恢復，減輕肢體的廢用程度，從而降低致殘率，提高AS 患者生活相關質量（如睡眠質量）[19]。也有研究表明，運動鍛煉能維持脊柱形態，改善關節活動度，降低患者對疼痛感受耐受性[20]。運動鍛煉需要長期堅持，有研究發現，利用微信平臺跟蹤督促患者進行運動鍛煉，能提高患者的睡眠質量和治療效果，最終提高患者的生活質量[21]。對于慢性疾病，長期堅持非常重要，因此利用微信、互聯網+等APP 監督患者是一種非常有效的干預手段。有研究表明，家庭鍛煉與監督鍛煉對AS 患者非常有效[22-23]。如果條件允許，強直性脊柱炎患者可根據自己的時間和習慣，進行家庭和工作場所聯合運動，以提高其脊柱活動度和肺功能，減少與工作相關的殘疾，有利于提高AS 患者對生活的期望度[17]。

綜上所述，運動鍛煉能降低AS 患者的疾病活動度，減輕疼痛，提高胸廓擴張度。在本研究的基礎上，我們將繼續開展多中心、大樣本的院外鍛煉，通過微信平臺等遠程追蹤監督患者進行運動鍛煉，有利于控制患者的病情。