鼻腸管營養支持在先天性心臟病體外循環術后患兒中的應用

萬淑 胡淑霞 張磊 晏萍蘭

作者單位: 330200 江西省南昌市，江西省兒童醫院

先天性心臟病是常見的出生缺陷，體外循環術是治療先天性心臟病的常用方法，能夠提高患兒生存率[1-2]。體外循環術后患兒多伴有不同程度營養不良，影響患兒正常生長發育，術后早期實施胃腸營養支持對促進患兒康復具有重要意義[3]。由于手術應激反應，加之嬰幼兒解剖生理及呼吸方式的不同，消化道功能明顯降低，胃部消化減慢，術后易出現腹脹、胃潴留等并發癥，胃內喂養失敗率較高，加重患兒生理、心理痛苦，影響預后[4-5]。鼻腸管喂養是一種安全有效的腸道喂養手段，是經鼻至小腸的喂養管道，通過腸道吸收營養液，提供各種必需的營養素，減少胃潴留和胃食管反流的發生率。基于此，本研究探討鼻腸管營養支持在先天性心臟病體外循環術后患兒中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年7 月—2021 年9 月醫院收治的先天性心臟病患兒92 例，納入條件：符合《兒童常見先天性心臟病介入治療專家共識》[6]診斷標準；均行體外循環手術治療；年齡＜3 周歲；患兒家屬自愿參與本研究。排除條件：合并胃腸道疾患；合并甲狀腺功能異常、免疫功能低下等嚴重疾病；伴食管靜脈曲張、消化道活動性出血等鼻腸管禁忌證；病案資料不全。按組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組46 例。觀察組中男24 例，女22 例；月齡3~34 個月，平均12.89±2.34 個月；體質量3.2~15 kg，平均7.15±1.34 kg；疾病類型：法洛氏四聯癥15 例，房間隔缺損8 例，室間隔缺損10 例，主動脈縮窄4 例，肺動脈狹窄5 例，動脈導管未閉4 例；家屬文化水平：小學6 名，初中12 名，高中15 名，大專及以上13 名。對照組中男26 例，女20 例；月齡3~34 個月，平均12.94±2.31 個月；體質量3.2~15 kg，平均7.19±1.36 kg；疾病類型：法洛氏四聯癥16 例，房間隔缺損7 例，室間隔缺損9 例，主動脈縮窄5 例，肺動脈狹窄5 例，動脈導管未閉4 例；家屬文化水平：小學7 名，初中13名，高中16 名，大專及以上10 名。兩組患兒臨床資料和家屬一般資料的比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 喂養方法

1.2.1 對照組 采取鼻胃管喂養，患兒在術后48 h內出現胃食管反流、腹脹、消化不良、胃潴留等癥狀時，適當減少奶量，繼續行鼻胃管喂養。觀察至患兒出院。

1.2.2 觀察組 采取鼻腸管營養支持，具體方法如下。

（1）置管操作：準備螺旋式鼻腸管，依據患兒年齡和體質量選擇相應型號的鼻腸管，置管前患兒采取半臥位，測量需要插管的長度，在胸骨柄至鼻尖再至耳垂的距離做標記，濕潤導管頭部，將管道沿鼻腔壁緩慢插入，位置確定后，向管內注入20 ml 生理鹽水后將導絲取出，妥善固定鼻腸管。

（2）營養液輸注：采用間歇輸注法，喂養食品為配方奶或母乳，用營養泵以37~42 ℃恒溫泵入，喂養速度從10~20 ml/（kg·d）的速度開始，根據患兒臨床癥狀以10~20 ml/（kg· d）速度增加，泵入初始值為5 ml/h，最大值為75 ml/h，每3 h喂養1次，根據配方奶的能量密度，計算目標奶量，設定目標熱量80 kcal/kg，目標熱卡逐漸達到100 kcal/kg。

（3）鼻腸管護理：每次喂養前需回抽胃液，采用鹽水棉球擦拭鼻腸管外端并輕輕移動，避免長期壓迫導致鼻黏膜潰瘍，及時清除鼻腔中結痂和分泌物，保持另一側鼻腔通暢，嚴密觀察患兒喂養期間臨床表現，如果出現反復嘔吐、明顯血便等嚴重喂養不耐受癥狀，立即停止胃腸內營養支持，并匯報醫師處理。持續觀察至患兒出院。

1.3 觀察指標

（1）體質量：比較兩組患兒術后第7 天及術后第14 天的體質量。

（2）比較兩組患兒呼吸機輔助時間、住院時間。

（3）營養狀況：干預前后抽取患兒空腹靜脈血3~5 ml，檢測兩組營養狀況，包括血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）和血清前白蛋白（PA）水平。

（4）并發癥發生率：并發癥包括誤吸、胃潴留、感染、腹脹。

（5）滿意度：向家屬發放本院自制滿意度調查表，從營養支持方式、操作技術、服務態度、操作安全和護理質量5 個方面調查家屬對營養支持方式滿意度，向家屬解釋調查的目的，并指導其填寫，各項滿分100 分，得分越高表示家屬對營養支持方式越滿意。發放調查表92 份，現場收回92 份，問卷回收有效率100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒體質量變化、呼吸機輔助時間、住院時間比較

兩組患兒術后7 d 體質量的比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組術后第14 天體質量均明顯升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患兒呼吸機輔助時間和住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患兒體質量、呼吸機輔助時間、住院時間的比較

2.2 兩組患兒干預前后Hb、ALB、PA 水平的比較

兩組患兒干預前Hb、ALB、PA 水平的比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后兩組患兒Hb、ALB、PA水平均有所升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒干預前后Hb、ALB、PA 水平的比較

2.3 兩組患兒并發癥發生率的比較

干預后，觀察組患兒并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患兒并發癥發生率的比較

2.4 兩組家屬滿意度評分的比較

干預后，觀察組家屬滿意度中營養支持方式、操作技術、服務態度、操作安全和護理質量評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組家屬滿意度評分比較（分）

3 討論

3.1 術后鼻腸管營養能夠改善經體外循環的復雜先天性心臟病患兒營養狀態，促進患兒生長發育

先天性心臟病體外循環術后患兒機體處于高代謝狀態，營養不良發生率高，易導致后期生長發育遲緩，影響預后[7-8]。胃腸內營養為外科營養支持首選途徑，若鼻胃管喂養不耐受會引起胃食管反流、誤吸等并發癥，導致喂養失敗，暫時只能完全借助腸外營養補充。腸外營養中各成分供給不足或過量，均會引起代謝性問題，長時間腸外營養也會導致導管相關的靜脈血栓形成發生，難以滿足機體營養需求[9-10]。本研究中，觀察組患兒術后第14 天體質量高于對照組，呼吸機輔助時間和住院時間均短于對照組，Hb、ALB、PA 水平高于對照組。表明科學合理的鼻腸管營養支持能夠促進先天性心臟病體外循環術后患兒生長發育，縮短住院時間，改善患兒營養狀況。分析原因在于在先天性心臟病體外循環術后患兒中采取鼻腸管營養支持，通過向腸道輸注營養物質，可改善腸黏膜屏障功能，利于腸道黏膜細胞充分吸收營養物質，維持腸道正常結構功能，降低能量的消耗與高代謝水平[11-12]。鼻腸管營養支持具有簡單、安全等優點，更加符合生理需求，可維持消化系統正常生理功能。鼻腸管營養支持也能在一定程度上改善患兒呼吸肌營養狀況，促進自主呼吸，縮短呼吸機輔助時間和住院時間[13-14]。

3.2 術后鼻腸管營養能夠減少經體外循環的復雜先天性心臟病患兒并發癥發生率，提高患兒家屬滿意度

鼻腸管較鼻胃管可提供更多的能量，有助于維持腸黏膜細胞結構和功能完整，保持腸道固有菌群的正常生長，減少細菌移位[15-16]。本研究中，觀察組患兒并發癥發生率低于對照組，家屬滿意度中營養支持方式、操作技術、服務態度、操作安全和護理質量評分均高于對照組。表明術后鼻腸管營養能夠減少經體外循環的復雜先天性心臟病患兒并發癥發生率，提高患兒家屬滿意度。分析原因在于鼻腸管營養支持可為患兒提供全面有效的營養支持，有助于改善營養狀況，加快組織修復，降低誤吸、窒息等并發癥發生風險，有效保障患兒安全[17-18]。鼻腸管營養支持方式能提高患兒喂養耐受性，有利于盡快恢復胃腸功能，促進術后生長發育，從而減少并發癥發生率，提升家屬滿意度[19-20]。

3.3 不足與展望

術后鼻腸管營養支持在經體外循環的復雜先天性心臟病患兒中取得一定應用效果，但受本研究樣本量小、觀察時間短等因素影響，尚存在一定局限性，仍需在今后研究中擴大樣本量、延長觀察時間，進一步探討鼻腸管營養支持對經體外循環先天性心臟病術后患兒遠期預后的影響。

綜上所述，術后鼻腸管營養支持應用在經體外循環的復雜先天性心臟病患兒中安全可行，可促進患兒生長發育，有效縮短呼吸機輔助時間和住院時間，改善患兒營養狀況，減少并發癥發生率，從而提高家屬滿意度。