留置鼻胃管營養干預對口腔癌術后調強放療患者的影響

楊敏儀 潘曉丹 馮群妍

口腔癌為好發于牙齦、頜骨、上頜竇等部位的常見頭頸部惡性腫瘤[1]。相關研究表明，原發腫瘤大小、腫瘤分化/部位、臨床分期等特征為影響患者生活質量的因素。手術切除為治療中晚期口腔癌患者的主要治療方式[2]，但存在術后合并多種嚴重并發癥、切除不徹底等風險，且因腫瘤占位引發的進食困難現象，更增加了人體能量消耗。由此帶來的直接損傷和應激反應以及術后接受的調強化療產生的負面影響，致使大多數患者存在營養不良，導致患者出現傷口愈合不良、營養不良癥狀加重現象增大了放療中斷和延遲率發生風險出現肺功能障礙，降低機體對放療的敏感性等，影響放療效果與術后康復狀況[3-4]。此外，營養不良更增添了患者心理精神壓力和經濟負擔，不利于患者營養狀態和免疫功能的改善恢復。為避免形成惡性循環，本研究探討留置鼻胃管營養干預對口腔癌術后調強放療患者免疫功能、營養狀態及生命質量的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年2 月—2021 年2 月醫院107 例口腔癌術后調強放療患者作為研究對象。納入條件：經臨床病理檢查且確診為《口腔科學》的診斷標準；術后采取調強放療；預計未來的生存期＞6 個月。排除條件：近期接受免疫增強劑治療者；伴有駝背等身體畸形者；原有消化道疾病患者；合并其他惡性腫瘤；臨床資料不全者。按照組間匹配的原則分為對照組49 例和觀察組58 例。對照組中男17 例，女32 例；年齡39~78 歲，平均63.82±12.14 歲；疾病分類：鱗狀細胞癌22 例，原位癌9 例，頰癌5例，唾液腺癌13 例；國際抗癌聯盟TNM 臨床分期：Ⅰ期4 例，Ⅱ期11 例，Ⅲ期19 例，Ⅳ期15 例；分化程度：高分化27 例，中分化14 例，低分化8 例。觀察組中男23 例，女35 例；年齡36~80 歲，平均67.01±10.93 歲；疾病分類：鱗狀細胞癌29 例，原位癌12 例，頰癌9 例，唾液腺癌8 例；UICC TNM臨床分期：Ⅰ期10 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期15 例，Ⅳ期21 例；分化程度：高分化33 例，中分化16 例，低分化9 例。兩組患者性別、年齡、疾病分類等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。患者對本研究知情并簽署同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 術前為患者及家屬發放口腔癌發病機制、手術治療方案等相關的疾病健康教育手冊，做好各種管道護理，遵醫囑在日常膳食的基礎上添加腸內營養制劑，給予心理疏導以降低其焦躁、抑郁等負面心理。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施留置鼻胃管營養干預，具體操作流程如下。

（1）成立護理干預小組：由統一參與留置鼻胃管營養干預專題培訓講座的專科主任醫師、主管護師、護士長及營養支持藥師各1 名，以及高資質的3 名專科護士共同成立護理小組。在共同查閱國內外相關文獻研究后，由主管護師負責培訓結束后對小組成員進行護理知識技能的模擬情景與操作考核，并協同營養支持藥師制定護理計劃大綱，調控護理人員工作分配；護士長則主動協助上級完成各項工作進展，嚴格把控干預期間的情況反饋；醫藥師負責根據不同患者個體情況制訂個體化營養支持方案；專科護士整理患者人口學及臨床學資料。護理期間可定期展開會議討論，組內成員分別根據自身專業水平提出想法與建議，以確保護理的動態及有效性。

（2）測量留置鼻胃管適宜長度：逐一核對患者身份信息后將其置于平臥位，綜合個體體質量和鼻尖至肚臍水平距離得出數值，并根據性別使用不同圖表將鼻至臍的距離數值和體質量的點以直線相連，連線與中間胃管長度的直線交叉，交叉點即為置管長度的GWNUF 測量法[5]，算出鼻胃管的置管長度并置管。由置管專科護士與臨床醫師共同聽診以初步確認胃管是否在位，若胃管尖端與側孔未完全進入胃內，即調整鼻胃管位置直至全部進入胃內，期間注意做好胃管時間及長度標識。

（3）營養方案構建：在查閱相關文獻與理論探究結果的基礎上，擬定包含評估營養風險、營養支持路徑、多途徑預防、可行性定期評估、供給能量目標等層面架構的營養干預方案。且參照營養支持療法相關藥學監護模式中指出的機體對營養需求，據患者疾病轉歸情況評估器官功能等匯總意見采取合理性修改，最終制訂可實施性的營養供給方案，見表1。

表1 留置鼻胃管營養干預計劃

（4）經口進食評估：選取洼田飲水試驗、標準吞咽功能評價量表（SSA）和安德森吞咽困難量表（MDADI）和功能性口服攝入量表（FOIS）等工具[6-9]，篩查患者因意識狀態、頭頸部及軀干運動、呼吸運動、氣管切開、吞咽功能、口腔/心理狀態，以及社會支持等個體不同影響經口進食因素。結合半結構的質性訪談結果，據個體患者的生理（經口進食的不適應性）、安全（經口進食安全感缺乏）、愛與歸屬（渴望來自家庭的情感支持與理解）、尊重（渴望自尊和被尊重）、自我實現（渴望信息支持）等方面的不同需求。在查閱相關文獻的基礎上循證德爾菲專家函詢后，制定包含21 個條目池的早期經口進食能力評估量表，幫助患者早日實現經口進食以改善營養狀態不良現象，為口腔癌術后調強放療患者預后結局提供參考依據，見表2。

表2 早期經口進食能力評估量表

續表

1.3 觀察指標

（1）免疫功能 ：采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測兩組患者干預前后的糖類抗原19-9（CA19-9）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）及血清中癌胚抗原（CEA）的表達水平，各指標恢復越好表示護理效果越好。

（2）營養狀態：分別與干預前后抽取患者空腹靜脈血，分離血清，并采用全自動生化分析儀，以免疫透射比濁法測定其血紅蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白及白蛋白，各指標恢復越好表示護理效果越好。

（3）生活質量：選取生活質量測定量表[10]（QLQ-C30），該量表共有39 項條目，本研究選取其中情緒功能、軀體功能、角色功能及認知功能4 個維度對兩組患者干預前后的生活質量進行評分比較，各項維度均以100 為滿分制，分值越高說明患者生活質量越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗；等級資料的比較用Wilcoxon 秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者免疫功能指標比較

干預前，兩組患者各項免疫功能指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組患者的各項免疫功能指標均降低，并且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者免疫功能比較

2.2 兩組患者營養狀態指標比較

干預前，兩組患者各項營養狀態指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組患者血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白水平明顯升高，轉鐵蛋白水平降低；其中血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白水平觀察組高于對照組，而轉鐵蛋白水平觀察組低于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者營養狀態指標比較

2.3 兩組患者生活質量指標比較

干預前，兩組患者各項生活質量指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組患者的各項生活質量指標均明顯升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者QLQ-C30 比較（分）

3 討論

口腔癌是發生口腔上皮黏膜病變在口腔頜面部常見的惡性腫瘤之一[11]，在以手術治療為主的同時，通常采取聯合放射/化學治療為輔的綜合序列治療模式，其中調強適形放射治療技術相較于常規放療技術，以劑量、精度、療效高且損傷低的明顯優勢已廣泛應用于臨床。相關調查數據顯示[12]，因口腔與吞咽過程關系密切，口腔癌患者更易引發肺炎、誤吸及營養不良等不良現象，致獲得性吞咽障礙患者需通過留置鼻飼管進行腸內營養支持。然而即使早期對患者實行腸內營養，仍有44%~88%患者在放化療期間出現營養不良癥狀，其中大多數甚至伴有重度營養不良而影響放療計劃的如期實施。有研究表明[13]，營養不良是口腔癌患者術后并發癥的獨立危險因素之一，且實施放療前就已存在營養不良的患者產生肌無力、感染、治療反應差等諸多并發癥的風險，導致療效降低而影響預后生命質量。

留置鼻胃管是為伴有吞咽障礙的患者獲取所需藥物、熱量及營養的有效重要途徑[14]，目前臨床大多采用通過胃內注氣聽氣過水聲來判斷管端處是否于胃內的手法，容易因鼻胃管置入長度過長而出現胃管反折或纏繞，引發胃管異位、氣胸、反流和食管穿孔等不必要的風險與不適，同時增添臨床護理人員的工作量，故合理的鼻胃管置管長度與位置對患者治療及并發癥的預防至關重要[15]。目前臨床開展的藥學監護大多側重于營養支持治療方面，卻很少有研究制定完整的臨床營養藥學監護流程，加上藥師的專科化及能力素質參差不齊無法滿足臨床及患者的個體需求。因此，合格的營養支持藥師不僅需具備藥物治療學臨床相關知識，而且需要作出優化患者藥物治療等相關結果的決策[16]，故本研究在成立專業護理干預小組后，擬訂包含評估營養風險、營養支持路徑、多途徑預防、可行性定期評估、供給能量目標等層面架構的營養干預方案。良好的意識狀態是人體完成各種吞咽能力、咳嗽反應等條件反射活動的必要條件，因此，本研究還制訂了包含經口進食前狀態、口腔狀態、經口進食時和社會狀態該4 項維度，21 個條目池的早期經口進食能力評估量表，以多方位的精準評估，盡早發現并處理存在的問題，幫助患者提高早期經口進食的能力[17]。經研究結果證實，干預后，觀察組患者的各項免疫功能指標明顯優于對照組；于對照組比較觀察組患者的營養狀態明顯改善；觀察組患者的生活質量有效提高。

不同患者的身高、體質量與胃的形態等均有關系，通過測量留置鼻胃管適宜長度，以緩解患者臨床諸多不適癥狀，同時確保無論取何種體位均可有效吸出胃液，避免留置胃管過淺或過深而無法吸出胃液，防止出現胃管打折現象[18]。營養不良是因人體出現碳水化合物、脂肪、蛋白質等熱量的長期攝入不足，引發進行性消瘦、水腫、低蛋白血癥等慢性營養缺乏，且伴有內源脂肪下降，而留置鼻胃管患者咽喉部在長期的壓迫下引發該部位的水腫和刺激性疼痛，致使患者經口進食疼痛[19]。口腔結構的改變導致其出現吞咽功能和張口受限，而以往臨床遵循的過渡式飲食原則造成的能量攝入不足，不利于患者術后與放療期間機體恢復，本研究通過營養風險篩查與營養狀況分級，據個體情況采取不同的營養支持路徑和多途徑預防，并實施可行性定期評估便于醫師評價處理，進而制定有效的個體供給營養能量目標[20]。

綜上所述，對口腔癌術后調強放療患者實施留置鼻胃管營養干預，可有效改善其營養狀態，促進免疫功能的提升以促進預后生活質量。